四肢血管损伤的诊疗及研究进展
威胁生命的症状所遮盖，而未能及时进行血管探查㈦。对于伴 有广泛软组织缺损的患者，首要的是对涉及的动脉进行手术探 查，而无广泛软组织缺损但存在血管损伤的硬指征时，同样需 要迅速转移至手术室处理［２－３】。隐匿性血管损伤的临床表现具 有早期隐匿、延迟出现、多种多样及不典型等特点，可能被误诊 为感染或肿瘤而延误治疗。王娟等【７１认为隐匿性血管损伤早期 表现隐匿性可能与创伤后失血、应激所致的血压降低有直接联 系，应在患者血压回升以后再次对血管进行评估，以免漏诊。肢 体损伤严重程度评分（ｍａｎｇｌｅｄ
ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｓｅｖｅｒｉｔｙ
ｓｃｏｒｅ，ＭＥＳＳ）可
以用来指导临床医师对肢体损伤程度进行评估，一般认为 ＭＥＳＳ评分≥８分时行截肢治疗更可靠，尽管高ＭＥＳＳ评分会使
Ｓｈａｆｉｆ和ｗｙａｔｔ吲将血管损伤病因分为４类：①钝｜生损伤（交通
伤、坠落伤、骨折），②锐性损伤（刺伤、枪伤、高速火器伤），③冲击损 伤（冲击波效应），④医源性损伤（血管造影、外科手术）。 血管损伤分为６型：①血管痉挛，②血管内膜挫伤或断裂， ③血管部分断裂，④血管完全断裂，⑤外伤性假性动脉瘤形成， ⑥动、静脉瘘形成。张英泽等陋１借鉴骨折ＡＯ分型方法，结合血 管损伤特点制定了人体动脉编码和损伤分型系统（ａ
ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ
ａｒｔｅｒｉｅｓ，ＣＩＣＡ），此分型系统依
据动脉解剖位置及特点将其统一编码，并在考虑致伤机制、损 伤形式、严重程度以及可能的诊治手段基础上，将血管损伤程 度分为Ａ型（未断裂型）、Ｂ型（部分断裂型）、Ｃ型（完全断裂 型）３型，根据各型损伤程度进一步细分为不同的亚型，极大地 方便了血管损伤的诊断和治疗。 血管损伤的诊断 一、临床诊断 血管损伤临床评估分为“硬指征”和“软指征”两类…：硬指 征包括：①活动性出血，②“５Ｐ”征：肢端苍白、无动脉搏动、皮温 低、肌肉疼痛麻痹、感觉异常，③搏动性血肿，④明显震颤和血 管杂音，⑤搏动性出血。软指征包括：①伤后大量出血史，②主 要血管附近的锐性伤，③无搏动性血肿，④远端脉搏搏动减弱， ⑤远端神经损伤。有研究…发现，单个软指征出现动脉损伤的 风险为３％，而出现多个软指征时风险高达２５％。单纯性急性 血管损伤诊断并不困难。但在伴有合并伤或钝性伤造成动脉内 膜挫伤时，肢体缺血症状不明显，诊断有时会被合并伤或其他
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）、
ｌｏｍｏｇｒａｐｂｉｃ
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）和磁共振
ｒｅｓｏｎａｎｃｅ
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）。彩色多普勒超
声检测血管损伤，具有无创、安全、可重复进行等优点，帮助判 断损伤部位血流动力学的改变，从而决定是否需行其他检查和 手术治疗。超声诊断血管损伤的敏感性、特异性和准确性分别 为８３％～９５％、９９％～１００％、９６％～９９％［９１。通过超声监测四 肢动脉损伤肢体远端侧支循环形成情况，可迅速判断近端动脉 损伤是否导致血流中断，并为超声定性诊断近端四肢血管损伤 提供有力证据［１０１。螺旋ＣＴ特别是近年来多层螺旋ｃＴ在血管成 像方面的应用填补了普通ＣＴ血管成像方面的盲区。在评价急性 血管损伤方面，ＣＴＡ依靠其快速数据处理技术以及很强的实用性 拥有和血管造影同等的敏感度和特异度“，…，并且在检测人体大 血管方面已经取代了常规诊断性血管造影”“。Ｆｏｓｔｅｒ等“３】利用 ６４层ＣＴ和单一对比剂团注方法证明了集下肢ＣＴ血管成像于 一体的多期全身多发伤ｃＴ扫描方案的可行性，有助于发现临
ｃｏｄｉｎｇ ａｎｄ ｉｎｊｕｒｙ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ
ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ
截肢风险升高１０倍，但首先尝试保肢治疗也是有价值的阳，。 二、影像学诊断 对多系统或肢体严重创伤的患者进行彻底的血管、神经体 格检查是必要的，当未发现或怀疑有血管损伤时，需要进一步 辅助检查。如果患者肢体动脉搏动存在而两侧不对称或搏动减 弱时，应进行踝肱指数测量。如果踝肱指数在健康患者中小于 ０．９或在已存在血管疾病患者中两侧肢体差异大于０．１，则需 要进一步行影像学检查“一１。存在１个或多个软指征且合并有 血管损伤高风险的骨折时也需要行影像学检查“一１。 目前临床上常用的血管损伤检查方法有多普勒超声、动脉 造影和数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌ ｃＴ血管造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄ 血管造影（ｍａｇｎｅｔｉｃ
・３６６・
中华创伤骨科杂志２０１５年４月第１７卷第４期
Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖ０１．１７，Ｎｏ．４
・综述・
四肢血管损伤的诊疗及研究进展
杨廷江赵鑫王娟
四肢血管损伤占全部血管损伤的４０％～７０％［“，下肢损伤 多于上肢。四肢血管损伤如不及时处理，致残率极高，下肢钝性 损伤的截肢率为６．５％～２０％，锐性损伤为０．４％～４％１１－２］，尤 其是胭动脉损伤Ｂ１，虽然其发生率只占所有血管损伤的０．２％， 但截肢率非常高幢１，上肢血管损伤截肢并不常见…。隐匿性血 管损伤临床表现为迟发性和不典型性，仍是临床诊治中的难 点。腔内治疗技术应用于血管修复及出血控制前景广阔。本文 从血管损伤的致伤机制、损伤分型、诊断、治疗以及术后并发症 等方面对此类损伤进行详细阐述。 血管损伤的致伤机制与分型
０．１３３ ｍｍＨｇ＝来自ｋＰａ）时”５Ｉ，需行预防性筋膜切开术，可以降低截肢率”１。对
于出现部分肌肉坏死或严重骨筋膜问隔综合征急性四肢动脉损 伤患者，仍应尝试保肢治疗，修复血管后辅以血液滤过或透析治 疗，并密切监测电解质酸碱平衡及。肾功能。完成血管重建后，术中
