抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略培训课件
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抗病毒 PPT课件
咪康唑 达克宁
咪唑类 酮康唑
局部：皮肤粘 膜真菌感染
Po深\浅真菌感染
多
胃肠反应、 肝毒性、内 分泌紊乱
药名
氟康唑 三唑类
伊曲康唑
丙烯 胺类
特比 萘芬
氟胞 嘧啶
临床应用 ADIS患者脑膜炎 首选
罕见真菌的首选
不良反应
轻度消化道反 应、头痛肝功 能异常
体、股、手足癣病
深部真菌病+两性霉素 B\唑类
轻度消化道 反应、头痛、 偶有肝损害
念珠菌和隐 球菌病，多与 两性霉素B合用
肝毒性、胃肠 反应、皮疹、 白细胞减少
（2）治疗药物 1）金刚烷胺、金刚乙胺：甲 型流感病毒。 2）利巴韦林（病毒唑）：甲 和乙型流感病毒、腺病毒、 呼吸道合胞病毒、麻疹病 毒、乙型脑炎病毒、流行 性出血热病毒。
2、疱疹病毒（HSV）
（1）常见的病毒及所致的疾病：单
纯疱疹病毒(HSV)、水痘-带状疱疹病 毒(VZV)、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒。 所致的感染有：疱疹性角膜炎、生殖 器疱疹、带状疱疹、疱疹性脑炎、CMV 视网膜炎等。
• 扎西他宾AIDS及相关综合征 • 司他夫定 拮抗齐多夫定 • 去羟肌苷 严重HIV首选
2.非核苷反转录酶抑制药NNRTI 地拉韦定 3.蛋白酶抑制药 PI 利托那韦
其他抗病毒药物
• 以病毒的结构、酶及复制机制为作用靶点
1. 阿昔洛韦（acyclovir，无环鸟苷）
• 核苷类抗DNA病毒药
• 对I、II型HSV疱疹病毒作用强
第四十四章 抗病毒药和抗真菌药
吴宜艳
第一节 抗病毒药
抗HIV药 核苷
其他 非核苷
免疫增强剂
抗HIV药
一、病毒的定义：病毒是一类体积微 小，含一种类型核酸(DNA、RNA)，只 能在活细胞内增殖的非细胞形态的微 生物。 二、病毒的基本结构：主要由核酸和 蛋白质组成。核酸在中心部分，外面 包围的蛋白质称为衣壳，核酸与衣壳 组成核衣壳。
抗病毒治疗失败及耐药的应对策略ppt课件
一过性病毒血症：病毒被完全抑制后，偶尔一次可以检测到HIV RNA，但随后又回到检测下限以下，称为“blip”现象
免疫学失败
无论病毒是否被完全抑制
CD4+T淋巴细胞 计数下降到或低 于治疗前的基线 水平
或降低至峰值的 50%
或持续低于100个 /mm3
5
临床失败
需与IRIS（免疫重建 炎性综合征）鉴别
12
耐药的出现
耐药是指病毒在暴露药物后，在药物压力下，产生基 因突变且累积抵抗药物的能力（需要提高药物的浓度） 耐药突变造成病毒的氨基酸改变，让病毒可以逃避抗 病毒药物的抑制效果 一旦耐药发生，是无法逆转的；且停药后，再度上药 很快诱发 在血液中若是少量的病毒发生突变，是无法检测到的， 直到有一定量的病毒发生突变才能被检测到 目前的基因型检测技术通常可以检测出大于20%的病 毒量已经有变异的情况 初治抗病毒治疗后病死率的升高与药物的耐药出现有关
Chapter
抗病毒治疗失败及耐药的 应对策略
1
(一) (二) (三) (四)
抗病毒治疗失败 持续使用病毒学失败方案的后果
