抚顺石化工程建设有限公司“3[1].23”事故情况
典型案例八：辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故
典型案例八、辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。
事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3原甲酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。
2、原因分析（1）直接原因顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。
（2）间接原因①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。
此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。
③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。
④安全生产责任不落实。
企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。
管理及作业人员安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。
在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。
⑤未按规定逐步完善修订相关操作规程。
无罐顶采样操作规程，导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。
对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查。
⑥对新工人的安全教育、考核存在漏洞。
新招录的焊工虽然具有操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。
⑦中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为政府把关的责任。
抚顺石化1.03事故分享
作业二大队
一、事故经过
2014年1月3日13时40分,抚顺石化北天集团鑫德公司 劳务有限公司第二分公司洗槽队班长安排洗槽四班10人 （2人一组）负责洗车任务，其中赵某和伞某负责4台槽 车的洗车任务，在对0210969#槽车进行抽残液作业，槽 车内残液抽至最低点后，赵某下到槽车内准备清理集油 槽附近残留物，伞某在槽车外负责监护，14时09分，赵 某进行清洗作业时，车内突然发生闪燃，将赵某崩至槽 车深处，伞某被人孔处喷出的闪燃气体灼伤。14时39分 消防人员将赵某从槽车内救出，急救车将赵某送至抚顺 第三医院救治，赵某经抢救无效死亡，伞某轻伤。
二、原因分析
（一）直接原因
槽车内可燃气体浓度达到爆炸极限，且进入槽 车内作业人员赵某穿着化纤衣物，因静电产生 火花导致闪燃。
（二）间接原因
1、0210969#编号槽车内可燃气体浓度超标，达到了爆炸极限， 且没有科学快速有效处置措施 2、作业人员违反多项禁令和规定，未办理有限空间作业票，进 人有限空间作业，身穿化纤内衣进人具有爆炸危险的受 限空 间作业，由于摩擦产生静电打火。 3、年产量800万吨蒸馏装置开工及石油一厂搬迁后，工作量增 加了近四倍，鑫德公司为满足作业量的需要，修改了操 作规 程，取消了原操作规程中强制通风环节，突破了工作红 线。 4、洗槽队以前从未发生类似事故，各级人员存在麻痹思想，从 而形成习惯性违章。
三、事故教训和防范措施
1、反思此事故暴露的问题及教训，针对各项操作规程和作业 环节，认真查找是否存在违反禁令和规定的现象 2、严格执行企业的相关管理制度，遵守作பைடு நூலகம்许可管理，办理作 业许可票，人员劳保着装要符合要求。 3、修订新的操作规程要严格审批手续，加强培训。 4、认真吸取事故教训，举一反三，深刻反思查找本单位安全管 理工作的薄弱环节，强化对各层次人员遵章守纪和安全 意思 教育，强化自我保护能力。
历史上2月份的事故案例
历史上2月份事故案例国内事故四川省自贡市某橡胶厂“2•3”爆炸事故1986年2月3日，四川省自贡市某橡胶厂硫化罐在运行中爆炸，导致6人死亡，3人受伤，直接经济损失8万元。
螺栓强度不足是爆炸的直接原因。
原设计用60只M24螺栓连接，实际只安装45只，且螺栓加工质量差，又选用旧螺母配套安装，间隙大，长期承压失效，导致爆炸。
山东省冠县新瑞实业有限公司“2•8”闪爆事故2015年2月8日，山东省聊城市冠县新瑞实业有限公司在停产检修过程中发生较大闪爆事故，造成3人死亡，5人受伤，直接经济损失358.89万元。
事故的直接原因是：检修作业时，酒精车间对醪塔整体蒸汽吹扫置换不彻底，没有彻底隔绝与醪塔相连的工艺设施，残余酒精蒸汽或醪液发酵生成的沼气在醪塔内与空气形成爆炸性混合物，检修人员使用非防爆工具拆卸并递送塔板，工具与塔板、塔板之间或塔板与塔壁发生碰撞产生火花，引起醪塔上部空间闪爆，导致醪塔顶部的除沫板坠落，砸伤20m平台上的4名作业人员并致坠落。
辽宁省辽阳市庆阳化工厂“2•9”爆炸事故1991年2月9日，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂TNT生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，13人重伤，94人轻伤，直接经济损失2000万元。
