疑似肺结核诊断性抗感染治疗

疑似肺结核诊断性抗感染治疗一、诊断性抗感染治疗定义及适应证（一）诊断性治疗定义诊断性治疗又称试验性治疗，顾名思义乃是指未能获得病原学或其它有力证据的情况下，为达到明确诊断的目的而采用的有针对性的试验性治疗，根据其对治疗的反应（效果）进行综合分析，以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据。

肺结核是肺部感染性疾病之一，有细菌学或病理学检查阳性结果的患者可以确诊，有典型症状、影像学、免疫学检查阳性结果的患者也可以做出临床诊断，对于一些临床表现不典型的患者，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其它辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行试验性抗感染治疗，这种试验性治疗肺部感染性疾病称诊断性抗感染治疗。

（二）诊断性治疗的适应证按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。

对暂时不能确诊而不能排除非结核性的肺部炎症的疑似肺结核患者可进行诊断性抗感染治疗。

疑似肺结核定义：疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。

1．有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。

2．仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

（见附件一）诊断性抗感染治疗适应证：1．起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等感染症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移（注意：病毒感染或有些特殊感染白细胞总数不增多或可降低）；2．肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶等非结核好发部位病变为主，影像以渗出病变为主，如片絮状浸润影或斑片影，或某肺段或肺叶不张或实变等；3．肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病；4．排除肺部肿瘤及其它肺部疾患，如：结节病、胶原系统疾病的肺部表现和肺寄生虫感染等5．无使用抗菌药物禁忌证。

二、诊断性治疗的原则肺部感染性疾病最常见的是细菌性、支原体、衣原体、军团菌等感染，为排除非结核性感染，除了在诊断性抗感染治疗前，尽可能进行相应病原学检查外，常需选用适当的抗感染治疗，治疗无效则作为肺结核诊断的佐证。

诊断性抗感染治疗原则：1．在未获病原学证据前，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行经验性抗感染治疗。

2．可按社区获得性肺炎常见致病菌选用β-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗。

疗程一般为2周，如果胸部X影像有空洞，以及具有组织坏死征象时，则需适当延长治疗时间。

在中止治疗前必须至少48小时至72小时无发热，临床症状明显好转至消失。

3．不应选择氟喹诺酮类、氨基糖苷类等具有明显的抗结核活性的药物。

4．在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。

5．选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问药物过敏史，排除禁忌症。

6．要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合用药时要排除因药物之间相互作用可能引起不良反应的药物。

三、诊断性治疗的方法（一）抗感染诊断性治疗对象诊断性抗感染治疗对象为不能排除下呼吸道感染，社区获得性肺炎等疑似肺结核患者。

社区获得性肺炎的最常见病原菌，肺炎链球菌约占2/3，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、金葡菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌、克雷伯菌属、军团菌等。

采取的治疗需依据患者的年龄、基础疾病、可能的病原菌，特别要根据患者肺部感染的严重程度决定是在门诊治疗还是需要住院治疗。

一般轻、中度感染者在门诊治疗，严重肺部感染或病情（半天内）急剧进展患者应嘱其住院治疗。

（二）肺部感染程度分级1．轻度肺部感染：呼吸道症状轻微，有时轻度咳嗽或咳痰，无明显胸痛和气喘，体温正常或低热，肺部听诊无明显干湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞百分比正常或略有升高，胸部X线显示少许或散在斑片状阴影，无明显空洞和胸腔积液。

2．中度肺部感染：有较明显呼吸道症状和全身症状，可伴有胸痛和轻度胸闷，体温低热或中度发热，肺部听诊可有干湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞百分比正常或明显升高，胸部X线显示散在斑片状阴影或呈大叶性实变或伴有空洞，或空洞内有液平面和/或胸腔积液。

3．严重肺部感染：呼吸道症状和全身症状明显，高热伴有胸闷，呼吸困难，呼吸频率在30次/分以上，伴有低氧血症、中性粒细胞降低等。

（三）门诊治疗1．年龄在60岁以下，无基础疾病的轻、中度感染者可首选青霉素类或第一代头孢菌素，包括阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛等口服，也可选用头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦静脉滴注。

疑为肺炎支原体、肺炎衣原体或军团菌感染者加用红霉素或阿奇霉素口服或静脉滴注等。

2．年龄在60岁以上，但呼吸频率在30次/分以下，无低氧血症，无肝、肾功能减退和中性粒细胞降低等实验室异常的轻中度社区获得性肺炎首选第一代、第二代头孢菌素，包括头孢唑啉、头孢呋辛、头孢丙烯口服或静脉滴注，也可选用氨苄西林/舒巴坦静脉滴注；若疑为不典型病原体感染（支原体、衣原体或军团菌）应加红霉素等大环内酯类抗生素。

3．抗感染疗程一般为2-3周，根据病情必要时可延长至1个月或2个月，如慢性肺化脓症。

（四）住院治疗门诊抗感染治疗不满意，无效或病变有进展，需要联合应用抗生素者；或患者合并有慢性阻塞性肺病，糖尿病血糖控制不满意者；慢性心、肾功能不全等基础疾病者；或呼吸频率在30次/分以上，伴有低氧血症，心率〉100次/分，胸片显示多肺叶病变者应住院治疗。

可选氨苄西林/舒巴坦联合大环内酯类抗生素静脉滴注。

有肺基础疾病患者需应用对铜绿假单胞菌有效的药品，哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟等联合红霉素。