目 录
治疗失败后的二线药物治疗
病毒载量检测的重要性
CD4检测在判断治疗失败及更改 治疗方案中的作用
2
(五)
抗病毒治疗失败
治疗失败
病毒学失败
免疫学失败
临床失败
ห้องสมุดไป่ตู้
3
病毒学失败
病毒学失败：未能达到抑制病毒复制并维持HIV RNA<200 copies/ml
7 7
7
24个月内病毒学抑制不完全与CD4无法快速增长相关
• • 研究目标: 在起始抗病毒治疗的病人，确认CD4细胞计数反应与病毒学抑制 （完全抑制，部分抑制，未抑制）间的关系 1667名南非的患者,开始ART时CD4细胞数106/L ，随访24个月，其中482 位病人随访了24个月
抗病毒治疗依从性教育
DNA中，这样，随着CD4细胞的复制和繁殖，实际上病毒也
就完成了复制和繁殖。而当病毒从CD4细胞中“破壁而出”
时，细胞本身也就凋亡了...。
4
编辑版ppt
CD4细胞与艾滋病的关系
艾滋病毒会附着在CD4细胞上，使得病毒进入CD4细胞并感染 它。当一个人被艾滋病毒感染时，病毒便在感染者体内免疫 系统内制造更多的病毒细胞，把它变成制造艾滋病毒的工厂 。艾滋病毒会不断复制，CD4细胞会被破坏殆尽！免疫系统会 再制造新的免疫细胞替代死亡的免疫细胞，但是
HIV抗体+, 无症状 2-20 年
HIV抗体+
有症状 艾滋病
1年
0.5-2年
感
急
染
性
成
期
功
症
状
出
诊
现
断
症
艾
状
滋
病
6
死 亡
编辑版ppt
抗病毒治疗可改变艾滋病的 自然发展过程
1、抗病毒治疗可以保护免疫功能及CD4细胞免受HIV
病毒的破坏。 2、抗病毒治疗后，可以恢复食欲，体重增加，过正
常的生活，不容易传染其他疾病，又可以延长生命。 3、成功的抗病毒治疗可以使HIV/AIDS患者
两次进餐之间喝一些汤;喝有营养的饮料，如牛奶、 豆浆与酸奶;在晚上睡觉前可以吃些食物。
10
编辑版ppt
嘴中有异味要变化饮食
如感到吃肉的口味不好时，换吃鸡、鸭、 鱼或蛋;设法增加食物的香味，如在蔬菜中加些香 肠、火腿、咸肉或葱等以刺激食欲食欲;有时调味 品能去除异味，可在食品中加入醋、柠檬汁，也 可吃些泡菜、咸菜;多喝茶、水、咖啡、水果 或者糖;不吃有强烈腥味的食物如鱼、虾等。
14
《病毒感染抗感染》PPT课件
免疫逃避机制
病毒变异可使部分病毒逃避免疫系统的识别和攻击，从而降低疫苗 的保护效果。
疾病症状和传播方式的改变
病毒变异可能导致疾病症状的改变，如病情加重或出现新的症状， 同时也可影响疾病的传播方式。
针对病毒变异的抗感染策略
监测和预测
通过监测病毒的变异情况，预测其发展趋势和潜 在威胁，为制定抗感染策略提供依据。
病毒感染防治案例
疫苗接种
通过疫苗接种可以有效预 防病毒感染，如流感疫苗 、肝炎疫苗等。
抗病毒药物
针对某些病毒感染，可以 使用抗病毒药物进行治疗 ，如艾滋病抗病毒药物、 丙肝抗病毒药物等。
公共卫生措施
通过加强个人卫生、环境 卫生和食品卫生等措施， 可以有效预防病毒感染的 传播。
THANK YOU
感谢聆听
病毒对免疫分子的影响
病毒可影响免疫分子的合成和分泌，干扰免疫应答 。
免疫应答在抗感染中的作用
80%
非特异性免疫应答
非特异性免疫应答是机体对各种 病原体的最初防线，包括屏障、 吞噬、炎症等。
100%
特异性免疫应答