应进行动脉造影以检查血管流畅程度和血管搏动隋况。术后无禁
应尽量在６ ｈ内进行血管修复重建术，可以降低截肢率［２２１，超 过２４ ｈ修复者，截肢率高达８０％。
裂型，一般血管损伤程度较轻，可采取保守治疗，若有血栓形 成，视肢体缺血情况进行血管探查。Ｂ型为部分断裂型，动脉管 壁破口较小时，局部可能形成血肿，可采取保守治疗，如果不能 彻底止血或者远期形成假性动脉瘤或动静脉瘘，建议早期手术 治疗。Ｃ型为完全断裂型，需行手术治疗，断端损伤较轻，清创 后断端间缺损＜２ ｃｍ者，适当分离后可直接吻合或切除损伤 血管且对合无张力时，可直接端端吻合。断端损伤较重，清创后 断端间缺损＞２ ｃｉｎ者，通过改变关节体位无法直接吻合，需行 血管移植或替代物移植治疗。对于开放性损伤且考虑存在感染 可能的钝性损伤不宜行人工血管搭桥术。对于前臂单一动脉损 伤（如尺、桡动脉损伤），可采用血管结扎术；对于胭动脉以远的 单一动脉损伤，也可采用血管结扎术。动脉重建时，对于动脉有 血栓的患者，先行动脉取栓术。 与传统的切开采集静脉相比，内镜下获取静脉有效地降低 伤口并发症的发生率，减少了住院时间［２３】。血管修复与骨折固 定先后仍有争议，有研究ｍ引建议在骨折固定和血管修复之前进行 血管分流术可以显著减少组织缺血时间。血管损伤患者常常因组 织缺血、水肿导致骨筋间膜室内压力增高，当压力＞３０ ｍｍＨｇ或 灌注压（心脏舒张压一骨筋膜间室压）＜３０ ｍｍＨｇ（１
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—７６００．２０１５．０４．０２０
床相关的血管损伤。ＣＴＡ用于血液动力学不稳定的患者是不安 全的旧１，待稳定后术前ＣＴＡ检查有很高的诊断价值，而且已被 证明是减少死亡率的独立因素““。虽然近年来超声、ＣＴ和ＭＲＦｆ生
作者单位：０５００５１
石家庄，河北医科大学第三医院创伤急救中
忌证者可使用抗凝剂和血管扩张剂预防血栓形成和血管痉挛。 三、血管损伤腔内治疗 随着腔内技术的发展，外科修复手术已经逐渐被腔内介人手 术等微创手段所取代。大量病例报道和临床腔内治疗系列研究显 示，腔内治疗几乎可用于身体各个部位、各种类型的损伤心６１。最近 根据美国国家创伤数据库的１项研究Ｉ ２７・显示血管腔内治疗 已经从２００２年的１％增长到２００８年的１１％，从２００７年到 ２００９年接近６％的四肢血管损伤应用腔内治疗技术作为首 选方案【２…。目前对血管损伤的腔内治疗包括栓塞性螺旋钢圈 的应用、腔内支架及腔内血管支架复合物的应用。栓塞性螺旋 钢圈主要用于假性动脉瘤、动静脉瘘、非主要动脉或肢体远端 部位的活动性出血旧…。腔内人工血管支架复合物用于治疗血管 部分断裂、穿通伤、动静脉瘘、假性动脉瘤。球囊导管可暂时阻 断动脉腔内血流，目前应用于邻近躯干部位（锁骨下、骨盆、股 部）大血管损伤，１项球囊导管栓塞治疗血管损伤的回顾性研 究旧州利用球囊控制出血成功率为９３％。ＣＴＡ既是临床重要的 诊断方法，并且在介入治疗中起着不可替代的作用。对于损伤 动脉部位较深或探查困难者，栓塞治疗快捷、安全、有效。单纯 明胶海绵颗粒栓塞治疗动脉破裂出血有可能由于明胶海绵吸 收血管再通而使出血复发，因此根据损伤血管情况选择明胶海 绵微粒和聚乙烯醇或明胶海绵颗粒和弹簧钢圈联合栓塞，可以 有效防止出血复发。 四、血管损伤修复后并发症 术后除了对修复的动脉进行监测外，还应及时处理相关并 发症。对于缺血时间长、软组织损伤范围广的肢体，重建动脉血 流后，缺血性横纹肌溶解，大量毒性代谢产物被吸收入血，导致
０（杨延江、王娟）；河北省人民医院功能检验科（赵鑫） 通信作者：王娟，Ｅ—ｍａｉｌ：８４１３３７１９＠ｑｑ．ｅｏｍ
万方数据
中华创伤骨科杂志２０１５年４月第１７卷第４期
Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖ０１．１７，Ｎｏ．４
’３６７。
血管成像方面发展很快，但在临床实际工作中，ＤＳＡ依靠其高度 的敏感性和特异性被认为是诊断血管损伤的“金标准””，。术前动 脉造影对诊断动脉损伤固然有重要意义，但对于急性血管损伤 的患者，大多伴有休克，需紧急手术，不应过于强调术前动脉造 影而延误诊治时机。因此根据受伤部位的不同建议进行选择性 动脉造影，选择的依据主要是体格检查和超声、ｘ线等简便易 行的辅助检查结果。骨盆骨折常伴有血管损伤，对于抗休克治 疗及栓塞治疗后血流动力学仍不稳定的患者有必要行重复性、 选择性动脉造影，以便及时发现暂时性栓塞的血管再次出血和 动脉延迟破裂出血““。随着新的ＭＲＡ成像方法迅速发展，增强 ＭＲＡ经静脉团注造影剂以增强信噪比、消除流动伪影，从而显 著提高ＭＲＡ图像质量【１６１，主要用于颈动脉、主动脉、四肢动脉的 检测，尤其适用于血管软组织肿瘤和血管畸形的评估”…。在急性 四肢血管损伤评价中未见使用ＭＲＡ的文献报道，可能是由于 ＭＲＡ成像慢且禁忌证较多…１。 近红外线光谱法（ｎｅａｒ—ｉｎｆｒａｒｅｄ ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ，ＮＩＲＳ）可以对组 织氧饱和度包括微循环进行无创连续性检测。Ｖａｎ Ｈａｒｅｎ等”８】首 次报告了利用ＮＩＲＳ监测由血管损伤造成双侧肢体的氧饱和度 差异，敏感度和特异度均高于多普勒检测。与传统临床检测手 段相比，在诊断血管损伤时ＮＩＲＳ优势明显，其操作简单、便捷， 根据损伤部位不同，对指尖或足尖氧饱和度进行无创连续性监 测。但是ＮＩＲＳ的应用受到患者自身以及患者间差异的限制，如 患者年龄以及血流动力学上的差异。 血管损伤的治疗 一、血管损伤出血控制 首先应保证气道通畅并迅速建立安全、可靠的输液通路， 伤口止血应根据外伤情况而定，直接压迫止血是控制肢体创伤 出血最安全、有效的方法，而盲目的钳夹止血会加重损伤。对于 血压降低或不稳定、出血量大的患者，应立即给予压迫止血，最 大限度控制出血，积极补充血容量，抗休克治疗；对于急诊患 者，伴有血压下降、休克患者，则不应苛求行血管超声、血管造 影明确诊断，以免延误治疗；对于闭合性损伤，肢体早期缺血症 状不明显时，可以通过积极完善血管彩超、成像检查明确诊 断。当出血不能控制时需紧急手术探查。术前临时球囊导管的 应用可以使出血量最小化。在严重肢体创伤和威胁生命的动脉 损伤中，临时血管分流和止血带的应用已经重新得到重视。分 流术可以显著减少组织缺血时问，为处理危及生命或影响重要 器官功能的损伤赢得机会Ｈ１，复杂的多系统损伤或肢体损伤患 者，尤其是污染伤口，血管分流术意义重大¨９】，而且血管分流术 并发症较少。院前急救以及休克发生前应用止血带可以提高肢 体存活率，并且可以降低死亡率［２０ｌ，在１项对４９９例患者应用 止血带的研究［２１１中，无肢体坏死出现。 二、血管损伤的手术治疗 在众多影响预后的因素中最重要的是热缺血时间【３Ｉ，它直 接影响组织存活、血栓形成以及远端血管灌注。急性血管损伤
