陕西省特种作业操作体检表
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背后）
特种作业人员体检标准
一、特种作业人员体检基本标准
1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事登高架设作业人员无高血压；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明
1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检；
3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。
四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。
本人签字：
日期: 年月号。
特种设备作业人员体检表
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
5
起重机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
身体健康，身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
本人确认签名：
以上内容由本人如实填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
血压
/
视力
左眼
裸视
听力
左耳
轿正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
轿正
彩色图案及编码
四肢及
躯干
运动
畸形
内科
家属病史：
传染病接触史 ：
心：肺：肾脏：
肝脏：脾脏：
神精系统：
血常规
心肺透视
心电图检查
医院认为有必要时检查，如检查，则需提供化验单；
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业
特种作业体检表
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视力
均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。
说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种设备作业人员健康体检表
登记： 字 号
姓名
性别
身份证号
二寸近期
免冠彩照
申报作业类别
申报作业项目
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听 力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视 力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训
机构
审查
意见
根据以上健康情况，由培训机构审查身体健康状况是否合格。
培训机构公章
主管人员签字： 年 月 日
本人承诺所填报的内容及提供的资料均真实、合法、有效。如有不实之处，愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签字）： 年 月 日
陕西省特种作业操作体检表
陕西省特种作业操作体检表
陕西省特种作业人员
体格检查表
姓名性别男出生年月日年龄婚否
联系
文化程度民族汉职业籍贯
毕业学校或
工作单位
营养及
电话
住所及
通讯处
半身一寸
免冠照片
体检单位盖章
发育状况既往病史
良好中等欠佳消瘦肥胖
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷
过敏史
家族病史
血压：/ mmHg 心率：次/ 分
呼吸
心脏及
血管
内肝
消化胆
脾
内分泌医师意见：科精神
膝反射：亢进、正常、减低震颤：有、无
神经肌张力：亢进、正常、减低病理反射：阴性、阳性肌力：O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
签字：身高cm 体重Kg 体重指数
外
头颈甲状腺胸廓
淋巴脊柱四肢科
关节疝皮肤医师意见：签字：
肛门扁平足泌尿生殖器
视力左
矫正
左
辨色力右
视力
右
五
眼
左
沙眼
官
耳听力
鼻嗅觉科右
左公尺
右公尺
其他
眼压
眼疾
耳疾
鼻及鼻
窦疾病
医生意见：
咽喉唇腭口吃
齿龋齿缺齿牙周病
其他
心电图
医师签字：
胸部X 线
透视
医师签字：
其他检查
签字：
检查结论主检医师签字（盖章）检查医院
意见
主检医院（盖章）
年月日备注。
特种作业操作人员健康查体表 (1)
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
无 XXX
XXXX年XX月XX日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
(电工)特种作业人员体检表
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
照
片
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见
签字：
神经及精神
呼吸系统
心电图
腹部器官
其它
五
官
科
眼睛
视力
左：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
5、
特殊工种体检表
附件： 特种作业操作人员健康查体表
姓名
性
别 身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作 单位
联系电话：
身高
（cm ）
体重
（kg ）
精神状
态
听力 左耳 右耳 医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力 左眼
右眼 辩色力 左眼 右眼 血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日 神经及精神
疾 病
心电图 （请将报告单附在表后） 心血管疾病
腹腔器官
疾 病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见： （签字）
年 月 日
脊柱
既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
（确定项
画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
（确定项
画“√”） 检查 结果 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④
眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症
⑨其他疾病和生理缺陷。
（确定项画“√”） 结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日。
陕西省特种作业人员体检表
四 肢
关 节
疝
皮 肤
肛 门
扁平足
泌 尿
生 殖 器
五
官
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力
医生意见：
签字：
右
右
沙眼
左
眼压
其他
眼疾
右
耳
听力
左公尺
耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
牙周病
其他
心电图
医师签字：
胸部X线透视
医师签字：
其他检查
检查结论
主检医师签字（盖章）
检查医院
意见
主检医院（盖章）
年月日
备注
陕西省特种作业人员
体 格 检 查 表
姓 名
性别
出生 年 月 日
年龄
婚否
文化程度
民族
职业
联系
电话
照片
籍贯
住所及
通讯处
工作单位
营 养 及
发育状况
良好 中等 欠佳 消瘦 肥胖
既往病史
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷
过 敏 史
家族病史
内 科
血 压： / mmHg
心 率： 次/分
呼 吸
心脏及
血管
消 化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见：
签字：
精 神
神 经
膝反射：亢进、正常、减低
震 颤： 有、无
肌张力：亢进、正常、减低
病理反射：阴性、阳性
特种设备作业人员体检表
特种作业人员体检表之马矢奏春创作
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可介入特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可介入特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
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家族病史
内 科
血 压： / mmHg
心 率： 次/分
呼 吸
心脏及
血管
消 化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见：
签字：
精 神
神 经
膝反射：亢进、正常、减低
震 颤： 有、无
肌张力：亢进、正常、减低
病理反射：阴性、阳性
肌 力：O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
外 科
身 高
cm
体 重
Kg
体重指数
医师意见：
签字：
检查医院
意 见
主检医院（盖章）
年 月 日
备 注
头 颈
甲状腺
胸 廓
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
疝
皮 肤
肛 门
扁平足
泌 尿
生 殖 器
五
官
科
眼
视力
左
矫 正
视 力
左
辨色力
医生意见：
签字：
右
右
沙眼
左
眼 压
其他
眼疾
右
耳
听力
左 公尺
耳 疾
右 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇 腭
口 吃
齿
龋齿
缺 齿
牙周病
其他
心 电 图
医师签字：
胸部X线透 视
医师签字：
其他检查
检查结论
主检医师 签字（盖章）
陕西省特种作业人员
体格检查表
姓 名
性别
男
出生年月日
年龄பைடு நூலகம்
婚否
文化程度
民族
汉
职业
联系
电话
半身一寸
免冠照片
体检单位盖章
籍 贯
住所及
通讯处
毕业学校或工 作 单 位
营 养 及
发育状况
良好 中等 欠佳 消瘦 肥胖
既往病史
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