事故的直接原因是硝酸加料阀内漏，反应后移，导致反应不完全的硝化物进入分离器之后继续反应，从而造成分离器压盖冒烟起火，随着火势蔓延，导致爆炸。
江西樟树市个体加油站“2•11”爆炸事故2000年2月11日，江西樟树市一个体加油站发生爆炸，死亡6人。
事故的直接原因是该加油站储油罐设置在密闭地下室内，室内灯具、卸油泵不防爆，且敞口卸油。
卸油时地下室内油气遇电气设备打火，引发爆炸。
河北兴隆县化肥厂“2•13”爆炸事故1995年2月13日，河北省兴隆县化肥厂脱碳工段发生可燃气体爆炸事故，造成4人死亡，1人轻伤，直接经济损失80余万元。
事故的直接原因是该厂擅自对属于压力容器的溶剂冷却器开孔施焊，解决列管腐蚀泄漏问题。
事故案例汇编(中毒事故)
本部各部门事故案例汇编（中毒事故）安全环保部2014年2月序2013年，公司系统所属克旗煤制天然气、多伦煤化工和呼伦贝尔化肥公司等单位相继投入生产，公司实现安全生产“七杜绝”目标任务更加艰巨。
为认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，公司安环部收集整理编制了《事故案例汇编》（中毒事故），希望广大干部员工以典型事故案例警示为戒，认真汲取事故教训。
坚持“一切事故都是可以预防”的理念。
强化“三讲一落实”风险管控，严格作业票证管理；按照“五懂五会五能”要求，强化安全培训，做到“我要安全、我会安全、我能安全”；到位做实安全生产各项工作，实现“安稳长满优”；建立安全生产长效机制，实现长治久安。
公司总经理二〇一四年二月目录第一部分硫化氢中毒事故----------------------------------4 第二部分一氧化碳中毒事故----------------------------------------------18 第三部分氮气窒息事故-----------------------------------23 第四部分氨气中毒事故-----------------------------------31 第五部分其它中毒事故-----------------------------------34 第六部分中毒事故预防措施-------------------------------42第一部分硫化氢中毒事故案例1：2014年1月9日，安徽省亳州市康达化工有限公司（以下简称康达公司）发生一起中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。
康达公司成立于1994年，位于亳州市谯城区亳魏路2号，现有职工88人，是国家批准的农药定点生产企业,主要产品甲拌磷、辛硫酸、氧乐果、三唑磷均属于危险化学品。
2013年8月，因农药生产处于淡季，该企业停产。
2013年9月1日，康达公司将部分空闲厂房和场地以300万元/年租给山东籍人员王某。
抚顺石化公司闪爆事故致人死亡人失踪
抚顺石化公司闪爆事故致1人死亡2人失踪辽宁省抚顺市石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元19日9时25分发生闪爆事故;截至下午16时;共有1人死亡;2人失踪;数十人受伤..目前;残余明火已被控制..p.contentPlayer{margin-top:10px;}no-repeat00;margin:010px10px-10px;*margin-right:7px;padd ing:1px10px;_display:inline}.contentPlayera{text-decoration:underline;font-size:12px important;}.cp_player{padding:14px00;text-align:center;height:249px ;display:block;}.cp_tit{padding:10px0018px;font-size:12pximportant;line-height:20pximportant;display:block;}.cp_from{padding:00018px;font-size:12pximportant;line-he ight:20pximportant;display:block;}事故原因和经济损失正在调查中..这是19日傍晚拍摄的爆炸火灾现场..19日9时25分;抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生闪爆..记者于10时多紧急赶到事发厂区;看到浓烟滚滚;方圆百米之内厂房玻璃受爆炸冲击;多数被震碎..事故发生后;辽宁省主要领导立即做出指示;当地政府迅速启动应急联动预案;积极进行施救..辽宁省随后调集沈阳、鞍山、本溪、辽阳和铁岭等地的消防车辆增援抚顺..据现场救治人员介绍;120救护车已将数十名受伤人员送到医院治疗..抚顺石化公司石油二厂爆炸还造成周边4个乡、街道1000多户居民房屋受损;主要是窗框扭曲变形、玻璃破碎..当地政府已组织相关部门走访房屋受损居民;多方筹措玻璃、塑料布等物资;帮助居民连夜修缮房屋;避免受冻..19日晚;记者在现场看到;仍有消防车辆进出厂区..石油二厂有关负责人表示;目前现场还有残余明火..发生爆炸事故的重油催化装置现已停产..政府和事发企业组织力量加强现场保护和警戒;避免发生意外..在爆炸事故中失踪工人的家属一直聚集在石油二厂办公楼内;等待确认最终结果..。
抚顺石化公司承包商中毒事故