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探讨四肢创伤合并动脉血管损伤治疗
探讨四肢创伤合并动脉血管损伤治疗目的探讨四肢创伤合并动脉血管损伤的临床治疗。
方法回顾性分析本院自2011年1月～2014年3月收治的63例四肢创伤合并动脉损伤患者的临床资料，所有患者均迅速控制出血，探查损伤血管后，尽早安排手术进行修复。
结果经1～3年的随访，术后肢体存活者54例（85.71%），残存肌挛缩者5例（7.94%），肢体坏死截肢者4例（6.35%），无1例发生感染、休克或死亡。
结论四肢损伤的治疗中应尤为注意动脉损伤的处理，正确的早期诊断、严密监测、及时手术是挽救患者生命、确保手术成功及患者预后的关键。
标签：四肢创伤；动脉血管；损伤四肢创伤合并动脉损伤是严重的外科急症之一，若得不到及时有效的治疗，极易造成休克、截肢、感染等后果，甚至危及患者生命安全[1]。
因此，早期正确诊断、及时手术在四肢创伤合并动脉损伤的治疗中尤为关键，对于手术成功、患肢存活及功能的恢复具有重要意义。
本院对63例四肢创伤合并动脉损伤患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均给予正确的早期诊断和及时有效的治疗措施，取得满意疗效。
具体报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本院2011年1月～2014年3月共收治四肢创伤合并动脉血管损伤患者63例，患者入院时均有不同程度的大出血、肢体远端血供障、皮下瘀斑等临床表现，均经动脉造影、超声及MRI检查确诊。
男42例，女21例；年龄14～69岁，平均年龄32.6岁；开放性动脉损伤49例，闭合性创伤14例。
致伤原因：车祸伤25例，坠落伤11例，刀伤10例，机械伤8例，硬物击伤6例，绞伤3例。
动脉损伤部位：股动脉19例，腘动脉伤17例，肱动脉伤12例，胫前后动脉9例，尺桡动脉伤6例。
动脉损伤程度：完全离断20例，部份断裂17例，挫伤12例，痉挛9例，受压5例。
1.2 方法先清理创口，手术全程在显微下进行，先对骨折部位进行处理，纠正畸形骨，并给予简单固定以暴露损伤血管、探查血管，根据患者动脉血管损伤情况确定修复方法和手术操作方案。
四肢血管损伤23例临床治疗探讨
［ １ ］ 凌梅 立 ．子宫 内膜息 肉的超声诊断［ Ｊ ］ ． 上 海医学影像
杂 志， ２ ０ ０ ４ ， １ ３ （ １ ） ： ９—１ １ ．
准， 而 由于诊 刮的 盲视 及子 宫 的解 剖 学特 点 ， 使得 手术 时
具有一 定的局限性和漏刮率 ， 即使 在很有 经验 的医师操 作 仍有 １ ０— ３ ５ ％ 范围的子宫内膜区域刮不 到 ， 笔者 的研究 与文献报道相近 ， 宫腔 镜病 理诊 断符 合率 ９ ７ ． ２ ％， 息 肉检
肢 第二 的原 则 。１例 车 祸 致 闭合 性 胭 动 脉 损 伤 并股 骨 下 端 骨 折 ， 端 端 吻 合 张 力 大取 自体 大 隐静 脉 行 血 管 移 植 术 ， ５例 钝 锐 损 伤 血 管 壁 挫 伤 修 剪 损 伤 段 直接 吻合 术 ， １ ２例 锐 行 损 伤 直接 修 补 术 。 １ 例截肢 ， ４例 死 亡 。 结 果 肢体 保留ｌ ８例 ， 术后 ｌ ７例 肢 体 运 动 感 觉 功 能 良好 。 １ 例 出现 肢 体 严 重 坏 死 而行 截 肢 术 ， ４例 多器 官 功 能 衰竭 死 亡 。１
官腔镜具有直 视性及 准 确性 ， 对 整个 官腔不 论病 变大 小 ，
著性差异。
３ 讨论
能较清楚 的观 察到 ， 并 能直 视下 取材 及治疗 ， 结 合病 检结 果使 诊 断得 到很 好 完善 ， 大大 提高 了诊 断准 确性 及 可靠 性 。官腔镜应该作为诊断子 宫 内膜 息 肉的首 选方法 ， 值得
第２ ４ 卷 第１ ２ 期
航 空 航 天 医 学 杂 志
２ ０ １ ３ 年１ ２ 月
１ ５ ２ ９
术后治疗随访 ３个月 ， 合并有 内膜增 生 的给予孕激 素
四肢血管损伤的诊断与治疗
针 全 层 穿 过 胃壁 全 层 ，防 止 盲 目进针 缝 和减 轻 腹 腔 粘 连 的作 用 Ｅ。⑥ 腹 腔 镜 对 ７ ３
穿孔 修 补 术５ 例 总结 『］腹 腔镜 外 科 杂 ５ Ｊ．
志 ， ０ ２ ７ ２ ：６ ９ ． ２ ０ ， （ ） ９ — ７
住 穿 孔 对侧 胃壁 或 肠 壁 导 致 胃肠 机 械 性 胃后 壁 穿 孔 的 诊 断 和 治疗 因器 械 操 作 有 梗 阻 。④ 对 穿 孔 直径 大 于 ５ ｍｍ或 溃 疡 口
溃 疡 口缝 合 线 结 扎 固 定 。这 样 可 以有 效 紧要适度 。⑧在上消化道溃疡修补 术后
血 管 旁 低 密 度 的 混 合 性 团 块 或 液 性 暗
盖 ，给 早 期 治 疗带 来 一定 困难 。本 院 自 ｌ ＿ 术 前诊 断 ： 据 损 伤 部 位 及 临 床 表 区 ， 管 远 端血 流 缓 慢 或 消失 。 ３ 依 血
２０ ０ ２年 ｌ ０月 至 ２ ０ ０ ７年 ９月 共 收 治 了 现 再 结 合 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 ，基 本 上 １ 治 疗 方 法 ： 于 伴 随 失 血 性 休 克 的 ． ４ 对
叶永根 马柏 强 王理 富 丁敏 勇 吴文元 杨越 涛