特异性免疫应答包括体液免疫和 细胞免疫，针对特定病原体产生 特异性抗体或细胞因子。
80%
免疫应答的调节
机体通过多种机制调节免疫应答 ，以避免过度反应导致的组织损 伤。
04
病毒变异与抗感染策略
病毒变异的机制与特点
病毒变异的定义
病毒变异是指病毒在复制过程中发生的基因序列的随机变化，这些变化可能导致病毒的特 性发生改变。
病毒变异的机制
病毒变异的机制主要包括突变和重组。突变是病毒基因序列中单个或多个碱基的改变，而 重组则是在不同病毒基因组间发生的交换。
疫苗研发
针对变异病毒的特点，研发新型疫苗，提高疫苗 的保护效果和持久性。
病毒变异可使部分病毒逃避免疫系统的识别和攻击，从而降低疫苗 的保护效果。
疾病症状和传播方式的改变
病毒变异可能导致疾病症状的改变，如病情加重或出现新的症状， 同时也可影响疾病的传播方式。
针对病毒变异的抗感染策略
监测和预测
通过监测病毒的变异情况，预测其发展趋势和潜 在威胁，为制定抗感染策略提供依据。
病毒感染防治案例
疫苗接种
通过疫苗接种可以有效预 防病毒感染，如流感疫苗 、肝炎疫苗等。
抗病毒药物
针对某些病毒感染，可以 使用抗病毒药物进行治疗 ，如艾滋病抗病毒药物、 丙肝抗病毒药物等。
公共卫生措施
通过加强个人卫生、环境 卫生和食品卫生等措施， 可以有效预防病毒感染的 传播。
THANK YOU
感谢聆听
病毒对免疫分子的影响
病毒可影响免疫分子的合成和分泌，干扰免疫应答 。
免疫应答在抗感染中的作用
80%
非特异性免疫应答
非特异性免疫应答是机体对各种 病原体的最初防线，包括屏障、 吞噬、炎症等。
100%
特异性免疫应答
特异性免疫应答包括体液免疫和 细胞免疫，针对特定病原体产生 特异性抗体或细胞因子。
80%
免疫应答的调节
机体通过多种机制调节免疫应答 ，以避免过度反应导致的组织损 伤。
04
病毒变异与抗感染策略
病毒变异的机制与特点
病毒变异的定义
病毒变异是指病毒在复制过程中发生的基因序列的随机变化，这些变化可能导致病毒的特 性发生改变。
病毒变异的机制
病毒变异的机制主要包括突变和重组。突变是病毒基因序列中单个或多个碱基的改变，而 重组则是在不同病毒基因组间发生的交换。
疫苗研发
针对变异病毒的特点，研发新型疫苗，提高疫苗 的保护效果和持久性。
艾滋病抗病毒治疗1PPT课件
02 艾滋病抗病毒治疗的重要性
CHAPTER
延缓病情发展
抑制病毒复制
通过抗病毒治疗，可以有效抑制 艾滋病病毒在体内的复制，从而
减缓病情的进展速度。
降低并发症风险
早期接受抗病毒治疗可以降低艾滋 病病毒对免疫系统的破坏，减少感 染、肿瘤等并发症的发生风险。
提高生存率
长期坚持抗病毒治疗能够显著提高 艾滋病患者的生存率，延长预期寿 命。
母婴传播
感染HIV的母亲可将病毒 传给胎儿或新生儿。
艾滋病的危害
免疫系统受损
艾滋病破坏人体免疫系统， 使患者容易感染各种疾病， 且难以治愈。
生命威胁
艾滋病晚期可能出现各种 严重感染和恶性肿瘤，威 胁患者生命。
社会歧视
由于艾滋病传染性强的特 点，患者常常遭受社会歧 视和排斥，影响其正常生 活和工作。
VS
详细描述
脂肪代谢异常可能导致心血管疾病等并发 症，需要密切监测。对于轻度的脂肪代谢 异常，可以通过调整饮食和增加运动来缓 解。对于严重的脂肪代谢异常，可能需要 暂停治疗或调整治疗方案。
