门脉高压症食道静脉曲张破裂出血的急症处理
食管静脉曲张破裂出血的急救治疗及护理
三 腔 管 与 病 人 躯 体 问 的 牵 引 角 度 为 ３Ｏ～ ４Ｏ。，重 量 ０．５ ｋｇ，离 地 面 ３０ ｃｍ，观 察 病 人 有 无 胸 闷 、气 急 等 表 现 ，一 旦 发 生 ，应 立 即 剪 断 三 腔 管 行 应 急 处 理 。 注 意 观 察 出 血 是 否 停 止 ，并 记 录 引 流 液 的形 状 、颜 色 及 液 量 ，定 时经 胃管 冲 洗 胃 腔 ，清 除 积 血 ， 以 减 少 旰 性 脑 病 的 诱 发 因 素 。 放 置 三 腔 管 ２４ ｈ后 应 定 时 放 松牵 引 ，改 善 压 迫 部 位 粘 膜 血 液 循 环 ，放 松 时需 做 好 生 命 体 征 的 观察 。插 管 期 间 禁 食 ，放 松 ２４ ｈ无 出血 即 可 拔 除 三 腔 管 ， 拔 管 前 口服 石 蜡 油 ２Ｏ～３Ｏ ｍ１，三 腔 管 压 迫期 限 一 般 为 ７２ ｈ。 ４．３ 内 窥镜 治 疗 护 理 术 后 卧 床 休 息 ，观 察 血 压 、脉 搏 及 腹 部 体 征 ，注 意 大 便 色 、质 ；术 后 禁 食 ８ ｈ，适 当 补 液 ，以 后 予 流 质 饮 食 ，逐 步 过 渡 到 正 常 饮 食 。术 后 ４８ ｈ内 可 有 胸 骨 后 疼 痛 ， 与 硬 化 制 刺 激 食 管 痉 孪 有关 。 ４．４ 腹 水 的 护 理 伴 有 腹 水 的 病 人 注 意 水 肿 皮 肤 的 清 洁 ，防 止 发 生 褥 疮 ，定 期 测 量 体 重 ，腹 围 ；记 录 每 日 出 入 量 ，限 制 水 钠 摄 人 。应 用 利 尿 剂 ，以 联 合 、间 歇 、交 替 应 用 为 原 则 ，防 止 发 生 低 血 钾 。利 尿 不 宜 过 猛 ，以 每 周 体 重 减 轻 不 超 过 ２ ｋｇ 为 宜 。 大 量 腹 水 腹 腔 穿 刺 放 液 一 次 抽 腹 水 不 宜 超 过 ２ ０００～ ３ ０００ ｍ１，抽 毕 置放 腹 带 。 间歇 输 注 血 浆 、新 鲜 血 和 自蛋 白 等 ，提 高 胶 体 渗 透 压 ，有 利 于 改 善 肝 功 能 和 消 退 腹 水 。 ４．５ 肝 性 脑 病 的 护 理 肝 性 脑 病 的 早 期 发 现 是 治 疗 成 功 的 关 键 ，护 理 过 程 中 严 密 观 察 和 记 录 病 人 的 意 识 、性 格 、智 能 等 方 面 的 细 微 变 化 。 昏 迷 病 人 用 床 栏 保 护 ，防 止 坠 床 。禁 用 止 痛 、麻 醉 、安 眠 和 镇 静 等 类 药 物 ，输 血 要 用 新 鲜 血 ，加 强 皮 肤 、 口腔 、呼 吸 道 、泌 尿 道 等 的 护 理 ，防 止 感 染 。 保 持 大 便 通 畅 ，口 服 或 鼻 饲 硫 酸 镁 导 泻 ，也 可 用 生 理 盐 水 或 弱 酸 性 溶 液 灌 肠 有 利 于清 除肠 内 含 氮 物 。 ４．６ 心 理 护 理 初 次 出 血 者情 绪 紧 张 ，护 理 人 员 应 给 予 安 慰 和 鼓 励 ，同 时 应沉 着 冷 静 ，积 极 投 入 抢 救 ，从 而 消 除 思 想 顾 虑 和恐 惧 感 ；反 复 出 血 者 往 往 出 现 焦 虑 、失 望 的 心 理 ，护 理 人 员 应语 言 亲 切 ，态 度 和 蔼 ，关 爱 病人 ，使 病 人 得 到 安 慰 ，增 强 战 胜 疾 病 的 信 心 ，尽 快 稳 定 心 态 而 配 合 治 疗 。 护 理 人 员 应 多 与 病 人 进 行 思 想 交 谈 ，随 时 掌 握 病 人 的思 想 情 况 和 各 种 反 应 ，有 针 对 性 地 做 好 心 理 护 理 。关 心 体 贴 病 人 ，给 予 病 人 必 要 的 生 活 护 理 ，减 少 病 人 的 体 力 消 耗 ，关 心 病 人 的饮 食 起 居 情 况 。 同 时 做 好 心 理 护 理 ，争 取 病 人 家 属 的配 合 ，病 人 家 属 的 理 解 与 配 合
食管、胃静脉曲张治疗
食管静脉曲张首次出血的年发生率：5%-