四 肢 血管 损 伤 是 外 科 急 救 过 程 中最 １ 损 伤 类 型 ： 管 开 放 性 损 伤 ３ ． ２ 血 ６例 ， 伤 局部 可 有 血 管 杂 音 ．如开 放 性 损 伤 尚 常 遇 见 到 的一 种 创 伤 ， 占整 个 血 管损 伤 闭合 性 损 伤 ２ ０例 。 并 伤 ： 合 昏迷 ２例 ， 失 可 见到 搏 动 性 出 血 。本 组病 例 均 行 四肢 的 ７ ％ ，而 血 管 损 伤 又 占全 部 创 伤 的 血 性 休 克 ５例 ， 气 胸 ２例 ， 脾 破 裂 ２ 血 管彩 色 多 普 勒 声 检 查 ，其 中 ７例 在 ０ 血 肝 ３ 致 残 率 及 致 死 率 较 高 ， 病 人 都 较 例 ， 尿 系 损 伤 ３例 ， 盆 骨 折 ５例 ， ％， 且 泌 骨 股 抗 休 克 的 同时 行 术 中 Ｂ超 检 查 。表 现 为 为年 轻 。 临床 上 ， 往 被 其 他创 伤 所 掩 骨 骨 折 ６例 。 在 往
穿孔 修 补 术５ 例 总结 『］腹 腔镜 外 科 杂 ５ Ｊ．
志 ， ０ ２ ７ ２ ：６ ９ ． ２ ０ ， （ ） ９ — ７
住 穿 孔 对侧 胃壁 或 肠 壁 导 致 胃肠 机 械 性 胃后 壁 穿 孔 的 诊 断 和 治疗 因器 械 操 作 有 梗 阻 。④ 对 穿 孔 直径 大 于 ５ ｍｍ或 溃 疡 口
溃 疡 口缝 合 线 结 扎 固 定 。这 样 可 以有 效 紧要适度 。⑧在上消化道溃疡修补 术后
血 管 旁 低 密 度 的 混 合 性 团 块 或 液 性 暗
盖 ，给 早 期 治 疗带 来 一定 困难 。本 院 自 ｌ ＿ 术 前诊 断 ： 据 损 伤 部 位 及 临 床 表 区 ， 管 远 端血 流 缓 慢 或 消失 。 ３ 依 血
２０ ０ ２年 ｌ ０月 至 ２ ０ ０ ７年 ９月 共 收 治 了 现 再 结 合 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 ，基 本 上 １ 治 疗 方 法 ： 于 伴 随 失 血 性 休 克 的 ． ４ 对
叶永根 马柏 强 王理 富 丁敏 勇 吴文元 杨越 涛
四 肢 血管 损 伤 是 外 科 急 救 过 程 中最 １ 损 伤 类 型 ： 管 开 放 性 损 伤 ３ ． ２ 血 ６例 ， 伤 局部 可 有 血 管 杂 音 ．如开 放 性 损 伤 尚 常 遇 见 到 的一 种 创 伤 ， 占整 个 血 管损 伤 闭合 性 损 伤 ２ ０例 。 并 伤 ： 合 昏迷 ２例 ， 失 可 见到 搏 动 性 出 血 。本 组病 例 均 行 四肢 的 ７ ％ ，而 血 管 损 伤 又 占全 部 创 伤 的 血 性 休 克 ５例 ， 气 胸 ２例 ， 脾 破 裂 ２ 血 管彩 色 多 普 勒 声 检 查 ，其 中 ７例 在 ０ 血 肝 ３ 致 残 率 及 致 死 率 较 高 ， 病 人 都 较 例 ， 尿 系 损 伤 ３例 ， 盆 骨 折 ５例 ， ％， 且 泌 骨 股 抗 休 克 的 同时 行 术 中 Ｂ超 检 查 。表 现 为 为年 轻 。 临床 上 ， 往 被 其 他创 伤 所 掩 骨 骨 折 ６例 。 在 往
四肢主要血管损伤48例的外科治疗
而 未 行 血 管 手术 。
讨 论
ｂ ｏ ｄ ｖ ｓｅ ｓ ｗ ｒ ｅｅ ｔｄ Ｒｅ ｕ ｔ ： ６ ｃ — ｌｏ ｅ ｓ ｌ ｅ ｅ ｓ ｌ ｃｅ ． ｓ ｌ ３ ａ ｓ ｓ ｓ ｗ ｒ ｎ ｅ ｔ １ ｔ ｅ ｒ ｔ ａ ５ ． ｅｎ ｅ ｅ ｅ ｉｄ ｎｉ ． ｌ ａｅ Ｗ ７ ％ ｖ ｉ ａ １ ｓ ｔ ｓ ｌ ｎｉ ｇ ｗｅｅ ｕ ｅ ｉ ２ ｃ ｓ ｓ ｒ ｐａ ｔ ｎ ａ ｎ ｒ ｓ ｄ ｎ ａｅ
结
果
ｏ ｅｉ ｕｅ ｌ ｄｖｓｅ ． ８ｃｓｓｗｔ ｎｔ ｎ ｒ ｂ ｏ ｅｓｌ ４ ａｅ ｉ ｈ ｊ ｄ ｏ ｓ ｈ
４ ８例患者 中死亡 １例 （ ． ％） 截 肢 ２１ ，
术 中操作是关键 ， 笔者认为应注意以下几 点： ①仔细结 扎四肢 主要动脉损伤部位远 近端的细小分支 ， 以保持术野的干净。②
ｅ ｏ ｅ ｈｅｆ ｎ ｔｏ ｓ ｏ ｈ ｉ ｒｃ ｖ ｒｔ ｕ ｃ ｉｎ ｆｔ ｅ ｌｍ ｓ Ａｆｅ ａ — ｂ ． ｔｒｖ ｓ
肢主要 血管损伤病例 中有 ８例发生休克 ， 危及了患者 的生 命 ， 明快速 止血 、 说 快速
诊断是挽救 患者 生命 的首要原 则 ， 因此 ，
ｄ ｉ１． ９ ９ｊ ｉ ｎ １０ —６ ４ ． ０ ０ ｏ：０ ３ ６／．ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １．
Ａ ｓ ａ ｔＯ ｊ ｔ ｅ Ｔ ｕ ｐ ｅ ｐ ｒ ｎ ｅ ｂ ｔ ｃ ｂｅ ｉ ： ｏ ｓｍ ｕ ｘ ｅｉ ｃ ｒ ｃｖ ｅ
ａ ｄ ｉ ｒｖ ｈ ｅ ｅ ｆｄａ ｎ ｓｓ—ｍａ ｉｇ ｎ ｍｐ ｏ ｅ ｔ ｅ ｌｖ ｌｏ ｉｇ ｏ ｉ ｋｎ
１ （ ． ％ ） 截 肢 １例 （ ． ％ ） 未 行 探 例 ２１ ， ２１ ，
讨 论
ｂ ｏ ｄ ｖ ｓｅ ｓ ｗ ｒ ｅｅ ｔｄ Ｒｅ ｕ ｔ ： ６ ｃ — ｌｏ ｅ ｓ ｌ ｅ ｅ ｓ ｌ ｃｅ ． ｓ ｌ ３ ａ ｓ ｓ ｓ ｗ ｒ ｎ ｅ ｔ １ ｔ ｅ ｒ ｔ ａ ５ ． ｅｎ ｅ ｅ ｅ ｉｄ ｎｉ ． ｌ ａｅ Ｗ ７ ％ ｖ ｉ ａ １ ｓ ｔ ｓ ｌ ｎｉ ｇ ｗｅｅ ｕ ｅ ｉ ２ ｃ ｓ ｓ ｒ ｐａ ｔ ｎ ａ ｎ ｒ ｓ ｄ ｎ ａｅ
结
果
ｏ ｅｉ ｕｅ ｌ ｄｖｓｅ ． ８ｃｓｓｗｔ ｎｔ ｎ ｒ ｂ ｏ ｅｓｌ ４ ａｅ ｉ ｈ ｊ ｄ ｏ ｓ ｈ
４ ８例患者 中死亡 １例 （ ． ％） 截 肢 ２１ ，
术 中操作是关键 ， 笔者认为应注意以下几 点： ①仔细结 扎四肢 主要动脉损伤部位远 近端的细小分支 ， 以保持术野的干净。②
ｅ ｏ ｅ ｈｅｆ ｎ ｔｏ ｓ ｏ ｈ ｉ ｒｃ ｖ ｒｔ ｕ ｃ ｉｎ ｆｔ ｅ ｌｍ ｓ Ａｆｅ ａ — ｂ ． ｔｒｖ ｓ
肢主要 血管损伤病例 中有 ８例发生休克 ， 危及了患者 的生 命 ， 明快速 止血 、 说 快速
诊断是挽救 患者 生命 的首要原 则 ， 因此 ，
ｄ ｉ１． ９ ９ｊ ｉ ｎ １０ —６ ４ ． ０ ０ ｏ：０ ３ ６／．ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １．
Ａ ｓ ａ ｔＯ ｊ ｔ ｅ Ｔ ｕ ｐ ｅ ｐ ｒ ｎ ｅ ｂ ｔ ｃ ｂｅ ｉ ： ｏ ｓｍ ｕ ｘ ｅｉ ｃ ｒ ｃｖ ｅ