肝肾功能损伤
总结词
肝肾功能损伤是艾滋病抗病毒治疗中常见的 副作用之一，表现为肝功能异常、肾功能不 全等症状。
详细描述
蛋白酶抑制剂
总结词
抑制病毒蛋白酶
详细描述
蛋白酶抑制剂通过抑制病毒蛋白酶的活性，阻止病毒成熟和释放。常见的蛋白酶抑制剂包括洛匹那韦、利托那韦 等。
融合酶抑制剂
总结词
阻止病毒与宿主细胞融合
详细描述
融合酶抑制剂通过阻止病毒与宿主细胞膜融合，从而阻止病毒进入细胞内。常见的融合酶抑制剂包括 恩夫韦地、埃替格韦等。
以及针对并发症的相关检查。
患者应遵循医生的建议，按时进 行复查，如有异常症状应及时就
抗病毒治疗优秀课件
抗结核治疗时间 2-4周
2-4周，最长8周 8周内
Hale Waihona Puke 儿童入选标准儿童入选标准
儿童治疗入选标准
儿童入选标准
HIV合并HBV感染治疗时机
HIV合并HCV感染治疗时机
CD4+T淋巴细胞计数 ＞350个/mm3 200-350个/mm3 ＜200个/mm3
治疗
先治疗HCV。如治疗中出现CD4+T淋巴细胞 计数＜200个/mm3，开始抗病毒治疗。
抗病毒治疗药物
HARRT的药物种类
• 核苷类 • 非核苷类 • 蛋白酶抑制剂 • 细胞融合抑制剂
HARRT的药物种类
• 整合酶抑制剂 • 成熟抑制剂 • 锌指抑制剂
Multi-class Combination Products
Brand Name Generic Name
Manufacturer Name* Approval Time to
Date
Approval
Atripla Complera Stribild
efavirenz, emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate
Bristol-Myers Squibb and 12-July-06 Gilead Sciences
2.5 months
如ALT＞2ULN，宜先抗HCV治疗 抗HIV至CD4+T淋巴细胞计数＞200个/mm3 稳定3个月抗HCV
HIV感染孕妇的抗病毒治疗
目前推荐对所有HIV阳性的孕妇进行 抗病 毒治疗，无论病毒载量高低和CD4水平如何
治疗前准备
适宜性评估包括： • 是否存在需要先处理的临床疾病或状况 • 患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是
艾滋病抗病毒治疗PPT演示课件
淋病、衣原体、梅毒筛查
弓形虫感染筛查
结核分枝杆菌筛查 水痘-带状疱疹病毒筛查 病毒性肝炎筛查
弓形虫IgG抗体
TST或IGRA 水痘IgG抗体 HBsAg, HBsAb, anti-HBc, HCV antibody, HAV 或 IgG 抗体
. 6
其他特定情况下的检测
其他特定情况下的检测
潜伏结核分枝杆菌感染者；肺部疾病者，以对比 评估治疗前后疾病变化
Integrase Inhibitors
单药： Dolutegravir (DTG)、 Elvitegravir(EVG)、 拉替拉韦(RAL) 合剂： Stribild (EVG+cobi/TDF/FTC)
注：黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物 .
