产后发热1

产后发热1

产后感染发热是指由于产时气血骤虚，阳气浮越，感染邪毒，正邪交争，而出现产后10天内发热，伴有腹痛及阴道分泌物的色、质、量、气味异常的疾病。产褥感染可属产后感染发热的范围。

诊断依据

1．产后10天内发热不解，连续3天体温在38C以上，并伴有腹痛及阴道分泌物的色、质、量、气味等异常。

2．应与血虚、外感、蒸乳所致发热相鉴别。

3．必要时作妇科检查，血、尿常规检查，宫颈分泌物培养等，以明确感染部位及致病菌。

证治概要

产后感染发热多与产后多虚、多瘀的特点密切相关。产后血室正开，邪毒乘虚而直犯胞中，邪热之毒缠绵不解，邪毒炽盛与血相搏，传变迅速，可人营血，逆传心包，出现重症、险症。若恶露排出不畅，瘀血停滞，阻碍气机，气血瘀

滞，营卫闭阻令发热，瘀热相搏日久，亦可转为重症。临床应根据发热的特点，恶露、小腹情况，以及伴随的全身症状综合分析明辨。若高热寒战持续不退，恶露紫黯臭秽，小腹疼痛拒按，口干便秘，多属感染邪毒证候；高热神昏、惊厥，为热人心包之象；寒热时作，恶器量少色黯有块，小腹疼痛拒按为血瘀发热证候。治疗应以调理气血、调和营卫为主。依据产后多虚多瘀的特点，遵循“勿忘于产后，勿拘于产后”的原则，清热勿过于苦寒，化瘀勿过于攻破，但又不可不辨病情，片面强调补虚。感染邪毒致产后发热重证，必要时结合西医疗法。

分证选方

一、热毒炽盛证查阅药方用法查阅药味加减查阅三反九畏查阅疗效评定[主症] 恶寒，高热，恶露量多或少，色紫黯如败酱，有秽臭，小腹疼痛拒按。烦躁口渴，尿少色黄，大便燥结。舌红，苔黄，脉数有力。

[治法] 清热解毒，凉血化瘀。

[常用方] 五味消毒饮(《医宗金鉴》)。

金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各15g，紫背天葵子6g。水煎乘热服下，盖被取汗，每日1剂。

[辨证加减]

1．若小腹疼痛加剧，恶露不畅，大便秘结，高热不退者，为瘀热内阻，加大黄、芒硝、丹皮、桃仁、败酱草以清热泻下逐瘀。

2．见高热不退，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉细弦而数，为邪人营血，酌加赤芍、丹皮、紫草、生地黄等，以凉血散瘀解毒。

3．若神昏谵语，甚至昏厥，面色苍白，四肢厥逆，脉微细而数，为热传心包，酌加安宫牛黄丸、至宝丹等以清心开窍。

[按语]

1．据报道：以五味消毒饮合四物汤治疗产后感染性发热17例，其中气虚加黄芪、党参；热甚加黄芩、黄连、黄

柏；血瘀加赤芍、桃仁、红花、丹参；阴虚加生地黄、麦冬。结果：显效(2日内体温降至正常、症状消失)13例，有效(3日内退热，症状消失或减轻)3例，无效1例。

2．据报道：运用本方治疗103例产后发热，其中感染发热合五味消毒饮，血瘀发热合生化汤等辨证加减，结果：103例全部热退而获痊愈，疗程最长8天，最短1天，平均2．1天，药后1—3天热清者87例，4—6天12例，7—8天4例，药后白细胞明显下降。

3。据报道：五味消毒饮在体外抑菌试验中，对大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、枯草杆菌等有很强的抑制作用。

4．据报道：本方具有体内抗金黄色葡萄球菌作用，小鼠腹腔注射金黄色葡萄球菌液，24小时内小鼠死亡率为60％，对照组为90％。

[参用方]

1．清营汤(《温病条辨》)：犀角9g，生地黄15g，玄参9g，竹叶心3g，麦门冬9g，丹参6g，黄连4．5g，金银花

9g，连翘6g。水煎，去滓凉服，每日1剂。功用：清营解毒，凉血养阴。主治：产后发热，高热汗出，烦躁，斑疹隐隐，舌质红绛，苔黄燥，脉弦细而数者。

2．解毒活血汤(《医林改错》：连翘6g，葛根6g，柴胡9g，当归6g，生地黄15g，赤芍9g，桃仁24g，红花15g，枳壳3g，甘草6g。水煎服，每日1剂。功用：清热解毒，凉血化瘀。主治：产后高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫黯如败酱，有臭气，伴烦躁口渴，大便燥结，舌红苔黄，脉数有力。