ａ ｄ ｉ ｒｖ ｈ ｅ ｅ ｆｄａ ｎ ｓｓ—ｍａ ｉｇ ｎ ｍｐ ｏ ｅ ｔ ｅ ｌｖ ｌｏ ｉｇ ｏ ｉ ｋｎ
１ （ ． ％ ） 截 肢 １例 （ ． ％ ） 未 行 探 例 ２１ ， ２１ ，
四肢血管损伤24例诊治分析
２ ５ ８ （０ ９０ — ０ ９ ０ ６ 【 中图分类号】Ｒ５ 。 【 ６４３ 文献标识码 ｌＢ 【 文章编号】１ ７ － ０ ５ ２ ０ ）５ ０ ４－ １
本 Ｏ ％， 四肢血管损伤是常见多发病 ， 发病急， 病情发展快 ， 如不及 动 消失 为 主 要 表 现 ， 组 占 １０ 有条 件 可 惜 助 多普 勒 超 声仪 及 一 我 时妥 善 处 理 ， 轻者 致 残 ， 者 危 及 生 命 我 院 ２０ 年到 ２ ０ 年 应 血 管造 影 帮 助 及 早 确 定 诊 断 。 经 确 诊 须 急 诊 手 术 ， 认 为开 放 重 ０３ ０８ 用显 微 外 科 技 术 治 疗 四肢 血 管 损 伤 ２ 例 ， 得 满 意 疗 效 ， 分 析 损 伤 须急 诊 手 术 探 查 ，闭 合 损 伤 须 严 密 追 踪 观 察 ，本 组 ｌ 开 放 ４ 取 现 例 如下 ： 伤 后７ 后 手 术 虽 肢 体 血 运 恢 复 但 足 趾 坏 死 不可 逆 转 行 截 趾 术 ， 天 ２
中， 曩毫文摘 ２ Ｏ 年２ ｂ Ｏ ９ 旯繁８ 巷第ｓ Ｗ ｒ ｌａｔ ｉｅ ｔＭ ｄｃ ｌＰ ｒ ｄｅ ｌ 耘 ｏｌ ｉ ｉ Ｄ ｇ ｓ ｅ ｉ ｅ ｉ ｉａ ｄ ｃ ｈ ａ ｏ
ｌ ＿ 、 一
…
。Ｉ
临 床 研 究
四肢血管损伤 ２ 例诊治分析 ４
孙 鹏 ５ ４ ０ 哈尔滨 市第 五医院 １ ０ ４ ） ５ ０ ０ 孙秀荣 。 （ １宁安市人民医院 １ ７ ０ ；２
３ ２ 术 方 法 本组 全 部 采 用 显 微 外 科 器 械 及材 料 行精 细 修 ．手 复 ，血 管吻 合 无张 力 内膜 无 损 伤 ，张 力 高 者 行 自体 静 脉 移 植 ， 确 血 栓 栓 塞 ２ 。 伤 情况 ：本 组 ２ 例 共 损 伤 ３ 条 血 管 ， 中动 脉 例 损 ４ ３ 其 损 伤 ２ 条 ，静 脉 损伤 １ 条 ，腋 动 脉 １ 、肱 动 脉 ３条 、尺动 脉 ３ 保 高 质量 吻 合 ， 组 血 管吻 合 通畅 率 达 １０ 我 们 认 为高 质量 血 ３ ０ 条 本 Ｏ ％， 条 、桡 动 脉 ２ 、髂 外 动 脉 ２ 、股 动 脉 ７ 、胭动 脉 ３ 、胫 前 管 吻 合 ， 效 的 恢 复 肢 体 血 运 是 处 理 四肢 血 管 损 伤 的重 要 步 骤 。 条 条 条 条 有 后动 脉 各 １ ， 静 脉 ２ 、股 静 脉 ６ 、胭 静 脉 ２ 。其 中完 全 条 腋 条 条 条 ３ ３ 时 正 确 处理 并 发 症 ， 肢 血 管 损伤 必 须 首 先控 制 出血 ， ．及 四 断 裂 ２ 条 、 分断 裂 ６ 、 栓 栓 塞 ４ 。 诊 时 间 ｌ 时 至 ７ 。 纠 正 休 克 ，行 血 管 吻 合 前 必 须 考 虑 剑 病 员 全 身状 态 ，本组 １ 股 ３ 部 条 血 条 就 小 天 例 ３ 时 以 内 者 占 ７ ％， 并 失 血 性 休 克 ｌ 例 ，占 ５％，骨 折 ４ ， 骨 髁 骨 折 ， 动 脉 断 裂 ，小 腿 广泛 碾 挫 伤 ，虽 经 吻 合 成功 ，患 肢 小 Ｏ 合 ３ ４ 例 胭 神 经 损 伤 ３ ，小腿 筋 膜 问 室 综 合 征 ９ 。 例 侧 血 运 恢 复 ，但 次 日出现 全 身 中 毒 表现 及肾 功 能 衰 竭 而 早 期 截 肢 。 治 疗方 法 ： 本组 全 部 应 用 显 微 外 科 技 术 ， 自体 大 隐静 脉 移 行 植 ７ ，端 端 吻 合 １ 条 ，单 纯修 补术 ４条 ，取 栓 术 ４ 。并 发 骨 条 ８ 条 折 且 折 端 不 稳 定 者行 内固 定 术 。 经 损 伤 者 均 于 Ｉ 行 神 经 外 膜 神 期 缝 合 ， 小 腿 筋 膜 间室 综 合 征 者 未 行 切 开 减 压 术 。 并 ２治 疗 效 果 本 组 ２ 条 血管 吻 合 ， 条 血 管 修 补 ， ５ ４ ４条血 管 取 栓 术 后均 通 畅 ，随 访 半年 以上 ， 口无 感 染 。单 纯 血 管 损 伤 ｌ 例 ，除 ｌ 截 创 ７ 例 趾 外 余 ｌ 例 感觉 及 运 动 功 能无 障碍 。 并 骨 折 者 ４ ， 骨 骨 折 ６ 合 例 肱 １ ， 例 感觉 及 运 动 功 能无 障 碍 。 神 经 损 伤 ３ ， 中 ｌ 并 股 骨 并 例 其 例 髁 骨 折 。 腿 骨 筋 膜 间室 综 合 征 ， 织 坏 死 截 肢 １ ， 例 尺 神 经 小 组 例 ｌ 正 中神 经 损 伤 ， 感觉 及 运 动 功 能 恢 复 均 较 差 ， 例 并 桡 神 经 损 伤 ， ｌ 感 觉 功 能恢 复较 好 ， 动 功 能亦 恢 复 。 运 ３讨 论 早 期 诊 断 ， 时 探 查 ， 质 量 血 管 吻 合 ， 确 及 时 处 理 并 发 及 高 正 症 ， 密 追踪 观 察 是 处 理 四肢 血 管 损 伤 五 条要 素 。 严 ３ １ 时 准 确判 定 血 管 损 伤并 及早 恢 复 肢 体 血 运 是 治疗 四肢 ．及 血 管损 伤 重 要 环 节 。 身 血 容 量 减 少 ， 肢 缺 血 是 血 管 损 伤 重 要 周 患 表现 ， 管 损 伤 出血 势 必 造成 全身 血 容 量 减 少 ， 重 者并 发休 克 ， 血 严 本 组 占 ５％，患 肢 缺血 以肢 端 苍 白 、冰 冷 、麻 木 、疼 痛 、动 脉 搏 ４
本 Ｏ ％， 四肢血管损伤是常见多发病 ， 发病急， 病情发展快 ， 如不及 动 消失 为 主 要 表 现 ， 组 占 １０ 有条 件 可 惜 助 多普 勒 超 声仪 及 一 我 时妥 善 处 理 ， 轻者 致 残 ， 者 危 及 生 命 我 院 ２０ 年到 ２ ０ 年 应 血 管造 影 帮 助 及 早 确 定 诊 断 。 经 确 诊 须 急 诊 手 术 ， 认 为开 放 重 ０３ ０８ 用显 微 外 科 技 术 治 疗 四肢 血 管 损 伤 ２ 例 ， 得 满 意 疗 效 ， 分 析 损 伤 须急 诊 手 术 探 查 ，闭 合 损 伤 须 严 密 追 踪 观 察 ，本 组 ｌ 开 放 ４ 取 现 例 如下 ： 伤 后７ 后 手 术 虽 肢 体 血 运 恢 复 但 足 趾 坏 死 不可 逆 转 行 截 趾 术 ， 天 ２