15% 食管静脉曲张出血后： 1天内的再出血率可达30%-50%， 1年内的再出血率可达60%-80%
胃静脉曲张见于5%-33%的门静脉高压患者中。 胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低， 但出血量往往比较大，病情严重，病死率可高达45%， 十二指肠静脉曲张、小肠静脉曲张、结直肠静脉曲张 虽然少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的 一部分，也可以出现静脉曲张破裂出血。 内镜检查时消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准， 学者发现用脾大和血小板减少这两项指标预测食管静 脉曲张存在的敏感性可达77%
硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出 血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静 脉，从而明显减少致命性大出血的发生。
EVL 适应症： 同EIS 禁忌症： 肝性脑病 有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸 曲张静脉直径>2厘米 Le、g患者，胃静脉直径>2厘米 乳胶过敏 环咽部或食管狭窄、穿孔 并发症： 食管狭窄、大出血、发热等。
出血间歇期内镜检查前准备
知情同意，告知内镜检查过程中发现出
血需要进行紧急内镜治疗及治疗的必要 性； 预防性应用抗生素，以降低细菌感染的 风险； 静脉通路 常规备血
一 级 预 防
目的：
防止曲张静脉形成和进展，预防中-重度
曲张静脉破裂出血，防止并发症发生，提高生
存率。
一 级 预 防
不同程度静脉曲张的预防措施
不推荐无静脉曲张者使用非选择性β 受体阻滞剂预防出 血。 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜复查 一次。 建议有轻度静脉曲张者1-2年胃镜复查一次。 建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查一次。
食管胃底静脉曲张破裂出血的个案护理
食管胃底静脉曲张破裂出血的个案护理食道及胃底脉络曲张是门脉高压症的重要症状一种,亦是上消化道大出血的最常见疾患因。
在肝硬化患者中,约百分之一~百分之八十五有食管静脉曲张;而当门脉高压症病人发现胃肠管出血时,因曲张静脉的断裂而所导致者约百分之五十(百分之四十一~百分之八十),而其他患者则因胃黏膜的溃烂、发炎及溃烂而所致。
门脉高压症病人通常有以下三方面的症状:1.原疾病的症状,门脉高压症百分之九十由肝硬化所致,而肝硬化病人往往疲劳、乏力、食欲下降、消瘦,约百分之十~百分之零的病人有腹泻。
可见于肤色晦暗乃至黝黑或轻度黄疸,皮下组织及黏膜上的出血斑点,蜘蛛痣,肝掌,脾大以至内分泌失调等症状,如性功能降低、月经不调(闭经或过多等)以至影响男子乳腺发育等。
.门脉高压症体征明显,有腹水和水肿、腹壁静脉曲张和痔脉络曲张以至脾大。
3.大出血及其继发性的损害,以肝硬化病人牙龈、皮下组织和黏膜出血最为常见的表现。
而在食道或胃底静脉破损后出血的重要特征则为呕血和黑尿。
其重要的大出血起源是曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。
而曲张静脉一般是指食道胃底静脉曲张,也可见在胃肠的其他部位以及消化道其他部位。
大量的迅速失血可立即发生血流动力学变化,血容量急剧下降,回心脏率也明显降低,心排血量减少,高压减低,心脏压减低,心率增加,身体各器官组织的灌注量不足、严重缺血,并造成身体功能和形态上的严重损害,疾病性质较为复杂。
大失血使大脑的血流量降低,病人出现烦躁不安,情绪淡漠或意识降低。
当大脑血流量下降到百分之五十以下时,这种现象就很突出,以后就可发生肝性大脑病变。
当病人出现食道胃底静脉撕裂大出血时,这实际上是一个非常紧急的状况,医生必须立即作出反应,并尽快告知医护急救情况幵预备好急救的医药、物料。
并采取侧卧位或去枕平卧位,将头颅倾向另一边、尽快吸出内吐液,同时予以空气的吸收。
