医疗保险管理信息系统

（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
3.商业保险型： 商业保险型： 商业保险型
所谓商业保险是指商业保险组织根据保险合同约定向投保 人收取保险费、建立保险基金， 人收取保险费、建立保险基金，对于合同约定疾病的发生 所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。 所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。这是一种典型的 保险为基础的制度，以盈利为主要目的。 保险为基础的制度，以盈利为主要目的。被保险人享受的 经济保障范围不受国家财政、 经济保障范围不受国家财政、社会消费水平以及企业负担 能力等的影响， 能力等的影响，它完全取决于投保人是否缴纳保险费和缴 纳保险费用的多少，以及实际受损性质与程度。 纳保险费用的多少，以及实际受损性质与程度。商业保险 强调“个人公平”原则，合同双方是契约关系。 强调“个人公平”原则，合同双方是契约关系。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
社会保险型的特点： 社会保险型的特点：
• 资金统筹，互助共济，现收现付，实质上是个人收入的再 资金统筹，互助共济，现收现付， 分配，或者说个人所得的横向转移，高收入者一部分收入 分配，或者说个人所得的横向转移， 向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移， 向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实 现社会共济与稳定的目标； 现社会共济与稳定的目标； • 对于参加法定医疗保险受保者来说，虽然也会因为个人收 对于参加法定医疗保险受保者来说， 企业效益不同而使享有的医疗服务有所不同， 入、企业效益不同而使享有的医疗服务有所不同，但是由 于国家保证受保者的基本医疗服务， 于国家保证受保者的基本医疗服务，所以虽然相对于国家 保险模式来说公平性有所降低，但基本上遵循了平等原则， 保险模式来说公平性有所降低，但基本上遵循了平等原则， 且在卫生资源配置上较国家保险型效率有所提高。 且在卫生资源配置上较国家保险型效率有所提高。
3、疾病和职业伤残社会保障 、
4、反贫困社会保障 、 5、针对各类群体的专门社会保障 、
医疗保障制度： 医疗保障制度： 通过保障减少被保障者利用医疗服务的 经济障碍， 经济障碍，从医疗服务提供的角度保护生 命和健康等不受侵害的一种保障形式。 命和健康等不受侵害的一种保障形式。
现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！ • 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费 吓死的。”（9月13日《北京商报》） • 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口 溜了。“有啥别有病，没啥别没钱”；“救 护车一响，两条猪白养”；“做个阑尾炎， 白耕一年田”，“住院一次，破产一次”； “兢兢业业五十年，一病回到解放前”； “小病硬扛，大病等死”；“小病拖，大病 扛，重病等着见阎王”；“小病不用看，大 病没钱看”；“小病拖，大病挨，到死还不 能往医院抬”……
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
国家保险型的特点： 国家保险型的特点：
• • • • • • • 普通税收是医疗保险基金的主要来源； 普通税收是医疗保险基金的主要来源； 医疗服务覆盖面一般是本国全体公民； 医疗服务覆盖面一般是本国全体公民； 医疗服务基本为免费或低收费服务； 医疗服务基本为免费或低收费服务； 具有较高社会公平性与福利性； 具有较高社会公平性与福利性； 国家对卫生资源进行统一宏观调控； 国家对卫生资源进行统一宏观调控； 医疗服务活动具有国家垄断性； 医疗服务活动具有国家垄断性； 与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出； 与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出；
参保人员
各级医、 各级医、药服务 提供者
一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的 问题 （一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问 题 • 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定， 公费医疗：1952年开始建立 1989年规定 年开始建立， 年规定， 行政机关、事业单位、 行政机关、事业单位、人民团体的干部职 退休人员、高等院校的大学生、 工、退休人员、高等院校的大学生、二级 乙等以上的革命伤残军人可享受， 乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种 国家医疗保险制度。 国家医疗保险制度。
医保系统的四要素： 医保系统的四要素： 保障机构 保障制度投保人 服务提供者 监督管理机构
中国社会医疗保险机构的组织网络图
食品与药品监督管 理局 人力资源和社会保障部 医疗保险司、处 医疗保险司、 制药企业 药品市场 各省劳动和社会保障厅 省医疗保险处 或 许 市医疗保险处 设 立 医疗保险事务/基金 医疗保险事务 基金 管理中心 卫生医疗服务供给 药品服务供给与 管理 各级各类医疗机构 卫生部
（二）补充医疗保险制度 • 广义：广义的补充医疗保险，其“补充” 广义：广义的补充医疗保险， 补充” 相对于“基本” 相对于“基本”而言就是指在国家和社 会建立的基本医疗保险制度之外存在发 展，并对某一部分社会成员起补充作用 的各种医疗保险措施的综合。 的各种医疗保险措施的综合。 • 如：职工在基本医疗保险之外再买商业 保险。 保险。
• 狭义：在国家相关法规政策的原则、规 狭义：在国家相关法规政策的原则、 范指导下， 范指导下，以用人单位为直接责任主体 而建立的一种政策性团体福利性的社会 保障制度形式之一。 保障制度形式之一。实际是一种单位福 利。