抚顺石化公司承包商中毒事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2008年11月6日，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置发生一起某工程建设公司抚顺工建分公司仪表车间维护人员中毒事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置于2003年5月和2007年6月进行了两次扩能改造，目前生产能力达到年产92000t。
丙烯腈装置分为反应、急冷、回收、精制、成品5部分。
原料丙烯、氨、空气以一定比例进入R-101反应器。
在反应器中，丙烯、氨和空气在催化剂作用下，进行丙烯、氨氧化反应生成丙烯腈，同时还生成氢氰酸、乙腈、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛、丙烯酸以及水等产物。
反应气体流出物中还包括部分未反应的丙烯、氨、氧和氮等。
反应气体进入E-102冷却器管程冷却至200℃后进入T-101急冷塔下段，将反应气体急冷至80℃左右，通过升气管上升至急冷塔上段，反应气体中未反应的氨与加到急冷塔上段的硫酸中和生成硫酸铵。
T-101急冷塔塔顶出来的气体进入V-127急冷塔顶除沫器，以除去气体中所夹带的少量液体。
除沫后的反应气体进入E-140急冷后冷却器。
反应气体在E-140用循环水冷凝冷却，冷凝液由P-125A/S急冷后冷却器泵将一部分凝液打回到该急冷塔后冷却器顶部，经喷头喷淋以冲洗管板，其余部分经急冷塔后冷器凝液冷却器E-148冷却至10℃后送至吸收塔T-103。
（在E-140安装pH检测仪表AA-1202，对E-140冷凝液pH值进行检测。
）吸收后的液体经回收、脱氰、成品几个工艺过程后最终得到丙烯腈成品。
二、事故经过2008年11月6日10时5分左右，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈车间内操岗位操作员关某从控制趋势曲线中发现合成泵房仪表AA-1202pH指示值不准确（该设备为检测急冷塔后冷却器循环液pH值仪表），随即打电话向仪表维护人员反映情况，请求调校。
10时20分左右，丙烯腈装置操作工席某从合成泵房西门进入，看见仪表维护人员在现场作业；10时26分左右，当班值班长郭某从合成泵房东门进入，同时外操岗位操作人员陈某从泵房南门进入，在泵房北大门接水管进行冲洗地面作业；11时7分及12时28分左右，均有一名岗位操作人员到合成泵房P-102、P-103处进行巡检，检查重点设备运行情况后从北门离开；13时10分左右，外操岗位操作人员陈某从东门进入，路径AA-1202仪表柜处时发现某工程建设公司仪表维护人员赵某倒在仪表柜内（同时质检站取样人员也发现了中毒人员），立即跑回主控室向车间及驻厂急救站报告，车间岗位人员将赵某抬到泵房外，由急救站施救后用救护车送医院抢救。
抚顺石化公司1.19闪爆事故反思
抚顺石化公司1.19爆炸事故反思2011年1月19日9时抚顺石化公司石油二厂重油催化装置发生闪爆事故，事故导致3人死亡。
事故主要原因是由于重油催化稳定装置单元排凝的一个上海远东阀门厂生产的Z41H25-DN80闸阀泄漏，导致可燃气体达到一定程度遇到明火发生闪爆。
通过这起事故使我们深刻认识到作为一个企业安全生产的重要性，没有了安全其余的一切都是水中月、镜中花，此次安全事故，教训深刻，发人深省。
事故的发生不仅给受害人造成了难以弥补的创伤，同时也造成了巨大的经济损失和社会影响。
通过对事故原因分析，暴露出安全环保工作的基础还十分薄弱，员工的安全意识、应急处理以及个人保护能力不强，违章操作没有得到完全杜绝，风险辨识、隐患治理还有待于进一步提高，安全生产是由人、物、环境和管理四个因素决定的，人的不安全行为、物和环境的不安全状态是造成安全事故的直接原因，管理失误虽然是间接原因，但却是造成安全事故的本质原因。
因此，必须切实强化制度建设，提高员工的责任意识和业务素质，突出重点环节和要害部位监管，才能保持安全环保生产长治久安的良好局面。
对于我们所维护的石化热电厂，生产过程中存在许多危险因素，高温、高压、高粉尘、高噪音等都给安全生产带来了隐患，这就要求我们对于安全生产要防患于未然，加强巡检特别是重点部位包括大机组、转动设备、盲肠死角的特护；针对石油二厂重油催化事故事故，开展对全厂在线、库存阀门的排查，对阀门的阀杆、门轮、门套、法兰、压兰等进行排查，确保万无一失，把其它装置的事故当做自己装置的事故对待，举一反三、亡羊补牢。
在车间日常管理工作并结合全公司开展“大干60天，深入整治安全隐患”活动，我们制定了结合车间实际的活动方案，车间领导、管理人员班组长分片包干覆盖车间各个生产、维护环节，做到事事有人管、事事有负责，对于安全隐患要及时发现并同业主单位一同研究解决方案，制定防范措施。
制定车间的冬季“三防”预案及“三防”工作巡检路线图，提高巡检质量，做好相应记录，继续细化、完善车间设备台帐，做到设备台台有档案、月月有更新、时时有记录，在管理上杜绝事故的发生。
典型案例八：辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故
典型案例八、辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。
事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3原甲酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。
2、原因分析（1）直接原因顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。