及时补足血液容量迅速地建立了二条静脉通路,比有效补足血液容量、急救或治疗的开始滴速要快。
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治
食管静脉曲张的套扎治疗
EVL的 螺旋上 升结扎 法
食管静脉曲张的硬化治疗（EIS）
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗者，也可考虑 应用EIS
禁忌证：有内镜检查禁忌证；休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ 期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时
机理：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血 管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉
孤立胃静脉曲张的分类
孤立的胃静脉曲张 分为2型
1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结 节样等。
2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。
孤立的胃静脉曲张IGV1
位于胃底，迂曲 交织，呈串珠样、
瘤样、结节样等，
孤立的胃底静脉曲张需除外腹腔占位及脾静脉栓塞
孤立的胃静脉曲张IGV2
相对禁忌证：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重 障碍者，难以纠正的凝血功能异常，未能控制的感染 （胆系感染等），顽固性肝性脑病，肝占位，门静脉海 绵样变性，门静脉主干或主要分支阻塞等
经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）
肝静脉 TIPS
门静脉
脾静脉 上肠系膜静脉
内镜下治疗后食管胃底静脉丛变化情况
正常胃粘膜内镜图像
胃小弯
胃底 胃体
食管胃静脉曲张GOV1
沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直， 被认为是食管静脉的延伸
食管胃静脉曲张GOV2
静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更 迂曲或呈贲门部结节样隆起
食管胃静脉曲张GOV3
静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
食管静脉曲张出血急诊套扎止血
胃静脉曲张出血急诊组织胶注射
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特利加压素治疗门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血
特利加压素治疗门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血郑骁【摘要】目的：观察特利加压素治疗肝硬化门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血的效果。
方法将2009年3月~2012年8月收治的46例肝硬化门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血患者分为两组，分别给予特利加压素和生长抑素，观察24 h 止血率、总止血率、1周再出血率、1周死亡率和副反应发生率。
结果特利加压素组24h 止血率、总止血率和副反应发生率明显高于生长抑素组（P<0.05），1周再出血率和死亡率明显低于生长抑素组（P <0.05）。
结论特利加压素用于肝硬化门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血，止血效果确切，可以明显降低死亡率。