3．银翘红藤解毒汤(《妇产科学》)：银花、连翘、红藤、败酱草各30g，丹皮、延胡索、川楝子各9g，栀子、赤芍、桃仁、薏苡仁各12g，制乳香、制没药各6—9g。水煎服，每日1剂。功用：清热解毒，活血化瘀。主治：产后高热，小腹疼痛较甚，恶露量多，臭秽粘腻，舌暗红苔黄，脉数。

二、气血瘀滞证

[主症] 寒热时作，恶露不下或甚少，气味秽臭，色紫黯有块，小腹疼痛拒按。舌紫黯有瘀点，脉细涩。

[治法] 活血化瘀，调营退热。

[常用方] 生化汤(《傅青主女科》)。

当归24g，川芎9g，桃仁14粒，炮姜1．5g，炙甘草1．5g。水煎服，每日工剂。

[辨证加减]

1．本方临证使用一般宜加丹皮、丹参、益母草以增强化瘀退热之效。

2．兼见寒热往来，口苦咽干者，加柴胡、黄芩以清解少阳之热。

3。见恶寒发热，头痛，苔白脉浮者，为兼有外感风寒，加桂枝、芍药、防风等调和营卫，祛风解表。

4．见发热、微恶风寒，咳嗽，口渴，舌尖边红，脉浮数者，为外感风热，加银花、连翘、牛蒡子、薄荷，以辛凉解表。

[按语]

1．生化汤有活血化瘀的作用，为产后常用方，再加人丹皮、丹参、益母草后增强了活血化瘀，缩宫止血之力，并有清热凉血的功效，不失为血瘀导致产后发热的有效方。

2．据报道：应用生化汤加丹皮、黄芩、益母草、桂枝、茯苓、五灵脂、川牛膝、陈皮、神曲治疗产后高热一周，属于瘀血内阻，营卫不和者，结果：服2剂热退，3剂诸症好转。

3．据报道：生化汤具有明显抑制体外血栓形成的作用，还有明显的抗炎作用。

[参用方]

1．万金汤(《宋氏女科秘书》)：肉桂3g，当归、茯苓、枳壳、半夏、芍药、苍术、山楂、香附各10g，陈皮、干姜、甘草、厚朴、桔梗、白芷、川芎、麦芽、乌药各6g。加生姜3片，水煎去滓后，人酒、童便各20ml，顿服，每日工剂。功用：活血化瘀，消食导滞。主治：产后发热，属瘀血夹积食者。产后发热，恶露色黯夹血块，小腹疼痛拒按，不欲饮食，嗳腐吞酸，舌质紫黯，苔浊腻，脉弦滑。

2。芍药汤(《圣济总录》)：芍药90g，知母、红花各60g，炒当归30g，炙荷叶蒂2枚。上为粗末，每次15g，加水300ml，加生姜5片，煎至240ml，去滓，再加蒲黄3g，生地黄汁50ml，煎6—7沸，去滓，空腹时温服稍后再服之，每日2次。功用：化瘀清热，升清降浊。主治：产后三四日，恶露未尽，呕吐不食，身体壮热。

3。养荣汤(《嵩崖尊生全书》)：川芎4。5g，当归6g，炙甘草工．5g，桃仁10粒。水煎服。每日1剂。功用：活血润燥，通便泄热。主治：产后潮热有汗，大便不通，口燥舌干而渴，汗出谵语。

疗效评定

1．治愈：体温正常，症状消失，体征及实验室检查恢复正常。

2．好转：体温下降，症状及实验室检查好转。

3．未愈：症状无变化，甚至病情恶化。产褥感染是指分娩后及产褥期的生殖道感染，又称“产褥热”，发病率约

为17．2％。由于产褥期发热绝大多数是由产褥感染引起，因此可将产后发热作为产褥感染的一种征兆。具体规定为产后24小时到10天内，相隔12小时的两次体温达到或超过38℃，而又不能证实有其他疾病(如乳腺炎、泌尿系感染、上呼吸道感染等)存在时，均应考虑为产褥感染的可能。本病的发生是由致病菌在产前、产时或产后侵入生殖道而于产褥期引起局部或全身发生炎性变化。临床以急性子宫内膜炎最为常见，严重者可发展为急性宫旁组织炎、盆腔腹膜炎、血栓性静脉炎，甚至败血症、中毒性休克而威胁生命，因此它是导致产妇死亡的重要原因之一。