（2）间接原因①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。
此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。
③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。
④安全生产责任不落实。
企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。
管理及作业人员安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。
在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。
⑤未按规定逐步完善修订相关操作规程。
无罐顶采样操作规程，导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。
对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查。
⑥对新工人的安全教育、考核存在漏洞。
新招录的焊工虽然具有操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。
⑦中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为政府把关的责任。
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附件1：
抚顺石化工程建设有限公司
“3.23”物体打击事故情况
2013年3月23日9时15分，抚顺石化工程建设有限公司第一项目经理部协作单位抚顺坤恒建筑安装有限公司，在广西石化公司常减压装置检修常压区102框架E108A/B换热器拆卸过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。
一、事故单位基本情况
抚顺石化工程建设有限公司是全民所有制建筑安装企业，具有独立法人资格，石油化工工程施工总承包壹级资质。
抚顺坤恒建筑工程有限公司是抚顺石化工程建设有限公司合格准入单位，主营石油管道安装施工维修服务、工业与民用建筑等项目。
承担2013年广西石化公司常减压装置检修构102区域工艺部分检修任务。
二、事故经过
2013年3月23日7时，坤恒公司李柱芝（起重）、周建（起重）、于永斌（死者、架子工）、于天龙、谢辉5人参加施工早会（安全会）后，于7时30分到现场，进行拆除E108A/B换热器浮头的准备（E108A/B为浮头式换热器，上、下两层排列）。
8时30分左右，到E108A/B换热器浮头处准备施工，此处搭设三层脚手架，周建、于天龙站在二层脚手架处拴绳扣准备起重吊装，李柱芝站在一层脚手架处配合施工，谢辉和于永斌站在地面处。
期间于永斌为方便上下两个内浮头落地，上到二层脚手架调整位置，并抽出上浮头上部钩圈预留螺栓。
9时15分左右，E108B的浮头拆下后，放到地面，于永斌在下面摘起重机吊钩时，上部E108A换热器浮头突然掉下，砸在于永斌身上。
事故发生后，立即将伤者送医院救治，11时25分经抢救无效死亡。
E108A/B换热器浮头结构示意图
E108A/B换热器单台数据：
壳体外型尺寸：1600mm×8000mm
管束尺寸：1400mm×6000mm
单台换热面积：539.8m2
小浮头重量：1586kg
勾圈（整体）重量：504kg
事故现场照片
三、事故原因分析
1．直接原因
换热器E108A浮头从高处坠落，将下方的于永斌砸伤，经抢救无效死亡。
2．间接原因
（1）现场作业班组严重违反施工方案规定，在没有用起重机锁紧浮头的情况下，拆除了E108A上勾圈的所有螺栓，导致E108A浮头掉下。
（2）作业人员安全意识淡薄，对拆除换热器内浮头危险识
别不清，没有识别出浮头掉落的风险，存在侥幸心理。
3．管理原因
（1）作业施工现场安全管理不到位，不能及时有效制止现场施工作业人员违规行为。
（2）安全培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，不能严格执行检修施工方案的规定，导致事故的发生。
（3）现场施工安全监管不到位，不能及时制止现场违规行为，有效规避安全风险。
四、事故教训及防范措施
这起事故暴露出部分单位对承包商管理上存在漏洞，监管不到位，施工人员的安全技能及业务水平不高，安全意识淡薄。
为此，要求各单位深刻吸取事故教训，举一反三，狠抓承包商管理。
具体要求如下：
1.召开事故通报专题会，立即将事故通报各单位，尤其是承包商以及分包商队伍，要吸取事故教训，引以为戒，举一反三，进一步增强员工的安全意识和自我防范能力。
2. 全面加强承包商管理。
在生产、建设和经营等领域内，全面开展针对承包商的安全检查及梳理工作，尤其是分包单位要进行全面清理，明确安全责任。
严格审查承包商安全资质（人员素质、技能和安全管理水平）、安全合同管理、人员入厂安全教育等环节，确保承包商安全管理受控。
3. 针对本次事故暴露的问题，各单位对检修施工现场进行全面整顿，对施工平面的使用、施工次序、施工网络重新进行调整，尽量减少交叉作业、降低作业人员在危险区域的停留时间。
4. 严格执行检修作业规程。
在作业中要加强沟通和检查，
做到步步确认，对检修作业过程的关键工序和关键部位重点监督，
5. 加强检修作业安全监护。
加强现场监护人员的管理，事前培训，有明显标识。
发现危险或异常情况立即采取措施，消除隐患。