我国主要推荐使用的NNRTIs
药品名称 （缩写）
依非韦伦 (EFV)
剂型
剂量推荐
血清/细胞内半衰 期
50 ,200 mg 胶囊 600 mg 片剂
600 mg 每日1次，睡前服用 空腹服用以减少副反应
40-55小时
200 mg 每日1次，14天（导入期）；
齐多夫定(AZT)、
阿巴卡韦(ABC) 、 拉米夫定 (3TC) 、
司他夫定 (d4T) 、
恩曲他滨 (FTC)
Complera(TDF + RPV + FTC) 、 Stribild (TDF +EVG + cobi + FTC) 、 Truvada(TDF + FTC)
注：黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物 司他夫定（d4T）已在世界卫生组织指南中明确指出不再使用，我国指南推荐逐步替换该药物的应用。 去羟肌苷（DDI）在我国指南中也将逐渐淘汰其使用。 . 19
抗病毒治疗副作用及处理PPT课件
3、临床症状
• • • • • • • 找不出原因的倦怠感，通常十分严重。 不舒服(呕吐)和恶心。 腹部、胃、肝疼痛。 找不出原因的体重减轻。 呼吸困难。 血液循环不良：手脚冰凉、皮肤变青。 突然出现周围神经病变。
4、诊断和治疗
（1）测量乳酸值和血液的酸碱值。 如果乳酸值小 于 5mmol 并 且 有 症 状 ， 或 是 乳 酸 值 大 于 10mmol都应该停药。 （ 2 ）使用静脉注射抗氧化剂：可以使用：复合维 生素B1(含B1、核黄素、烟酰胺、B6等)。 （ 3 ）在一份荷兰研究报告中提到服用大剂量的复 合维生素 B( 静脉注射 ) 直到体内乳酸值正常为止。 可以提高存活率。
Stavudine(d4T) Lamivudine(3TC) Abacavir(ABC) Tenofovir(TDF)
商品名
Zerit Epivir Ziagen Viread
中译名
齐多夫定
司他夫定 拉米夫定 阿巴卡维 泰诺福韦 恩曲他滨
批准时间
1987
1994 1995 1998 2001 2003
（4）线粒体毒性反应会减少血中抗氧化物的含量。 服用维生素C、复合维生素B、辅酶Q等口服抗氧化 剂会有所帮助，有些医生会处方这些药物给病人。 （5）对于有过严重线粒体毒性反应的病人，何时可 以重新服用核苷类制剂来治疗艾滋病，目前还没有 明确的研究加以说明，但是必须慎重。如果没有其 他药物可选择，在没有线粒体毒性反应的情况下。 可以继续使用核苷类制剂。然而，线粒体毒性反应 也可能是引起其他严重 副作用的原因。
2、分 型
• 乳酸性酸中毒可分为I型和II型。 ◆I型乳酸含量升高，无酸中毒症状， L/P比值正 常，见于肌肉运动、过度换气、糖原贮积症、严 重贫血、胰岛素治疗。 ◆ II型有两种：A型是缺氧性，L/P比值升高，见 于急性出血性疾病、急性充血性心力衰竭、紫绀 性心脏病等； B 型为特发性， L/P 比值升高，见 于轻度尿毒症、感染、肝硬化、严重心血管疾病、 白血病、贫血、慢性乙醇中毒、亚急性细菌性心 内膜炎、糖尿病等。
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入院诊断：AIDS C3期 PCP（重度）I 型呼吸衰竭
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
2
问题：
抗病毒治疗的最佳时机是什么？ 此病例治疗过程中存在哪些问题？
在今后的治疗过程中，该病例还可能遇到 哪些困难？
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
3
存在的问题：
是否对病人进行了艾滋病相关知识的充分告知、 咨询等？
8
病例2：
艾滋病定点治疗机构与结防部门对病人的 管理存在脱节现象；
HIV\TB的抗病毒治疗时机？ HIV\TB抗结核药的应用原则？ HIV\TB抗病毒治疗方案的选择？
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
9
TB/HIV双重感染的治疗标准(WHO)
CD4 计数 治疗推荐：优先考虑抗结核治疗
CD4 <200／ 先进行强化期抗结核治疗2-8周之后开始抗病
1个月前发热呈持续高热（39-40℃），当地抗感染治疗效 果差，7天前开始抗病毒治疗（AZT+3TC+NVP),仍寒战、 高热到我院就诊。
门诊胸CT显示：双上肺片絮样影，右中下肺点片样影， 血常规WBC7.8X109 N 75% 痰涂片抗酸杆菌3+，CD4 29/mm3。