%Objective:To investigate the efficiency of terlipressin for treatment of esophagogastric varices in patients with portal hypertension due to liver cirrhosis. Methods:46 cases with esophagogastric varices and portal hypertension, from March 2009 to August 2012,were randomized into terlipressin - treated group( n = 24)and somatostatin - treated group. The rates of hemostais within 24h and 72h,repeated bleeding,mortality and occurent of side effect were recorded. Results:The rates of hemostais within 24h and 72h and occurent of side effect in terlipressin group were higher than those of somatostatin group(P < 0. 05),the rates of repeated bleeding andmortality were lower than those of somatostatin group (P < 0.05). Conclusions:Terlipressin is more effective in treatment of esophagogastric varices complicated in portal hyper-tension due to liver cirrhosis,which could quickly?and?effectively?arrest?the?hemorrhage and reduce the mortality rate.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2014(000)008【总页数】3页(P757-759)【关键词】特利加压素;门静脉高压症;食管胃底静脉曲张【作者】郑骁【作者单位】泰山医学院附属泰山医院普外科，山东泰安 271000【正文语种】中文【中图分类】R656.6食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症[1]，是导致肝硬化失代偿期患者的最主要原因。
食管胃底静脉曲张破裂急性大出血的护理
食管胃底静脉曲张破裂急性大出血的护理摘要】目的讨论食管胃底静脉曲张破裂急性大出血的护理。
方法配合治疗进行护理。
结论护士应严密的观察患者生命体征变化，保持胃管引流通畅。
【关键词】食管胃底静脉曲张破裂急性大出血护理门脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高,继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。
食管胃底曲张静脉破裂出血是门脉高压症患者出现的最危急的情况之一，也是各种原因导致的消化道出血中最凶险的一种，表现为大量呕血、便血，迅速出现低血压或失血性休克。
如治疗和护理不及时，患者可能因休克或呼吸道窒息而死亡。
因此，应立即采取紧急救护措施。
【病因】1.肝源性门脉高压①病毒性肝炎；②乙醇中毒；③胆汁瘀积；④循环障碍；⑤血吸虫性肝纤维化；⑥工业毒物或药物；⑦营养障碍；③免疫紊乱；⑨代谢紊乱；⑩原因不明：肝外门静脉阻塞。
2.胰源性门脉高压是因胰腺疾病导致门脉系血管(主要是脾静脉)梗阻，血液回流障碍而引起的门脉高压症。
临床上又称左侧门脉高压症或脾胃区门脉高压症，较少见。
【治疗】控制食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血，防止肝功能进一步受损，挽救患者生命。
