周士枋 心脏病临床康复和ERAS

心血管病临床康复和ERAS
南京医科大学周士枋
“中国心血管病报告2016”概要发布
•心脑血管病患病与死亡情况：
•现患人数2.9亿（高血压2.7亿），心衰450万、冠心病1100万、风湿性心脏病250万、脑卒中1300万、肺心病500万、先心病200万。

•死亡率据首位：2015年农村心脑血管病死亡率298.42/10万，城市264.84/10万。

心脏病死亡率农村144.79/10万，城市136.61/10万；脑血管病死亡率农村153.63/10万,城市128.23/10万。

每5例死亡中就有2例死于心血管病。

•心脑血管病医疗费用：2015年中国医院心脑血管病出院总人次数1887.72万人次，同期出院总人次占比12.87%。

住院总费用急性心肌梗死153.40亿元，年平均增长速度30.13%；颅内出血231.99亿元，平均增长速度18.06%；脑梗死524.26亿元，平均增长速度23.47%。

心血管病危险因素
•高血压：2012年18岁以上人群高血压患病率25.2%。

知晓率46.5%、治疗率41.1%、控制率13.8%
•吸烟：2015年15岁以上成人标化现在吸烟率27.7%，男性52.1%，女性2.7%。

估计二手烟危害7.38亿人。

•血脂异常：总胆固醇升高（≥6.22mmol/L）患病率，男性4.7%、女性5.1%；甘油三酯高（≥2.26mmol/L）男性16.7%、女性
9.8%。

以上2012年数据均较2010年升高显著，其均为城市高于农村。

2011年调查显示，39%的血脂异常患者接受降脂治疗，
LDL-C达标率25.8%。

•糖尿病：2010年慢性病调查数据，根据既往诊断糖尿病和空腹血糖/餐后2h血糖监测结果，中国成人糖尿病患病率9.7%。

若同时参考糖化血红蛋白（HbA1c）水平则患病率11.6%。

•超重/肥胖2012年18岁及以上居民超重率30.1%、肥胖率11.9%；相较2002年上升幅度超重率7.3%、肥胖率4.8%。

•体力活动不足：1991-2011年18~60岁居民体力活动量呈明显下降趋势。

2014年全国经常参加体育锻炼的人33.9%（含儿童青少年）比2007年增加了5.7%。

20~49岁人群的锻炼率仍然偏低。

•不合理饮食：居民总能量摄入呈下降趋势，但一些饮食特点明显不利于血管病的预防，如碳水化合物供能比减少，脂肪供能比过高，水果、蔬菜的摄入量仍然偏低。

•代谢综合征：依据美国ATPIII代谢综合征诊断标准，患病率13.8%，依据中华医学会糖尿病学分会诊断标准，患病率6.6%。

•大气污染：以北京为例，2010年至2012年日平均PM2.5浓度为96.2μg/m3，该浓度每增加10μg/m3，当日的缺血性心脏病（IHD）发病增加0.27%，暴露于高水平PM2.5后的1、2和3天仍然会观察到IHD发病的升高。

有研究显示大气污染长期作用对心血管病的影响更大。

心脏临床康复
•至今，心脏疾病仍是美国第一位、我国第二位死亡原因，而肺部疾病为第五位死因。

•心肺疾病总的来说有两大类，一是患者主要是心肺疾病，而第二类则是其他疾病的患者伴有心肺疾病。

心肺疾病可以是急性发病，但更多为慢性表现，因此常发生少肌症（sarcopenia）、急、慢性失健（acute、chronic deconditioning），规律运动对改善这些情况是有效的。

以至可应用于门诊患者。

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Dr. William Herberden Sr(1710-1801)
•英国医生
•首先描述心绞
痛症状
•首次提出CVD患
者运动有益性“I knew a patient with angina pectoris ，who set himself a task of sawing wood for half an hour every day, and was nearly cured” - 1771
•Dr .Max Joseph Oertel (1835-1897)•德国医生
•首先倡导“运动处方”
•逐增运动可对血压、心率
和健康状况产生良好影响
疾病管理内容
•目标人群的确定
•循证指南
•多学科合作团队模式
•患者自我管理培训
•流程和结果的评价和管理
•常规报告/反馈机制
心脏康复/二级预防获益（IA）•总死亡率 ↓ 20%
•心血管死亡率 ↓ 30%
•反复住院 ↓↓
•反复PCI/CABG ↓↓
•医疗费用 ↓
•医患关系和谐
心肺功能评定事实上心肺功能密切相关，要全面询问病史，重点关注：
•1.呼吸困难（dyspnea）：气短是心肺疾病患者最常见的症状，通过仔细询问病史，可以区别出是心源性还是肺源性。

前者通常多见于缺血性心脏病、明显瓣膜疾病、心衰和心律失常，肺源性则可见于肺血管病、限制性肺疾患和阻塞性肺疾病。

有些患者两者均兼有，这些都需要对心肺功能进行评估。

由于精神因素对呼吸困难有较多影响，因此还要是否存在焦虑和抑郁评估。

最后，对低氧血症进行评估。

下表是引起呼吸困难的常见原因。

•2.胸痛：胸痛及胸部紧迫感（tightness）不仅见于狭心症（冠状动脉综合征），同样见于瓣膜性心脏病及心律失常。

评估其持续时间、疼痛性质、疼痛部位、诱发因素等，如何可能缓解其症状的方法有助于对其心功能受限程度和提出相应治疗措施。

另外肺疾病无论是限制性或阻塞性，均可发生胸痛，在肺血管疾病中常见。

•3.心悸（palpitation）：多见于心动过速及各种原因的严重心律失常。

询问
原因及病史，心电图检查常可鉴别。

•4.晕厥（syncope）：心源性晕厥常突然发生，没有预警或仅有自己即将昏过去的感觉。

可见于主动脉瓣狭窄、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、原发性肺动脉高压、高碳酸血症、低氧血症、室性心律失常、折返性心律失常、高度房室阻滞、病窦综合征等。

•肺源性晕厥发生较慢，可由于高碳酸血症、低氧血症、肺血管疾病等。

•直立性晕厥可见于神经疾病、自主神经病变、迷走刺激、精神因素等。