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
来我院胃镜检查发现贲门肿物，钳夹出血，无法 取活组织病检。
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
13
抗 “病一旦毒开治始疗抗常病见毒的治服疗后药，问就题不：能停药”
患者赵某某，女 56岁 4个月前开始服抗病毒
药（DDI+D4T+NVP），服药2个月开始出皮疹，当 地定点医疗机构考虑药物过敏，给予抗过敏治疗， 无减轻。医生告知患者及家属“一旦开始治疗， 不能停药，否则耐药”，转我院时仍未停止抗病 毒治疗。入院诊断：重症红斑性剥脱性皮炎 入院不足24小时，患者死亡。
5
成人\青少年抗病毒治疗总体标准
临床标准
实验室标准
处理意见
急性感染期
任何CD4值
建议治疗
WHOⅣ期
任何CD4水平
WHOⅢ期
任何CD4水平治疗
任何分期
CD4 <200/mm3
WHO分期Ⅰ期， CD4计数在200-350之间，如果符合以下
Ⅱ期
任何一条标准：
a) 一年内CD4计数下降超过30%，或者 CD4绝对数下降100/mm3
CD4值，决定抗病毒治疗时间。）
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
7
病例2：
患者丁XX,男，50岁，94年有输血史。6个月前开始发热， 4个月前因长期发热在省人民医院发现感染HIV，诊断肺部 感染转回当地治疗。曾经抗结核治疗1个月（板式药—隔 日服药），症状有所控制，结防部门告知不像结核，停抗 结核治疗。
AZT\D4T+3TC+NVP
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
12
药物不良反应的正确判断与处理
掌握抗病毒药物不良反应的特点 定期监测药物不良反应 告知患者服药后可能发生的不良反应的表现，及
时向医生反馈 及时正确处理药物不良反应，必要时调整治疗方
案或停止抗病毒治疗
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
14
重症红斑性剥脱性皮炎
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
15
抗病毒治疗常见的服药问题:
“可能是某种药物的副作用，把它停了吧”
患者王某某,女 58岁,服抗病毒药物2年,方案： AZT+3TC+EFV，未更改过治疗方案。3月前感胃脘 部不适，消瘦，近1个月少量进食即感胃部不适， 医生告知为EFV的副作用，停EFV观察。
如果患者出现过敏，难以分辨哪种药物引起 （NVP? SMZ?)；
晚期病人已经存在粒细胞减少情况，AZT及大剂 量SMZ的同时应用，会加重粒细胞减少的可能， 导致抗病毒及抗PCP治疗被迫终止；
晚期病人，同时抗病毒及抗PCP治疗，发生免疫 重建综合征的几率增加，从而加重PCP的病情。
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
错过了很好的治疗时机：CD4 下降，尚未发生机 会性感染；
未按照指南给予患者复方新诺明预防； 发生严重的机会性感染，未积极治疗控制病情，
即给予抗病毒治疗，虽不能视为绝对禁忌，但效 果差，还可能引发其他治疗矛盾。
Hale Waihona Puke 抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
4
病例1：
后续治疗中可能出现的棘手问题：
病人因严重的PCP 呼吸衰竭，导致服药困难，服 药依从性下降；
b)病毒载量在100,000拷贝/ml以上
c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依 从性
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
治疗 建议 治疗 建议治疗
6
抗病毒治疗的临床适宜性
总的原则：
在抗病毒治疗之前，先治疗致命的或者严重的机 会性感染；
先治疗不稳定的慢性疾病：高血压、糖尿病等； 肝毒性（肝损伤）3级以上先保肝治疗； 合并结核时，先进行强化期抗结核治疗（根据
抗病毒治疗常见问题分析 和依从性策略
掌握抗病毒治疗时机
例1： 患者王XX,男，38岁 95年有单采血浆史。2004年普查