1.非手术治疗：补充血容量；双囊三腔管压迫止血；内镜下食管曲张静脉套扎术；应用止血和保肝的药物；硬化剂注射治疗；经颈静脉肝内门体静脉分流术。
2.手术治疗患者出血停止，病情稳定后，选择合适的方式手术治疗。
【主要护理问题】1.恐惧与突然大量呕血、便血、病情危重有关。
2.有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。
3.潜在并发症出血、肝性脑病、感染和静脉血栓。
4.体液过多——腹水与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠潴留有关。
5.知识缺乏缺乏预防上消化道出血的有关知识。
【护理目标】1.患者恐惧心理得以减轻或缓解，情绪稳定。
2.患者体液不足得到改善。
3.患者未出现肝性脑病、感染和静脉血栓等并发症。
4.患者腹水减少，体液平衡得到维持。
食管胃底静脉曲张破裂出血护理
治疗护理
• 止血 采用质子泵抑制剂〔泮托拉唑〕和生 长抑素联合静脉持续泵入止血，同时口服 凝血酶或去甲肾上腺素。出血量大时可用 三腔二囊管压迫止血。
心理护理
• 抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情 绪
• 解释各项检查、治疗措施 • 经常巡视，呕血或解黑便后及时去除血迹、
污物 • 关心患者，大出血时陪伴患者，使其有平安
• 重症患者应多巡视，并用床栏加以保护
生活护理
• 限制活动期间，协助患者完成个人日常生活 活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄 ，勿使患者用力而引致再次出血
• 呕吐后应及时漱口 • 卧床者特别是老年人和重症患者注意预防压
疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁
健康教育
• 防止服用损伤胃黏膜的药，如消炎止痛药、阿司匹林 • 防止坚硬粗糙食物，终生软食，防止刺激性及粗纤维食物，要少
高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，防止粗糙、坚硬、刺激性食 物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血
平安护理
• 轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动 性出血
• 患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、 站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息 并告知护士；必要时在床上排泄
• 其他
发热 氮质血症
护理措施
• 休息和体位 • 治疗护理 • 心理护理 • 密切观察病情变化 • 饮食护理 • 生活、平安护理
休息和体位
• 大出血时患者绝对卧床休息，平卧位 • 将下肢略抬高，以保证脑部供血 • 保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，及
时去除口鼻腔的血液，防止误吸 ห้องสมุดไป่ตู้ 必要时给予吸氧，吸氧可以改善体内缺氧
发病机制
• 门脉压力升高后，形成很多侧支循环，曲 张静脉中的压力直承受门脉压的影响
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗出现食管胃底静脉曲张，多数是门静脉高压导致的肝硬化，会表现出食管、胃底部的静脉由于张力比较大，导致破裂性出血，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。
针对肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血症状，临床当中有三种治疗方式:1、降低门脉压力，2、保护并处理食管胃底静脉曲张，3、改善患者肝功能，具体内容如下文所示。
1.降低门脉压力降低门静脉压力的目的，在于防止出血。