中， 曩毫文摘 ２ Ｏ 年２ ｂ Ｏ ９ 旯繁８ 巷第ｓ Ｗ ｒ ｌａｔ ｉｅ ｔＭ ｄｃ ｌＰ ｒ ｄｅ ｌ 耘 ｏｌ ｉ ｉ Ｄ ｇ ｓ ｅ ｉ ｅ ｉ ｉａ ｄ ｃ ｈ ａ ｏ
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临 床 研 究
四肢血管损伤 ２ 例诊治分析 ４
孙 鹏 ５ ４ ０ 哈尔滨 市第 五医院 １ ０ ４ ） ５ ０ ０ 孙秀荣 。 （ １宁安市人民医院 １ ７ ０ ；２
３ ２ 术 方 法 本组 全 部 采 用 显 微 外 科 器 械 及材 料 行精 细 修 ．手 复 ，血 管吻 合 无张 力 内膜 无 损 伤 ，张 力 高 者 行 自体 静 脉 移 植 ， 确 血 栓 栓 塞 ２ 。 伤 情况 ：本 组 ２ 例 共 损 伤 ３ 条 血 管 ， 中动 脉 例 损 ４ ３ 其 损 伤 ２ 条 ，静 脉 损伤 １ 条 ，腋 动 脉 １ 、肱 动 脉 ３条 、尺动 脉 ３ 保 高 质量 吻 合 ， 组 血 管吻 合 通畅 率 达 １０ 我 们 认 为高 质量 血 ３ ０ 条 本 Ｏ ％， 条 、桡 动 脉 ２ 、髂 外 动 脉 ２ 、股 动 脉 ７ 、胭动 脉 ３ 、胫 前 管 吻 合 ， 效 的 恢 复 肢 体 血 运 是 处 理 四肢 血 管 损 伤 的重 要 步 骤 。 条 条 条 条 有 后动 脉 各 １ ， 静 脉 ２ 、股 静 脉 ６ 、胭 静 脉 ２ 。其 中完 全 条 腋 条 条 条 ３ ３ 时 正 确 处理 并 发 症 ， 肢 血 管 损伤 必 须 首 先控 制 出血 ， ．及 四 断 裂 ２ 条 、 分断 裂 ６ 、 栓 栓 塞 ４ 。 诊 时 间 ｌ 时 至 ７ 。 纠 正 休 克 ，行 血 管 吻 合 前 必 须 考 虑 剑 病 员 全 身状 态 ，本组 １ 股 ３ 部 条 血 条 就 小 天 例 ３ 时 以 内 者 占 ７ ％， 并 失 血 性 休 克 ｌ 例 ，占 ５％，骨 折 ４ ， 骨 髁 骨 折 ， 动 脉 断 裂 ，小 腿 广泛 碾 挫 伤 ，虽 经 吻 合 成功 ，患 肢 小 Ｏ 合 ３ ４ 例 胭 神 经 损 伤 ３ ，小腿 筋 膜 问 室 综 合 征 ９ 。 例 侧 血 运 恢 复 ，但 次 日出现 全 身 中 毒 表现 及肾 功 能 衰 竭 而 早 期 截 肢 。 治 疗方 法 ： 本组 全 部 应 用 显 微 外 科 技 术 ， 自体 大 隐静 脉 移 行 植 ７ ，端 端 吻 合 １ 条 ，单 纯修 补术 ４条 ，取 栓 术 ４ 。并 发 骨 条 ８ 条 折 且 折 端 不 稳 定 者行 内固 定 术 。 经 损 伤 者 均 于 Ｉ 行 神 经 外 膜 神 期 缝 合 ， 小 腿 筋 膜 间室 综 合 征 者 未 行 切 开 减 压 术 。 并 ２治 疗 效 果 本 组 ２ 条 血管 吻 合 ， 条 血 管 修 补 ， ５ ４ ４条血 管 取 栓 术 后均 通 畅 ，随 访 半年 以上 ， 口无 感 染 。单 纯 血 管 损 伤 ｌ 例 ，除 ｌ 截 创 ７ 例 趾 外 余 ｌ 例 感觉 及 运 动 功 能无 障碍 。 并 骨 折 者 ４ ， 骨 骨 折 ６ 合 例 肱 １ ， 例 感觉 及 运 动 功 能无 障 碍 。 神 经 损 伤 ３ ， 中 ｌ 并 股 骨 并 例 其 例 髁 骨 折 。 腿 骨 筋 膜 间室 综 合 征 ， 织 坏 死 截 肢 １ ， 例 尺 神 经 小 组 例 ｌ 正 中神 经 损 伤 ， 感觉 及 运 动 功 能 恢 复 均 较 差 ， 例 并 桡 神 经 损 伤 ， ｌ 感 觉 功 能恢 复较 好 ， 动 功 能亦 恢 复 。 运 ３讨 论 早 期 诊 断 ， 时 探 查 ， 质 量 血 管 吻 合 ， 确 及 时 处 理 并 发 及 高 正 症 ， 密 追踪 观 察 是 处 理 四肢 血 管 损 伤 五 条要 素 。 严 ３ １ 时 准 确判 定 血 管 损 伤并 及早 恢 复 肢 体 血 运 是 治疗 四肢 ．及 血 管损 伤 重 要 环 节 。 身 血 容 量 减 少 ， 肢 缺 血 是 血 管 损 伤 重 要 周 患 表现 ， 管 损 伤 出血 势 必 造成 全身 血 容 量 减 少 ， 重 者并 发休 克 ， 血 严 本 组 占 ５％，患 肢 缺血 以肢 端 苍 白 、冰 冷 、麻 木 、疼 痛 、动 脉 搏 ４
四肢血管火器伤的诊疗进展
的刺激 。但在 战时 ， 由于伤员 后送 延迟 ， 如先 复位 骨
折将 延长 缺血 时 间 ， 增加 肢体 截肢 的风 险 ， 条件 的 有 情况 下应 先行修 复 血 管 损 伤 ， 处 理 骨折 及 神 经 损 再 伤 。但 当伤情 复杂 或要求 先 将骨 折进 行复位 处理 的
软 组织损 伤程 度 ； 肢体 缺血 程 度 ； 休 克情 况 ； ② ③ ④ 伤 员年 龄 。肢体损 伤评 分 系统是 否能 够有效 的预测 截 肢率 目前仍 存在 争议 。 目前 多数学 者认 为其 具有
脉 炎和肺 动 脉栓塞 的 发生 ， 忽视 了急 性 静 脉 回流 障 碍 引发截 肢 的 问题 。虽然 Ｂ ｕｏ ｒｓｖ等 修复 ６ ７例体 系 ８９ ４ ３
改 进和血 管修 复术 的采 用 ， 鲜 战 争 和越 南 战 争 中 朝
基金项 目：军队十一五科技攻关项 目（６ ５ ） ０ Ｇ ８ 作者简介 ：郭明金 （９ ６ ） 男 ， １７ 一 ， 山东莱 阳人 ， 在读博士 ， 治 主 医师 ， 从事血 管系统疾病基 础及 临床 研究 作者单位 ：２ ０ ３ 上海 ， ０４３ 第二 军医 大学附属 长海 医院血管 外 科
时候 ， 可先 用 Ｉ 临时性 转流 管恢 复血供 ， 骨折 复位 固 将
定 或其 他 复杂伤 情处 理完 毕后 ， 行血 管修 复 。 再
３ 诊 断
３ １ 物 理检 查 ．
约 ９ ％ 的 四肢 血 管 火 器伤 可 根 据 ０
明确 的火 器伤史 和 物理查 体确 诊 。诊 断 的硬 指标 包 括： 搏动 性 出血 、 扩张 性血 肿 、 可触及 的震 颤 、 闻及 可 的杂音 和 远端 缺血 的 ５ Ｐ征 （ 无脉 、 疼痛 、 白、 觉 苍 感