由于我国计划生育工作的广泛开展，行人工流产术的妇女不在少数，因为手术器械、敷料、手套等消毒不彻底可能带人致病菌，或术后1个月内不禁性交等，会出现以发热为主要症状的生殖器官感染，也当属“产褥感染”。当然其他原因导致的自然流产，如流产合并感染也应归于“产褥感染”范围。

中医学虽然没有产褥感染一词，但历代医家对产后发热病证很早就有论述。《素问。通评虚实论》中既有：“帝曰：乳子而病热，脉悬小者何如?岐伯曰：手足温则生，寒则死。”此处乳子是指新产，本条是叙述新产后患热病，脉极小为顺，

手足温病情容易好转，若手足寒冷则病情恶化。至汉代张仲景《金匮要略．妇人产后病脉证治》中云：“产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕、汗出虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”、“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”这是记载产后中风发热持续不愈及产后中风发热兼阳虚的佐证。隋代巢元方《诸病源候论》列有“产后虚热候”及“产后寒热候”，介绍了其病因及证候。唐代孙思邈《千金翼方》曾列有5首方剂治疗“产后烦热”，但对本病机理缺少论述。宋代陈素庵《妇科补解．产后众症门》列有“产后发热总论”等多篇，其论病因病机方面较为全面，而辨证论治尚欠不足。以后金、元、明、清历代医家对本病的病因病机及辨证论治不断充实完善，且各家均有自己的独到立论及经验。历来医家将产后发热分虚实两端论治，虚者如血虚发热，实者如外感发热、血瘀发热、感染邪毒发热等。现在《中医妇科学》教材总称“产后发热”，并按照传统认识分为上述4种证型。其中感染发热证情严重，传变迅速，应归中医温热病的范畴，如置放传统的产后发热中论述，与其他3种证型相提并论，则不能突出感染的严重性，造成认识的局限与不足。为全面、系统、动态发展地认识感染发热，有必要专节论述。限于历史条件，中医对邪毒感染之证未有全面充分的认识，目前也尚未有更多的报道，是中医妇科学亟待研究解决的问题。事实上中医

治疗本病有独到之处，需进一步挖掘。

[病因病机]

《景岳全书。妇人规》云：“产后发热……有邪火内盛而热者……”。对此“邪火”，笔者体会即是邪毒感染，正邪交争，致令产后发热，其发生与产后的特殊生理状况有关。中医传统理论认为产后的特点是“多虚多瘀”，这是因为产时用力及出血，元气受损，以及子宫在复旧过程中余血未尽，而使产后处于“正气易虚，易感病邪，易生瘀滞”的状态，此观点通过实验及临床初步证明，产后客观存在着“多虚多瘀”的生理内环境，而这正是产生邪毒易于入侵的内在因素。产后血室开放，子宫复旧不良，邪毒乘虚直人胞中，而余血未尽，邪毒余血交织缠绵，且传变迅速，若病情得不到控制，可热人营血，甚至逆传心包，出现重证、险证，其病因病机错综复杂由此可见。西医学对此病的认识是：致病菌侵人生殖器官是本病的重要原因。引起产褥感染的细菌种类很多，多属混合感染。常见的细菌为厌氧链球菌、大肠杆菌，其次如溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌，少见的如肺炎双球菌、产气荚膜杆菌。若伤口局部感染多系由葡萄球菌引起。分娩后产道的创伤，如子宫腔内、子宫颈、阴道、外阴都可能留下大小不一的创面，创面被细菌感染，如接生或手术时消毒

不严、产妇在妊娠晚期有过性生活、盆浴、产后卫生习惯差等原因，使外界细菌侵入产道，造成外源性感染。二是内源性感染，即产妇的自身感染，原来存在于阴道或肠道的细菌，平时不致病，当产后机体内在环境改变或产道损伤时，细菌便可繁殖于生殖道造成感染。当然决定产褥感染的发生和疾病的严重程度与产妇的机体抵抗力下降有关，尤其是分娩时的过度疲劳、滞产、胎膜残留、手术产、产道损伤、失血过多，或产前患有贫血、妊娠高血压综合征等病，患产褥感染的机会就大大增加。

[诊断与鉴别]

一、诊断要点

1．临床表现产褥期发热是最主要的症状，尤以新产后多见，体温升高则是主要指征，发热持续3天以上，体温超过38℃，或持续高热不退。临床除发热外，还可见恶寒，头痛，食欲减退，全身不适，多伴有小腹疼痛及恶露异常。