目前较好的方法，就是将一部分门静脉血液分流到腔静脉系统，以减少门静脉的回肝血流量，从而降低门静脉的压力。
（1）应用相对应的活性药物:形成肝硬化门脉高压的一个重要因素是身体内脏处于高血流灌注状态。
因此，使用血管活性药物成为临床当中调整内脏血流状态的重要治疗手段之一。
常用的活性药物有如下几种:①非选择性β受体阻滞剂:非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔，通过作用于β1和β2受体，降低心率和心输出量，舒张内脏血管，进而降低门脉压力和静脉曲张患者的出血风险。
但长期服用此类药物会引起血脂异常和致命性支气管痉挛等症状，目前临床上已较少应用。
②血管加压素及其类似物:该活性药物是临床上最早用于降低门脉压力的药物，可在急性出血期间降低门脉压力，其主要作用于内脏血管，通过收缩肝动脉达到减少门脉血流量、降低肝窦内血压的作用，进而降低门脉压力，改善肝肾功能。
该项药物具有收缩全身内脏血管的作用，所以高血压患者行谨慎服用，以防突发心肌梗死等其他严重并发症。
③生长抑素及其类似物:该类药物通过收缩肠系膜血管，达到降低门脉压力的目的，其能够选择性地直接作用于内脏血管的平滑肌，收缩内脏小血管，减少门静脉血流。
也可以抑制胃酸、胃泌素以及胃蛋白酶的分泌，促进胃粘膜上皮细胞的修复，使通过胃与食管侧支循环的血流量减少。
因此生长抑素及其类似物能够用于降低门脉压力以及门脉高压性胃病出血的治疗。
（2）介入治疗:①经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）:该手术方式是介入科处理门静脉高压患者常用的手术方式之一，这类手术主要针对的问题是门静脉高压出血，患者若有反复出血的症状，应尽早接受介入治疗，降低患者出血的频率，降低门脉压力，同时进行出血静脉血栓，对于已经出血的患者，可以有效止血，对于未出血但是有出血倾向的患者，可以有效降低出血风险。
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门脉高压症食道静脉曲张破裂出血的急症处理王宇门脉高压症是由不同原因所致肝硬化以及一些非肝硬化病因造成的门静脉系统回流受阻，内脏血流量增加、内脏血管床扩张，血流淤滞使门静脉压力超过正常范围(13～24cmH2O)，一般可达30～50cmH2O，所表现的一组综合征。
临床上主要表现为门体循环侧支循环大量开放形成静脉曲张、腹水、脾大、脾功能亢进，最主要的并发症是食道胃底静脉曲张破裂出血，常导致死亡，此系目前外科治疗门脉高压症重点要解决的问题。
造成门脉高压症病人食道胃底静脉曲张破裂出血的因素是多方面的，即与门脉压力升高的程度有关，也与反流性食道炎等因素有关。
目前尚不能准确预测哪部分病人将发生曲张静脉破裂出血，但普遍认为门静脉压力低于25cmH2O时一般不会发生曲张静脉破裂出血。
门脉高压症食道静脉曲张出血是临床上经常遇到的凶险急症，抢救是否及时，处理是否得当常常关系到病人的生命，因此必须给予高度重视。
1 复苏门脉高压症是引起上消化道大出血的原因之一。
一旦出现上消化道大出血必须迅速采取积极有效的措施，努力使病人的生命体征保持在正常范围内，以利于进一步明确诊断和采取有效的止血措施。
由于肝硬化病人的特殊性，这种原因引起的上消化道大出血的早期处理也有一定的特殊性。
(1)适当地输血是必要的，但切忌过量输血，更不能出多少输多少，绝不能认为输血越多越好。
因为过多过快地输血，使血压迅速恢复到出血前水平，常可使因低血压已暂停止出血的曲张静脉再次出血。
(2)必要时可输入新鲜冰冻血浆、血小板，但应避免使用盐溶液。
这是因为肝硬化病人多表现为高醛固酮血症，水盐代谢紊乱，盐溶液的输入可以促进腹水的产生。
(3)病人应在加强监护病房(ICU)监护及处理，必要时放置Swan-Ganz管，以监测病人的循环状态，指导输液。
(4)由于肝硬化病人常合并消化性溃疡或胃炎，有时上消化大出血就是门脉高压症引起的急性胃粘膜病变所致，所以应给予H2受体阻滞剂(如甲氰米呱)等制酸药物。
(5)由于肝硬化病人肝脏对镇静药物的代谢功能受损，应避免使用镇静药物。
如病人出现较严重的谵妄、恐惧，可适当地使用利眠宁等药物。