慢性脓胸则以厌氧菌感染较常见，可选择抗厌氧菌药品等。

（五）治疗方案及药品用量、用法根据我国细菌耐药状况结合文献报道，推荐社区获得性肺炎的治疗方案见表1。

表1 常见肺部感染的经验治疗感染种类相伴情况可能病原菌首选药品可选药品社区获得性肺炎不需住院无基础疾患青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属青霉素、氨苄西林或阿莫西林±红霉素等大环内酯类头孢唑啉、或头孢呋辛±红霉素、氨苄西林/舒巴坦不需住院有基础疾患老年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌第一、二代口服头孢菌素±红霉素等大环内酯类头孢氨苄、头孢克洛、氨苄西林/舒巴坦、红霉素等大环内酯类需住院同上第二、三代头孢菌素±红霉素或氨苄西林/舒巴坦±红霉素等头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟等联合红霉素等诊断性抗感染的常用药品、用法和用量参见表2 。

表2 诊断性抗感染的常用药品、用法和用量常用药品用量用法注意青霉素类青霉素Ⅴ最高剂量不超过3g/日，儿童剂量25-50mg/kg，成人剂量1-2g/日成人每日分3-4次口服，儿童每日分4次口服对青霉素和青霉素类过敏者禁用本品氨苄西林成人剂量2g-4g/日4g-12g/日最高剂量不超过16g/日儿童剂量50-100mg/kg/日，每日分4次口服每日分3-4次静脉每日分4次口服同上阿莫西林成人剂量 1.5g-4g/日，儿童体重低于20kg按剂量40-80mg/kg/日每日分3-4次口服对本品和青霉素过敏者禁用哺乳期妇女用药暂停哌拉西林成人剂量4g-12g/日严重者增至16g/日儿童剂量80-100mg/kg.日儿童严重者增至300mg/kg每日分3-4次静脉每日分4次静脉对本品和青霉素过敏者禁用头孢菌素类头孢唑啉成人剂量0.5g-1g/次严重者1-1.5g/次儿童剂量50mg/kg/日严重者增至100mg/kg/日每日3-4次肌注或静脉每日4次静脉每日分3-4次静脉对本品和其他头孢菌素过敏者禁用头孢氨苄成人剂量0.25g-0.5g/次，首剂0.5g，以后0.25g/次，最高剂量4g/日儿童剂量20-40mg/kg.日每日4次口服对本品和其他头孢菌素过敏者禁用，肾功能减退患者应减量应用头孢拉定成人剂量1g-2g/日儿童剂量20-40mg/kg/日成人剂量4g-6g/日儿童剂量50-150mg/kg/日每日分2-4次口服每日分2-4次服用每日分2-4次静脉每日分2-4次静脉对本品和其他头孢菌素过敏者禁用，肾功能减退患者应减量应用头孢克洛成人剂量0.25g/次较重感染剂量可加倍儿童剂量20mg/kg/日最大剂量不超过1g/日每日3次口服同上，其他，孕妇不宜应用。

头孢丙烯成人剂量0.5g/次儿童剂量7.5-20mg/kg.日每日2次口服同上，其他，哺乳期妇女用药暂停，<6月婴儿不推荐应用。

头孢他啶成人剂量1g/次严重感染2g/次新生儿30mg/kg，次儿童30-50mg/kg，次每日2-3次静脉滴注每日3次静脉滴注每日分2次静脉滴注每日分3次静脉滴注同上头孢哌酮成人剂量2-4g/日严重感染可增至6-12g/日儿童100-150mg/kg/日每日分2次静脉滴注每日分2-4次静脉滴注每日分3次静脉缓慢滴注同上氨苄西林/舒巴坦（2：1）成人剂量1.5/次每日2-4次静脉滴注同上头孢吡肟成人剂量1-2g/次危重感染2g/次每日2次静脉滴注每日3次静脉滴注同上大环内酯类红霉素成人剂量0.75-1.5g/日儿童20-40mg/kg/日成人及儿童均为20-30mg/kg/日每日分3-4次口服每日分3-4次口服每日分2次静脉滴注对本品过敏者禁用肝病患者和孕妇不宜应用交沙酶素成人剂量0.8-1.2g/日较重感染可增至1.6g/日儿童30mg/kg/日每日分3-4次口服每日分3-4次口服参见红霉素罗红霉素成人剂量0.15g/次0.3g/日儿童2.5-5mg/kg/次每日2次口服每日1次口服每日2次口服参见红霉素阿奇霉素成人剂量0.25-0.5g/日小儿首剂10mg/kg.日以后5mg/kg.每日1次口服对本品过敏者禁用，肝病患者消除半衰期略有延长（六）抗感染治疗注意事项1．青霉素类和头孢菌素应做皮试，如皮试阳性，可选大环内酯类抗生素。

既往有青霉素过敏休克者避免选用青霉素。

2．青霉素类应避免静冲，应溶解在0.9%生理盐水中静脉滴注。

3．红霉素与0.9%生理盐水混合会发生沉淀反应，应放在5%葡萄糖液中，但糖尿病患者应用5%葡萄糖液时，必要时可加适量普通胰岛素。

注意药物配伍禁忌。

4．每一种抗生素的选择要结合患者的病情和体重以及全身状况，具体用法、用量和药品的不良反应详见每种药品的说明书。

5．无抢救设备，无静脉滴注条件，无医师执照者的防治部门，不宜开展抗感染治疗。

6．如患者间断咳血丝痰或血痰，在抗感染治疗的同时，建议患者到综合医院检查纤维支气管镜和痰细胞学，排除支气管肺癌。

7．对反复应用广谱抗菌素治疗肺部感染者或长期应用免疫抑制药（如：糖皮质激素），要注意有无真菌性肺炎，特别是免疫力低下者更多见。