2．病史常有妊娠晚期不禁房事，或有接生时消毒不严、早破水、产程过长、失血过多、手术产、产道损伤、胎盘胎膜残留等前驱原因。有的患者在产前则有贫血、营养不良以

及妊娠高血压综合征等病史。

3．妇科检查若会阴、阴道、宫颈局部创面或伤口感染时，局部可见红肿、化脓，伤口边缘裂开，压痛明显。如果出现子宫内膜炎及子宫肌炎时，子宫复旧不良，小腹压痛明显，妇科检查时一侧或双侧结缔组织增厚，触痛或肿块形成，或子宫活动受限。如果炎症蔓延至输卵管、卵巢、宫旁组织时，宫旁或子宫直肠陷窝可出现炎性肿块，或形成脓肿，可见急性盆腔炎及腹膜炎的典型体征。

4．辅助检查测体温38℃以上，血液化验白细胞总数及中性粒细胞升高。作宫腔分泌物的培养以鉴定产褥感染的病原菌，或作血培养以查清致病菌的性质分类，并作药敏试验，必要时拍摄胸部平片等。B超：盆腔有脓肿形成时，可探及一个或数个液性暗区。腹腔积脓时可探及大片液性暗区。

二、鉴别

1．产后泌尿系感染发热尿路感染时出现发热，临床必见尿频、尿急、尿痛、肋脊角叩痛等症，尿常规化验可见红、白细胞。

2．产后乳腺炎发热发病时间多在产后3—4周，临床必见乳房局部红、肿、热、痛，甚至溃破化脓，于乳房皮下可摸到肿块，或在肿痛一侧乳房边的腋下可触及到肿大压痛的淋巴结。

3．产后上呼吸道感染发热临床所见必有感冒的症状，诸如鼻塞流涕、喷嚏咳嗽、咽喉疼痛等。

4．产后中暑发热产时正值长夏炎热酷暑之际，外受暑邪而发病，临床所见多发病急，身热多汗，可突然头昏胸闷，甚至昏迷不省人事，其发病有严格的季节性。

以上各病虽可出现在产褥期且均有发热的现象，但其各具临床症候特征，妇科检查生殖器均无异常，恶露的量、色、质亦正常，一般不伴有腹痛，均可藉此与产褥热相鉴别。

[辨病论治]

对产褥期生殖道细菌感染，中医学认为主体病机是邪毒感染，瘀热不解，正邪交争。临床最常见的有单纯会阴、腹壁伤口感染或阴道裂伤感染；或由宫颈伤口感染直接扩散到宫旁组织，且常合并子宫内膜感染；或宫腔内感染向周围扩

散波及宫旁组织时，则形成急性盆腔结缔组织炎。其辨病要围绕“炎症”这个中心，辨清炎症的轻重，病变的部位及性质，结合病史及患者的素体情况，尤其是分娩前所患的疾病，来进行论治。立法处方须紧扣“邪毒”与“瘀血”的病机，注意动态变化，方不至误。

1．凉血地黄汤(《血证论》)合丹皮汤(《血证论》)

组成：生地12g，当归9g，甘草4．5g，黄连6g，炒栀子3g，玄参9g，黄芩6g，丹皮9g，瓜蒌9g；桃仁9g，朴硝6g，大黄3g。

凉血地黄汤原纯是凉心，因血者心之所生，凉心即是凉血。丹皮汤原治内痈，内痈乃热毒结血而成，毒去则其血热亦随之而去。两方合用清热凉血，化瘀散结，正适用于瘀血热毒内结之早期产褥感染。

2．经验方(《蒲辅周医案》)

组成：茯苓皮9g，杏仁6g(去皮)，薏苡仁12g，白豆蔻3g(打)，茵陈9g，猪苓6g，法半夏6g，滑石块12g，黄芩3g(酒炒)，晚蚕砂12g(包煎)，白通草4．5g，淡竹叶6g。

功效：调和三焦，疏解湿热。

原方治疗人工流产继发感染，炎证不仅局限于子宫内膜而且波及子宫肌层，对各种抗生素皆不敏感者。中医认为证由湿热蕴伏，三焦郁闭，营卫不和，故治疗重点是使三焦通畅，郁闭畅解，营卫调和，则其热自除。

3．经验方(《全国名医妇科验方集锦》)

组成：大黄20g(后下)，芒硝15g(单包，冲服)，牡丹皮15g，丹参20g，冬瓜仁15g，枳壳20g，厚朴15g，连翘20g，黄柏25g，香附15g，莱菔子15g，金银花50g。