折将 延长 缺血 时 间 ， 增加 肢体 截肢 的风 险 ， 条件 的 有 情况 下应 先行修 复 血 管 损 伤 ， 处 理 骨折 及 神 经 损 再 伤 。但 当伤情 复杂 或要求 先 将骨 折进 行复位 处理 的
软 组织损 伤程 度 ； 肢体 缺血 程 度 ； 休 克情 况 ； ② ③ ④ 伤 员年 龄 。肢体损 伤评 分 系统是 否能 够有效 的预测 截 肢率 目前仍 存在 争议 。 目前 多数学 者认 为其 具有
脉 炎和肺 动 脉栓塞 的 发生 ， 忽视 了急 性 静 脉 回流 障 碍 引发截 肢 的 问题 。虽然 Ｂ ｕｏ ｒｓｖ等 修复 ６ ７例体 系 ８９ ４ ３
改 进和血 管修 复术 的采 用 ， 鲜 战 争 和越 南 战 争 中 朝
基金项 目：军队十一五科技攻关项 目（６ ５ ） ０ Ｇ ８ 作者简介 ：郭明金 （９ ６ ） 男 ， １７ 一 ， 山东莱 阳人 ， 在读博士 ， 治 主 医师 ， 从事血 管系统疾病基 础及 临床 研究 作者单位 ：２ ０ ３ 上海 ， ０４３ 第二 军医 大学附属 长海 医院血管 外 科
时候 ， 可先 用 Ｉ 临时性 转流 管恢 复血供 ， 骨折 复位 固 将
定 或其 他 复杂伤 情处 理完 毕后 ， 行血 管修 复 。 再
３ 诊 断
３ １ 物 理检 查 ．
约 ９ ％ 的 四肢 血 管 火 器伤 可 根 据 ０
明确 的火 器伤史 和 物理查 体确 诊 。诊 断 的硬 指标 包 括： 搏动 性 出血 、 扩张 性血 肿 、 可触及 的震 颤 、 闻及 可 的杂音 和 远端 缺血 的 ５ Ｐ征 （ 无脉 、 疼痛 、 白、 觉 苍 感
四肢血管损伤诊断
四肢血管损伤诊断四肢血管损伤无论在平时或战时都较常见，常与四肢骨折和神经损伤同时发生，多为动、静脉同时损伤，四肢血管损伤常易导致致命的大出血和肢体缺血坏疽或功能障碍。
过去，四肢血管损伤常采用结扎止血法以挽救生命，截肢率极高。
近30年来，随着血管修复技术的发展，其治疗已变为以修复为主；并因休克和多发伤诊疗技术的提高，使四肢血管损伤的死亡率和截肢率明显下降。
四肢的血管分布见图12-1～12-4。
第一节四肢血管损伤的病理类型四肢血管损伤有不同类型，大多数为开放性损伤，闭合性损伤较少见。
（一）血管断裂1．完全断裂四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，可合并休克或肢体缺血坏死。
往往因血管裂口收缩促使血栓形成，从而可减少出血或使出血自行停止。
2．部分断裂可有纵形、横形或斜形的部分断裂，动脉收缩使裂口扩大，不能自行闭合，常发生大出血，因此有时比完全断裂出血更多。
部分可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。
（二）血管痉挛血管因拉伤或受骨折端、异物（如弹头、弹片等）的压迫、寒冷刺激或手术骚扰均可引起痉挛。
此时，血管呈细条索状，血流受阻，多发生于动脉。
长时间血管痉挛常导致血栓形成，血管中断，可造成肢体远端缺血甚至肢体坏死。
（三）血管壁损伤可引起血管痉挛或血栓形成，还可因血管壁变薄弱而发生假性动脉瘤，动脉内血栓脱落成栓子，堵塞末梢血管。
(四）血管受压因骨折、脱位、血肿、异物、夹板、包扎或止血等引起。
动脉严重受压可使血流完全中断，血管壁也因此受损伤，引起血栓形成致肢体远端坏死。
第二节四肢血管损伤的诊断四肢血管损伤的诊断主要根据受伤史和临床检查，应做到诊断及时准确，防止漏诊，力争早期处理。
（一）临床表现均有较明显的外伤史。
如在骨折、脱位、挫伤、火器伤或切割伤时，均应考虑是否合并血管损伤。
肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。
开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；如位置深，可见大量鲜血涌出。
闭合性的主要动脉损伤，损伤部位肢体因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛皮下瘀血，有时形成张力性或搏动性大血肿。
介入辅助外科手术治疗闭合性四肢血管损伤
和骨质疏松等诸多缺点。
手术治疗则有优势,并随着手术经验的积累及内固定材料的进步,其优势越来越明显。
术前X线片必不可少,有条件应行CT三维重建检查,可以充分了解是否合并关节内骨折及其他附属结构的损伤及损伤程度,以便制定治疗方案。
本组多在伤后3d完成手术,24h内手术占55%,早期手术的优点是避开水肿高峰期,减少患者疼痛及骨折端出血。
缺点因严重的软组织挫伤导致术后伤口愈合不良,本组有8例伤口延期愈合,1例最终导致骨感染,与此有关。
手术经验不足,内固定不坚强,未行植骨也是其重要原因。
本组手术切口根据胫骨平台损伤的不同,多采取胫骨前外侧或内侧弧形切口,必要时辅以对侧短直切口。
内固定物采取高尔夫解剖钛板,此材料贴附性好,少数用T型解剖钛板、松质螺钉、骨栓和可吸收螺钉固定。
上述选择与病情及患者经济条件有关。
本组共17例采用人工骨植骨,骨量2～5g,以将空隙填实为度;2例采用自体髂骨植骨,骨量约15g。
半月板损伤尽量修复,损伤太重也可切除。
本组多数未放置引流条,术后效果仍较满意。
由于本组例数少尚有待进一步总结。
术后次日鼓励患者作股四头肌的等长收缩,作膝关节的主、被动活动。
根据外固定的情况尽早做CPM 机辅助锻炼,CPM机有促进关节软骨的再生和关节内骨折的愈合,清除关节血肿、促进关节功能恢复、防止关节粘连、预防静脉血栓的形成、促进术后伤口的愈合等诸多作用[6]。
晚期加中药熏蒸理疗,原则是早锻炼晚负重[7]。