HIV抗体阳性，CD4 240/mm3，无临床症状，未接受抗病 毒治疗。
2006年当地查CD4 120/mm3，无临床症状，仍未接受抗 病毒治疗及PCP预防治疗。
2008年3月以发热、渐进性呼吸困难20天转诊我院，入院 后查CD4 39/mm3，动脉血气氧分压45mmHg，胸CT双 肺片絮样病变。5天前在当地开始服用抗病毒药物 （AZT+DDI+NVP)。
10
HIV\TB的抗结核治疗
通常推荐方案：2RHEZ\4RH,但对晚期艾滋 病患者抗结核治疗的疗程存在争议；
不推荐应用利福喷丁或其他抗结核药物的 隔日给药方案；
利福平不能与蛋白酶抑制剂（茚地那韦、 克立芝等）同时应用；
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
11
HIV\TB的推荐抗病毒治疗方案
推荐方案：AZT\D4T+3TC+EFV 备选方案：AZT+3TC+ABC\TDF
mm3
毒治疗
CD4 200～ 先进行抗结核治疗，结核强化期治疗之后开
350/mm3
始抗病毒治疗
CD4 >350 mm3
先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，同时 在抗结核治疗8周在抗结核治疗结束时对患者
进行抗病毒治疗。在抗结核治疗过程中出现 Ⅲ期或Ⅳ期除结核外其他疾病时，建议随时 开始抗病毒治疗
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
2
问题：
抗病毒治疗的最佳时机是什么？ 此病例治疗过程中存在哪些问题？
在今后的治疗过程中，该病例还可能遇到 哪些困难？
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
3
存在的问题：
是否对病人进行了艾滋病相关知识的充分告知、 咨询等？
8
病例2：
艾滋病定点治疗机构与结防部门对病人的 管理存在脱节现象；
HIV\TB的抗病毒治疗时机？ HIV\TB抗结核药的应用原则？ HIV\TB抗病毒治疗方案的选择？
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
9
TB/HIV双重感染的治疗标准(WHO)
CD4 计数 治疗推荐：优先考虑抗结核治疗
CD4 <200／ 先进行强化期抗结核治疗2-8周之后开始抗病
1个月前发热呈持续高热（39-40℃），当地抗感染治疗效 果差，7天前开始抗病毒治疗（AZT+3TC+NVP),仍寒战、 高热到我院就诊。
门诊胸CT显示：双上肺片絮样影，右中下肺点片样影， 血常规WBC7.8X109 N 75% 痰涂片抗酸杆菌3+，CD4 29/mm3。
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
来我院胃镜检查发现贲门肿物，钳夹出血，无法 取活组织病检。
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
13
抗 “病一旦毒开治始疗抗常病见毒的治服疗后药，问就题不：能停药”
患者赵某某，女 56岁 4个月前开始服抗病毒
药（DDI+D4T+NVP），服药2个月开始出皮疹，当 地定点医疗机构考虑药物过敏，给予抗过敏治疗， 无减轻。医生告知患者及家属“一旦开始治疗， 不能停药，否则耐药”，转我院时仍未停止抗病 毒治疗。入院诊断：重症红斑性剥脱性皮炎 入院不足24小时，患者死亡。
5
成人\青少年抗病毒治疗总体标准
临床标准
实验室标准
处理意见
急性感染期
任何CD4值
建议治疗
WHOⅣ期
任何CD4水平
WHOⅢ期
任何CD4水平治疗
任何分期
CD4 <200/mm3
WHO分期Ⅰ期， CD4计数在200-350之间，如果符合以下
Ⅱ期
任何一条标准：
a) 一年内CD4计数下降超过30%，或者 CD4绝对数下降100/mm3
CD4值，决定抗病毒治疗时间。）
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
7
病例2：
患者丁XX,男，50岁，94年有输血史。6个月前开始发热， 4个月前因长期发热在省人民医院发现感染HIV，诊断肺部 感染转回当地治疗。曾经抗结核治疗1个月（板式药—隔 日服药），症状有所控制，结防部门告知不像结核，停抗 结核治疗。
AZT\D4T+3TC+NVP
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
12
