免疫抑制患者肺部感染诊治

2020/12/15
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一、INH的类型及严重程度评估
➢按基础状态分：
• 原发疾病：各种免疫缺陷症、AIDS等 ； • 损伤免疫功能的疾病：如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤、骨髓
瘤等； • 医源性免疫防御机制损害：免疫抑制药物、细胞毒药物、大
剂量激素、放射线治疗、手术、器官移植等。
疫 缺 补体缺乏 陷
先天或获得性缺乏
金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌
脾脾切切除除术术后后
肺炎链球菌、流Hale Waihona Puke Baidu嗜血杆菌、沙门 菌、二氧化碳嗜纤维菌
解剖学结构异常 （物物理理屏屏障障破破坏坏）
静 瓣膜脉功或能尿不道全置、管吻、合切口开瘘、黏膜溃疡、定植病原、院内耐药菌
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【1】 Betts RF, Chapman SW, P免en疫n抑RL制, e患t 者al.肺[M部]感. 5染th诊e治d.PPPhTi课la件delphia: Lip2p incottWilliams &Wilkins, 2003.
• ≤200 ×106/L: PCP、结核(不典型)、隐球菌、 弓形虫感染、淋巴瘤；
• ≤50×106/L: CMV、非结核分枝杆菌。
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二、ICH肺部病变需排除非感染性因素：
• 临床医生遇到ICH患者出现发热、肺部浸润时思 路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方 案，而应该首先排除非感染性因素的存在。
➢ 目前仍是我国肺部感染临床诊治的难点和热点问题。
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人类的免疫系统
➢非特异性免疫
• 物理屏障：皮肤、呼吸道黏膜等天然屏障； • 体液因子：血清中的溶菌酶、补体、干扰素等； • 细胞成分：粒细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫效应细胞。
➢ 特异性免疫
• T细胞介导的细胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts (CD8+) 、Tdth、Tm等； • B细胞介导的抗体反应：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。
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表1 免疫缺陷常见原因及相关感染
特 异 T细胞缺陷 性 免 疫 缺 B细胞缺陷 陷
常见原因
相关感染
AIDS、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤、 结节病 、病毒感染、结结缔缔组织病、 器官移植后、使用激激素素后
胞内菌感染(李斯特菌、军团菌、 分支杆菌) 、疱疹病毒、水痘- 带 状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、 寄生虫
机制几乎完全丧失。
粒细胞减少或缺乏的 持续时间（t）
• 10d＜t≤3周：细菌感染的风险明显增多； • t＞3周：真菌感染的风险显著增加。
IgG水平
• IgG＜2000 mg/L时感染的易感性显著增加,尤 其是荚膜菌感染。
T细胞亚群计数 （ CD4+T）
• ≤500 ×106/L: 细菌性肺炎、结核(典型) 、 Kaposi肉瘤；
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ICH、发热、胸闷、两肺病变时
30%
非感染 性因素
放射性肺损伤、肿瘤 肺部浸润、肺栓塞、
肺水肿等
骨髓瘤、急急性性淋淋巴巴细细胞胞白血病 、手 真菌( PCP、念珠菌、隐球菌) 、
术后、肝硬化、烧烧伤伤、肠道疾病、 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾 菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫) 、
功能缺陷、镰状细胞贫血
弯曲弧菌、贾第鞭毛虫
粒细胞缺乏
白血病、化疗、AIDS、Felty综合征 肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡
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➢按发生机制分：
• 非特异性免疫机制损害：天然屏障破坏、吞噬细胞减少、补 体缺乏及功能缺陷等 ；
• 特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、慢淋、 获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴瘤、AIDS、 器官移植、长期激素治疗者等）；联合免疫缺陷。
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引言
➢随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广泛 使用,免疫抑制患者( ICH)不断增多,感染成为影响这类 患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染最 常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中经常 会遇到的问题。
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免疫抑制严重程度不同对鉴别诊断的意义
免疫缺陷严重程度的不同对临 床判断好发病原菌具有一定的指 导意义。
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几个评估指标
粒细胞水平
• N计数＜ 500×106/L，感染易感性显著增加； • N计数＜ 100×106/L，粒细胞相关性免疫防御
(类风湿关节炎合并脾肿大和白细胞 萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、
减少)、药物毒性
曲霉菌、念珠菌、其他真菌
非 特 粒细胞趋化性受损 异
糖尿病 、酒精中毒、尿毒症 、何杰 金病、创伤(烧伤) 、结缔组织病等
金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌
性 免
粒细胞杀伤作用受损 慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷
金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠 菌、曲霉菌、球拟酵母菌
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免疫抑制机制不同对鉴别诊断的意义
➢非特异性免疫损害如粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切除、 动静脉置管等情况，以细菌性感染为主，抗生素经验性 治疗是临床常用策略。
➢特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、 骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体 （病毒、PCP、结核、寄生虫等）感染，除非病情危重， 一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非首选 经验性治治疗。
➢目前临床对于ICH肺部感染多采取经验性抗感染治疗， 处置颇为混乱，没有规范可循。
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➢ 由于ICH患者并发肺部感染病情重且极易恶化，常在 时间上不容许反复更换经验性抗感染治疗方案。
➢ 多种经验性治疗药物的大量使用又加重了ICH患者的 重要器官功能的损害，加速了患者发生MODS的进程。 多种因素导致了ICH肺部感染的高病死率。