(6)病人如有肝性脑病表现可适当使用乳果糖和新霉素。
肠道细菌可将乳果糖转变成醋酸和乳酸，降低结肠内的pH值，将可吸收状态的氨(NH3)转变成不可吸收的离子状态的氨(NH4+)，这些NH4+自肠道排出，降低了血氨水平，可缓脑病症状。
另外乳果糖还可以促进肠蠕动，促进肠道积血的排出，新霉素可以杀灭肠道内的尿素霉生成细菌，因而减少了肠道内蛋白质(血红蛋白)消化产生的氨。
(7)下胃管洗胃，目的是清除胃内积血及血凝块，以利于早期的内镜检查和采取进一步的止血治疗。
有人愿意洗胃时加用冰水中血管收缩剂，但近来普遍认为这并不能起到止血作用。
以上复苏措施的目的是在接诊病人后1～2小时内使病人的生命体征恢复到正常范围内，以便对病人的情况做出综合评估，选择恰当的进一步治疗方法。
2 综合评估急诊内窥镜检查是明确诊断的重要措施，应当在病人入院后的早期(24～48小时内)通过上述复苏措施，病人的一般情况得以稳定，出血速度减慢允许内镜观察时尽早进行。
同时对病人进行Child'分级，这种分级方法对于进一步选择治疗方法和手术方式是非常必要的，可以通过它判断术后生存率及预后。
正确、客观地判断肝硬化门脉高压症病人肝脏病变的程序，肝脏储备功能及预后，是外科医生决定治疗方案，判断手术危险性，选择手术方式时必须要做的工作。
对于择期病人以及正在出血但诊断明确一般情况稳定的病人，摆在外科医生面前的首要工作就是对病人门脉高压症的程度、肝脏病变的性质、肝脏病变严重程度进行综合评估。
(1)门脉高压症程度的判断通过上消化道造影或CT检查证实了食道和或胃底静脉曲张的存在，随后即应进行内窥镜检查，目的是判断曲张静脉发生破裂出血的危险程度。
内窥镜检查时应注意以上几个方面：①食道远端曲张静脉的数目及大小；②曲张静脉表面色泽、有否红色、蓝色或其它颜色的斑点；③食道近端静脉曲张的范围及曲张静脉的大小；④胃底静脉曲张的范围及曲张静脉的大小；⑤有否十二指肠静脉曲张；⑥测定曲张静脉内压，有人认为压力超过30mmHg易于发生破裂出血。
对于决定手术治疗的病人应进行血管造影检查，包括：通过肠系膜上动脉造影，在静止期观察门静脉主干及其属枝的情况通过脾动脉造影，观察脾静脉的位置及宽度；通过左肾静脉及肝静脉造影，测定下腔静脉、右心房压力以及自由肝静脉压和肝静脉楔压。
利用超声Doppler扫描仪明确脾静脉的直径、血流方向、血流量、血流速度及有无血栓。
(2)肝脏疾病性质的判断造成门脉高压症最常见的病因是肝硬化(当然造成肝硬化的病因是多种多样的)。
但还有许多其它的病因(表1)，后者往往不伴有肝脏本身的病变，因此肝功能多无损害，有时表现为轻度不正常，而前者是由不同的致肝硬化病因造成肝脏本身的病变引起的，因此均有不同程度的肝功能的损害。
对于表现为肝硬化的病人我们的认识不能只停留在其肝功能损害的程度上，而应当进一步深入地了解肝脏本身病变的性质。
根据目前的条件及水平，判断肝脏疾病的性质已不很困难，在此只强调以下几个方面。
表1 门脉高压症病因不能认为有饮酒史的门脉高压症病人其肝脏病变的性质就一定是酒精性肝硬化，对于这些病人应进一步了解其饮酒习惯(多长时间饮一次酒?每次饮多少?是否经常有暴饮习惯?)。
从另外一方面讲，有些病人虽然近几年或十几年已经戒酒，但酒精性肝硬化仍可能引起门脉高压症的原因，在每日饮酒量相同的情况下，女性比男性更易发展为肝硬化。
对于以往有输血或使用血制品史的病人，应当想到乙型肝炎可能是引起肝硬化门脉高压的病因。
近来发展起来的抗乙型肝炎核心抗体(HBcAb)血清检测，可以用来帮助确定乙型肝炎是否是引起肝硬化的病因。
值得注意的是：HBsAg阳性同时HBcAb亦呈阳性而无长期饮酒史的病人，乙型肝炎可能是引起肝硬化门脉高压症的病因。
但如果抗表面抗原抗体(HBsAb)，核心抗体阳性而表面抗原(HBsAg)阴性，乙型肝炎是否是引起肝硬化门脉高压症的病因不能肯定。
另外如能肯定肝脏病变非乙型肝炎所致，还应进行丙型及丁型肝炎(anti-HC,anti-HD)的血清学检查。
判断肝脏病变是否处于活动期对于判断门脉高压症病人发生食道胃底静脉曲张破裂出血的危险性，选择治疗方法以及判断手术危险性是十分重要的。