功效：通便化瘀泄热。

原方主治产褥感染的高热阶段，或感染性休克的早期阶段，即中医的“感染邪毒型产后发热”，证见产后高热不退，烦渴饮冷，大便燥结，恶露不畅或臭秽如脓，小腹剧痛拒按，甚则全腹满痛，神昏谵语，舌质紫红，苔黄燥，或焦老芒刺，脉滑数或细数等。此时宜急下存阴，本方可使大便得通，这对解决感染性休克的肠麻痹，清除肠道因素(肠管缺血，缺氧，

释放出大量血管活性物质)、肠道细菌内毒素和其他内毒素中毒，有积极作用，有助于休克的抢救。对无休克者用本方加减可以治愈。临床尚有高热、腹满而反大便溏泻臭秽之热结旁流证(多系有葡萄球菌感染)，亦可用本方通里攻下，即通因通用之意。注意，本方药量较大，形体瘦小者应用时，药量宜酌减。若大便得通后，即除去芒硝，大黄减量为10—15g，每日1剂，可服至热退再调方。

[辨证论治]

一、辨证要点

本病为产科四大证之一，是产褥期以高热为主的疾病，临证变化最速，根据本病传变的情况，可参照温病传变的一般规律。从产褥发热发生发展的全过程来分析，邪毒感染者，应根据热型、恶露、小腹情况及伴随症状进行辨证。若高热寒战，伴小腹疼痛拒按，恶露有臭气，当属邪毒偏重的实热证。如果寒热时作，恶露量少，小腹疼痛拒按，多偏重邪毒夹瘀血的瘀热证，尤其在发病的初期及中期如是。若高热、神昏、惊厥，则属“邪毒感染产后发热”的危重症，此乃病情发展到晚期，多属虚实夹杂证。但总体则是热病为患，正虚邪实，兼夹瘀血。

二、治疗原则

治疗产褥感染，清热解毒、凉血化瘀是其常法，因属妇科热证范畴，故应参照温病的传变规律辨证论治。另外要注意产后诚多虚证，不宜过于攻下；且产后又诚多瘀证，不可不问证情而补虚。本病传变迅速，在晚期病情危重时治疗需中西医结合。

三、分证论治

1．瘀热阻胞证查阅药方用法查阅药味加减查阅三反九畏查阅疗效评定(1)临床见证：产后数日乍寒乍热，体温升高至38℃以上，恶露不畅持续不下，量少色紫黯有血块，小腹疼痛拒按，口干不欲饮，舌质紫黯，苔白或淡黄，脉弦细或弦涩。

新产后胞宫复旧不良，恶露排出不畅，瘀热停滞胞中，阻碍气机，营卫失调而致寒热时作。他证、舌脉亦为瘀血之征。

本证属于产褥感染的初期，病情并不严重，关键在于控

制病情发展，不使细菌扩散蔓延，需严密观察。若体温持续38"C以上不解，或腹痛加重，恶露有臭气，则说明病情加重。

(2)辨证依据：

①发热特点为乍寒乍热，小腹疼痛拒按，恶露量少、色黯、有块。

②舌质紫黯，脉弦涩。

③产后恶露排出不畅史。

(3)治法与方药：

治法：活血化瘀，清热解毒。

方药：桃红消瘀汤(《中医妇科治疗学》)加益母草、贯众、败酱草

组成：丹参、牛膝、当归尾、桃仁、红花、乳香、鱼腥草、益母草、贯仲、败酱草。

本方是卓雨农先生治疗产后发热瘀血证的主方。用于此证乃因方中桃仁、红花、丹参、当归尾活血化瘀，乳香止痛，鱼腥草清热解毒，牛膝引血下行以助瘀血排出，益母草收缩子宫祛瘀生新，贯众收缩子宫清热解毒，败酱草清热解毒排脓止痛。全方具有活血祛瘀、促进宫缩、排除瘀热的作用，使瘀血去、气机畅、热毒解、营卫和，则病自安。

2．瘀热互结证

(1)临床见证：产后高热恶寒，恶露排出不畅，色黯味臭，腹痛拒按，大便秘结，舌红苔黄腻。脉弦数。

瘀血不排，停滞日久与热毒互结胞中，则发热恶寒，腹痛，恶露味臭；实热瘀血互结阳明，致大便秘结；舌脉亦为瘀热内结之征。此证型相类于产褥感染急性盆腔炎开始形成的阶段。

(2)辨证依据：

①体温继续升高，发热特点为高热恶寒，腹痛拒按，恶露量少、紫黯、有臭气。