（三）商业性医疗保险 • 是一种以盈利为目的的医疗保险。被保 是一种以盈利为目的的医疗保险。 险人向商业性保险公司投保后， 险人向商业性保险公司投保后，在保险 期内因疾病或身体受到伤害时， 期内因疾病或身体受到伤害时，由保险 人负责给付保险金的一种保险模式。 人负责给付保险金的一种保险模式。
• 以上二者均没有体现国家、集体、个人共 以上二者均没有体现国家、集体、 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 管理和社会化程度低， 管理和社会化程度低，公费医疗给国家带 来很大的负担， 来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保 障。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是 劳保医疗制度： 企业职工， 企业职工，医疗保险经费由企业在职职 工福利基金中提取， 工福利基金中提取，一般由企业自行管 效益好的企业基本是全免费医疗， 理。效益好的企业基本是全免费医疗， 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
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2.社会保险型 社会保险型
社会医疗保险制度是通过立法形式强制实施的一种社会 保障制度,它是社会保险体系的一个重要组成部分。保 保障制度,它是社会保险体系的一个重要组成部分。 险机构和组织以及与其配套的一系列政策都是依照国 家法律规定的,不以营利为目的。 家法律规定的,不以营利为目的。社会医疗保险基金主 要来源于雇主和雇员， 要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的 一定比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。 一定比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。这种 社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规强制 地限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比 例缴纳保险费(也有纳税方式) 例缴纳保险费(也有纳税方式)，因而这类社会医疗保 险又称作“法定医疗保险” 险又称作“法定医疗保险”。
1
Байду номын сангаас
国家保险型
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社会保险型 储蓄保险型
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商业保险型
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（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
1.国家保险型：是由政府直接出资兴办的医 国家保险型： 国家保险型 疗保险事业，个人纳税， 疗保险事业，个人纳税，政府则通过普通 税收方式筹措医疗保险基金， 税收方式筹措医疗保险基金，采取预算拨 款给公立医疗机构的形式， 款给公立医疗机构的形式，向本国居民直 接提供免费(或低收费 医疗服务。 或低收费)医疗服务 接提供免费 或低收费 医疗服务。
（五）农村医疗保障 • 农村医疗保障存在多种形式，但是农村 农村医疗保障存在多种形式， 合作医疗制度是主体。 合作医疗制度是主体。 • 新型农村合作医疗制度是由政府组织、 新型农村合作医疗制度是由政府组织、 引导、支持，农民自愿参与，个人、 引导、支持，农民自愿参与，个人、集 体和政府多方筹资， 体和政府多方筹资，以大病统筹为主的 农民医疗互助共济制度。 农民医疗互助共济制度。实质是一种农 村社区医疗保障。 村社区医疗保障。
高强： 高强： 努力保证 人民公平 享有基本 卫生保健
• 社会互助共济 • 我为人人，人人为我
二、医疗保险制度的分类
（一）基本医疗保险 也称为社会医疗保险， 也称为社会医疗保险，指 保险基金由单位和职工分 别按照职工工资总额和个 人工资的一定比例， 人工资的一定比例，共同 交纳组成， 交纳组成，实行的是个人 帐户和社会统筹相结合的 筹资模式。 筹资模式。立足于满足城 镇职工的基本医疗需求。 镇职工的基本医疗需求。
医疗保险管理信息系统
公共卫生与热带医学学院 王斌
http://video.si /v/ b/141050141467729612. html
作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器” 作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器” 安全网” 社会保险基金是“高压线” 和“安全网”。社会保险基金是“高压线”，任何人都不得侵占挪 用。
（1）国际上主要的医疗保险模式 ）
社会保险型的缺点： 社会保险型的缺点：
• 其保障水平除了受国家财政能力的限制，还与劳动者原有 其保障水平除了受国家财政能力的限制， 生活水平、社会平均消费水平、 生活水平、社会平均消费水平、企业承受能力等多种因素 有关； 有关； • 国家只能解决某些特殊医疗风险，只对其法定医疗保险对 国家只能解决某些特殊医疗风险， 象实施这一卫生政策。 象实施这一卫生政策。而其他对象则需另觅他途转嫁医疗 风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性； 风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性； • 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基金的 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约， 收支水平循环上升； 收支水平循环上升； • 医疗保险基金现收现付，一般没有积累，年轻人与健康者 医疗保险基金现收现付，一般没有积累， 的社会负担相对加重； 的社会负担相对加重； • 德国是该医疗保险制度的代表性国家。此外，欧洲多数国 德国是该医疗保险制度的代表性国家。此外， 智利、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。 家、智利、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。