这种判断可以依据常规的肝功能生化检查和肝活检作出，前者虽然方便易行但往往并不可靠，最准确可靠的方法应当是肝脏的组织学检查。
由于肝硬化病人往往伴有凝血机制障碍，所以对于这些病人进行肝活检有一定的风险，容易发生活检后出血。
目前对于肝硬化病人进行肝活检的适应证及禁忌证看法不一，但至少血小板明显减少(低于50000)时易发生活检出血，应视为禁忌证。
另外，肝活检应在病人住院后进行，活检后应密切观察一天，如能在超声定位下避开较大的血管，可以使操作更为安全可靠。
(3)肝脏病主严重程度的评价对于肝脏病变严重程度的评价，自1964年Child和Turcotte发表Child's分级方法(见表2)以来，虽然经过近30年的不断发展和改良。
但可以说到止前为止，Child's分级方法仍然是最经典的、最实用的，可以用“简单、合理、恰当“(simple,rational and relevant)来评价它。
这种分级方法一方面反映了由于肝细胞群的减少，肝脏微循环和肝内外生化过程的损害造成的肝脏储备功能的减少。
另一方面也反映了肝脏病变引起的整体水平的变化——营养不良，门脉高压，肝性脑病等对肝脏功能的不良影响。
具体地讲这种分级方法即包括了评价肝功能的直接依据(血清胆红素，白蛋白)，同时包括了肝功能损害对营养状态和神经系统(肝性脑病)的影响，也涉及了门脉高压症(腹水)。
表2 肝硬化病人肝脏储备功能的临床和实验室分级近20余年来，人们在Child's分级基础上，探索了通过肝细胞功能的生化测定，门静脉系统以及体循环系统血液动力学测定：肝脏体积测定来定量地判断肝脏储备功能和肝脏病变严重程度，以指导选择治疗方法，准确判断预后。
但到目前为止还没有一种被公认的简单、准确的方法。
应当说造成肝脏病变严重程度的因素是多方面的，因此不可能通过某一项指标准确地做出评价。
下面介绍的一些方法均在不同的侧面，不同程度地反映了肝脏病变严重程度。
目前通过以下这些指标的测定，能够较为全面、准确、客观地评价病变的严重程度。
①肝细胞功能评价近年来发展起来的比较公认、比较常用的评价肝细胞功能的指标包括：半乳糖清除能力(galactose elimination capacity,GEC)；吲哚花氰苷清除能力(indocyanine green elimination,ICGK)；氨基比林呼吸试验(aminopyrine breath test,ABT);唾液咖啡因清除率(caffeine saliva clcarancc,CSC)。
据认为对于肝硬化和慢性活动性肝炎，GEC和ABT与组织学检查肝脏病变程度有很好的一致性，而ABT是判断肝病病人手术危险性的重要指标。
②总肝血流量测定通过测定半乳糖清除率(Henderson法)，测定肝脏的营养血流量(the untrient hepatic blood flow)。
③门静脉血流量测定采用脉冲Doppler流量计，可以测定门静脉、脾静脉、肠系膜静脉横径及血流速率。
④体循环血液动力学变化测定通过首过核素心血管造影术(first-pass nrclcar angiocardiography)测定心输出量，来判断肝硬化对体循环血液动力学的影响，这种无创性的测定方法同Swan-Ganz热稀释法测定的结果有很好的一致性。
⑤肝脏体积测定肝脏和脾脏体积可以通过CT检查进行测定，CT检查时也可以了解门静脉侧支循环的情况。
CT检查时不仅应定量测定肝脏总体积，同时也要注意不同肝叶的变化，肝硬化时肝右叶通常缩小，而左叶和尾状叶往往肥大。
所以仅仅测定肝脏总体积是不够的，不能准确反映肝硬化过程对肝脏体积的全面影响。
肝硬化时，有的病人表现为脾大，而有些病人则无此表现，酒精性肝硬化病人往往不表现为脾大。
3 治疗3.1 药物治疗前面已经提到门脉高压的程度与发生食道静脉曲张破裂出血的危险性之间没有很强的相关性。
但普遍认为至少门静脉与腔静脉系统压力梯度差>12mmHg是发生食道静脉曲张破裂出血的必备条件，亦即这种压力梯度，<12mmHg时一般不至发生出血。
门静脉压力的高低取决于门静脉血流量的多少以及肝内和门体间侧支循环的压力高低这两个因素。
门静脉血流量取决于心输出量和内脏小动脉血管张力，血管收缩剂，特别是那些选择性作用于内脏血管床的血管收缩剂。