药物不良反应的正确判断与处理
掌握抗病毒药物不良反应的特点 定期监测药物不良反应 告知患者服药后可能发生的不良反应的表现，及
时向医生反馈 及时正确处理药物不良反应，必要时调整治疗方
案或停止抗病毒治疗
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
14
重症红斑性剥脱性皮炎
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
15
抗病毒治疗常见的服药问题:
“可能是某种药物的副作用，把它停了吧”
患者王某某,女 58岁,服抗病毒药物2年,方案： AZT+3TC+EFV，未更改过治疗方案。3月前感胃脘 部不适，消瘦，近1个月少量进食即感胃部不适， 医生告知为EFV的副作用，停EFV观察。
如果患者出现过敏，难以分辨哪种药物引起 （NVP? SMZ?)；
晚期病人已经存在粒细胞减少情况，AZT及大剂 量SMZ的同时应用，会加重粒细胞减少的可能， 导致抗病毒及抗PCP治疗被迫终止；
晚期病人，同时抗病毒及抗PCP治疗，发生免疫 重建综合征的几率增加，从而加重PCP的病情。
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
错过了很好的治疗时机：CD4 下降，尚未发生机 会性感染；
未按照指南给予患者复方新诺明预防； 发生严重的机会性感染，未积极治疗控制病情，
即给予抗病毒治疗，虽不能视为绝对禁忌，但效 果差，还可能引发其他治疗矛盾。
Hale Waihona Puke 抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
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病例1：
后续治疗中可能出现的棘手问题：
病人因严重的PCP 呼吸衰竭，导致服药困难，服 药依从性下降；
b)病毒载量在100,000拷贝/ml以上
c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依 从性
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
治疗 建议 治疗 建议治疗
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抗病毒治疗的临床适宜性
总的原则：
在抗病毒治疗之前，先治疗致命的或者严重的机 会性感染；
先治疗不稳定的慢性疾病：高血压、糖尿病等； 肝毒性（肝损伤）3级以上先保肝治疗； 合并结核时，先进行强化期抗结核治疗（根据
抗病毒治疗常见问题分析 和依从性策略
掌握抗病毒治疗时机
例1： 患者王XX,男，38岁 95年有单采血浆史。2004年普查
HIV抗体阳性，CD4 240/mm3，无临床症状，未接受抗病 毒治疗。
2006年当地查CD4 120/mm3，无临床症状，仍未接受抗 病毒治疗及PCP预防治疗。
2008年3月以发热、渐进性呼吸困难20天转诊我院，入院 后查CD4 39/mm3，动脉血气氧分压45mmHg，胸CT双 肺片絮样病变。5天前在当地开始服用抗病毒药物 （AZT+DDI+NVP)。
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HIV\TB的抗结核治疗
通常推荐方案：2RHEZ\4RH,但对晚期艾滋 病患者抗结核治疗的疗程存在争议；
不推荐应用利福喷丁或其他抗结核药物的 隔日给药方案；
利福平不能与蛋白酶抑制剂（茚地那韦、 克立芝等）同时应用；
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略
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HIV\TB的推荐抗病毒治疗方案
推荐方案：AZT\D4T+3TC+EFV 备选方案：AZT+3TC+ABC\TDF
mm3
毒治疗
CD4 200～ 先进行抗结核治疗，结核强化期治疗之后开
350/mm3
始抗病毒治疗
CD4 >350 mm3
先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，同时 在抗结核治疗8周在抗结核治疗结束时对患者
进行抗病毒治疗。在抗结核治疗过程中出现 Ⅲ期或Ⅳ期除结核外其他疾病时，建议随时 开始抗病毒治疗
抗病毒治疗常见问题分析和依从性策略