3 参考文献1王澍寰,主编.临床骨科学.上海:上海科技出版社,2005:10512 1052.2王亦璁,主编.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社,2004: 103521039.3顾龙殿,何家文,吴良浩,等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3):187.4M erchant TC,D ietz FR.L ong2term fo llow2up after fractures of the tibial and fibular shaft.J Bone Jo int Surg(Am),1989,71(4):5992 606.5郭世绂,编著.临床骨科解剖学.天津:天津科学技术出版社,1988: 814.6王澍寰,主编.临床骨科学.上海:上海科技出版社,2005:6182619.7倪松,杨华,卓小为,等.复杂胫骨平台骨折的手术治疗.中国修复重建外科杂志,2006,20(4):4862487.(收稿:2006204203 修回:2007204213)(本文编辑:王雁)介入辅助外科手术治疗闭合性四肢血管损伤宓士军 高景春 张远成 周广军 孙瑞龙 田小芳 【摘 要】 目的 探讨介入辅助外科手术在闭合性四肢血管损伤的方法和疗效。
四肢骨折合并血管损伤治疗的临床分析
可 外科学杂 志 ２１ 南 ０ ２年 ７月 第 １ 第 ４期 ＨＥ ＡＮＪ Ｕ Ｎ Ｌ Ｏ Ｕ Ｇ Ｒ ｕ．０ ２ Ｖ １１ ， ｏ４ ８卷 Ｎ Ｏ Ｒ Ａ ＦＳ Ｒ Ｅ Ｙ Ｊ１２ １ ， ｏ． ８ Ｎ ．
・
５ ・ ７
３ 讨 论
成一整体 ， 增强骨折端 的稳定性 ， 克服 了普 通螺钉可 能出现 的螺 钉退 出等 问题 ， 亦适 用 于老 年性 骨质 疏松症 患者 。（ ） 作 简 ４操 便 ， 口小 ， 切 间接 复位 ， 不强 求解剖 复位 ， 伤小 ， 身和 局部 反 创 全
手 术 治 疗 】 。 ３ ２ 内 固定 材 料 的 选 择 目前 广 泛 应 用 于 股 骨 转 子 问 骨 折 的 ．
子 间骨折 发病 率呈上升趋势 ， 由于内固定技术 的提高 ， 内外 学 国
者 主 张手 术 治 疗 已 无 争 议 。 粗 隆 间 骨 折 手 术 治 疗 的 目的 是 使 骨
４ 参 考 文 献
不稳定的股骨转子 间骨折首选髓 内钉系统 ， 局部损伤 小 ， 同定后
稳 定 性 强 ， 达 到 尽 早 负 重 的 效 果 。但 髓 内钉 系 统 技 术 难 度 大 ， 能 手 术 操 作 要 求 高 。然 而 ， 使 采 用 了手 术 治疗 ， 内 固定 引起 的 即 因 并 发 症 仍 达 到 ４ ～１ ％ 。主 要 是 由于 股 骨 头 颈 内 的 内 置 物 负 ％ ８
治疗 ， 可对 骨 折进行牢 固 固定 ， 早期 功能锻 炼 ， 少全 身并发 症 减 （ 压疮 、 部感 染 、 肺 尿道 感染等 ） 的发 生几率 ， 不易 发生髋 内翻畸 形， 疗程短 ， 以降低病死率和病残 率 ， 高生活质量 。因此 ， 可 提 无 论 对于髋关节功能恢复 ， 是降低并发症 ， 还 手术治疗 明显优 于非
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５ ・ ７
３ 讨 论
成一整体 ， 增强骨折端 的稳定性 ， 克服 了普 通螺钉可 能出现 的螺 钉退 出等 问题 ， 亦适 用 于老 年性 骨质 疏松症 患者 。（ ） 作 简 ４操 便 ， 口小 ， 切 间接 复位 ， 不强 求解剖 复位 ， 伤小 ， 身和 局部 反 创 全
手 术 治 疗 】 。 ３ ２ 内 固定 材 料 的 选 择 目前 广 泛 应 用 于 股 骨 转 子 问 骨 折 的 ．
子 间骨折 发病 率呈上升趋势 ， 由于内固定技术 的提高 ， 内外 学 国
者 主 张手 术 治 疗 已 无 争 议 。 粗 隆 间 骨 折 手 术 治 疗 的 目的 是 使 骨
４ 参 考 文 献
不稳定的股骨转子 间骨折首选髓 内钉系统 ， 局部损伤 小 ， 同定后
稳 定 性 强 ， 达 到 尽 早 负 重 的 效 果 。但 髓 内钉 系 统 技 术 难 度 大 ， 能 手 术 操 作 要 求 高 。然 而 ， 使 采 用 了手 术 治疗 ， 内 固定 引起 的 即 因 并 发 症 仍 达 到 ４ ～１ ％ 。主 要 是 由于 股 骨 头 颈 内 的 内 置 物 负 ％ ８
治疗 ， 可对 骨 折进行牢 固 固定 ， 早期 功能锻 炼 ， 少全 身并发 症 减 （ 压疮 、 部感 染 、 肺 尿道 感染等 ） 的发 生几率 ， 不易 发生髋 内翻畸 形， 疗程短 ， 以降低病死率和病残 率 ， 高生活质量 。因此 ， 可 提 无 论 对于髋关节功能恢复 ， 是降低并发症 ， 还 手术治疗 明显优 于非
四肢血管损伤的显微外科治疗
合并神经损伤 １ ， ７例 合并相 应段肢 体骨 折 １ 。血 管完全 ２例 断裂 ３ ９例 ， 部分断裂或撕裂或栓塞 ｌ ， ６例 血管 缺损 ｌ ０例。
１ ２ 手术方法 ．
上述损 伤的动静 脉共 ７ ０条 ， 血管修 复时 间
超过 ６— ， ８ｈ 超过 ８—１ 。重建 血流 的成 功率下 降 ， ２ｈ 截肢 率
１ 临 床 资 料
断 。Ｄ ｐｌｒ ｏｐｅ 超声波检查和 Ｂ型超声波检查对血管伤 的诊 断 ， 近年来使用较多 ， 为一种无 害诊 断法 ， 准确性较高。即使指动
脉应用 Ｄ ｐ ｌ 听诊法也 可清楚 查明 。本组 １例是 因胫 腓骨 ｏｐｅ ｒ 中上段 粉碎性骨 折合 并脑动脉 及胫后动脉 挫裂伤 ， 伤后来 院 就诊时 足背 动脉 可扪 及 、 毛细 血管 充 盈试 验 尚可而 未 借 助 Ｄ Ａ或 Ｄ ｐｌｒ Ｓ ｏｐｅ 检查 ， 也没有及 时行 血管探查 ， 延误 了手术 时
维普资讯
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８ ８‘ ４
安 徽 医 药
Ａ ｈ ｉ ｄｃ ｌ ｎ ｈ ｒ ａ ｅｔ ａ Ｊ ｕｎ ｌ ２ ０ ｅ ； ２ ９ ｎ ｕ Ｍｅ ｉ ｄＰ ａ ｍ ｃｕｉ ｌ ｏ ｒａ ０ ８ Ｓ ｐ １ （ ） ａａ ｃ
四肢血管损伤 的显微 外科治 疗
明显上升 。肌 肉缺血 ２～ ， ４ｈ 将发生功能障碍 ， 缺血 ８—１ ， ２ｈ 将发生不可逆损害。Ｇ ｅｎ报道 ， ８ ｈ内修 复胭 动脉损 伤 ， ｒｅ 在
受伤后 ２～ ８ｈ不等 ， 由于从受伤到 入院时间不 等 ， 院后 ４ 是 入 全部急诊手术 。对血管完全横断无缺损者 ， 采用端端吻合 ； 损
否 则 要 果 断行 静 脉 移植 。 （ ） 论 是 上 肢 还 是 膝 关 节 以下 的 ２不