浅谈左束支区域起搏

浅谈左束支区域起搏胡雪红1谭琛1刘兴鹏2（1河北燕达医院，河北廊坊065200）（2首都医科大学附属北京朝阳医院，北京100020）单纯的心房起搏（AAI ）已经达到生理性起搏，能够保证心房到心室顺序的收缩，引起关注的是心室起搏位点的选择。

无论是单纯的心室起搏模式（VVI ），还是双腔（DDD/R ）、多腔起搏（CRT/D ），心室不同起搏位点会产生不同的心室壁激动顺序的空间方向，导致了不同的心室肌应力向量，心室激动时间的不同，收缩同步性的改变，临床观察左室收缩末期内径（LVSD ）及舒张末内径（LVDD ）、左室射血分数（LVEF ）均有明显差异，因此应选择最早心室壁激动时间点作为心室起搏位点[1]。

右室心尖部起搏（right ventricular apical pacing ），容易固定电极，并有较【摘要】起搏器从最初的单纯右房、右室腔起搏技术到双腔（右房和右室）、三腔（右房、双室）起搏，随着临床应用的增多，逐渐暴露其局限性，心功能不全、心房颤动的发生率逐渐增高。

希氏束起搏的诞生给起搏技术带来新的启示，其为完全性的生理性起搏，心力衰竭发生率明显下降；尤其从希氏束起搏延伸的左束支区域起搏，对于合并左束支传导阻滞的心力衰竭患者，能够保证需房室结消融患者的消融安全。

并且左束支区域起搏可以更多地夺获心肌细胞，增加起搏的安全性。

【关键词】心脏起搏左束支区域起搏起搏安全A brief discussion on the left bundle branch area pacingHu Xuehong 1,Tan Chen 1,Liu Xingpeng 2.1The Hebei Yanda Hospital,Langfang ，Hebei 065200;2The Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020【Abstract 】This paper reviews pacemaker history ，from simple right atrial or right ventricular pacing technology to double cavity （right atrial and right ventricular ），three cavity （right atrial ，double ventricular ）pacemaker ，the product of different segments ，but with the development of clinical observation ，gradually exposed its limitations ，the occurrence of cardiac insufficiency ，gradually increased the incidence of atrial fibrillation.Then pointed out that the birth of the his bundle pacing technology bring new revelation ，completeness of physiologic pacing ，and significantly reduce incidence of heart failure ，especially pacemaker left bundle branch area ，for in hf patients with left bundle branch block ，and can ensure the ablation of the atrioventricular junction ablation in patients with security.Moreover ，the left bundle branch area pacing can grab more cardiac cells and increase the safety of pacing.【Key Words 】Cardiac pacingThe left bundle branchDistrict-pacing Pacing safetyDOI ：10.19435/j.1672-1721.2019.04.005作者简介：胡雪红，女，硕士，主治医师。

将病毒在2年内清除，且大部分的宫颈HPV 感染是无症状的，只有10%~15%的妇女呈持续感染状态。

只有持续的、同一高危型HPV 感染才可能发生宫颈上皮内瘤变或宫颈癌，所以对患者进行高危型HPV 分型检测，显得尤为重要。

本研究中所有患者进行高危型HPV 分型检测，统计1950例患者的高危型HPV 的感染率，不同年龄段HPV 感染情况，各种高危型HPV 导致宫颈病变的例数。

结果显示1950例进行HPV 分型筛查的患者中，HPV 感染率为14.31%；不同型别的高危型HPV 感染者中，感染率最高的是HPV 16型、HPV 58型、HPV 52型和HPV31型。

HPV 感染的高峰年龄段为20岁~29岁和60岁~69岁患者，各年龄段之间HPV 感染率之间比较差异有统计学意义（P <0.05）。

153例行宫颈活检送病理检查的患者中，有CIN Ⅰ级55例、CIN Ⅱ级26例、CIN Ⅲ级37例、宫颈癌9例。

各种高危型HPV 导致宫颈病变的例数统计显示：HPV 16型、HPV 58型、HPV 52型和HPV 31型引起宫颈病变的比例较高。

综上所述，盐城地区高危型HPV 感染率及导致宫颈病变比例最高的是HPV 16型、HPV 58型、HPV 52型和HPV 31型高，将高危型HPV 分型检测列为一项常规筛查手段很有必要，可使宫颈病变得以早发现、早治疗，能极大地改善患者的疗效及预后。

参考文献[1]乐杰，谢幸，林仲秋，等.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：409-410.[2]崔曼，张婧，刘春艳，等.968例宫颈高危型HPV 感染患者临床分析[J].中国妇幼保健，2016，31（9）：1839-1840.[3]CUI H ，LI T ，WANG L ，et al.Dioscorea bulbifera polysaccha-ride and cyclophosphamide combination enhances anti-cervical cancer effect and attenuates immunosuppression and oxidative stress in mice [J]．Sci Rep ，2016（5）：19185.[4]李春红，胡芝.高危型人乳头瘤病毒分型检测对宫颈癌及癌前病变筛查的意义[J].中国妇幼保健，2016，31（9）：1827-1828.（收稿日期：2018-11-06）低的脱位率，但心室激动顺序完全相反及心肌间方式以缝隙直接传导为主，先后在左室游离壁、基底部及心尖部出现矛盾运动及瘤样膨出[2]，同时会导致心房初级泵作用消失，由此而导致的心排血量（CO）下降10%~30%[3]，心功能不全及房颤发生率、病死率均增加[4-6]。

起搏电极植入在右室流出道或起搏部位位于室间隔部（right ventricular septum pacing）时，经室间隔传导激动，左右心室达到同步激动，机械收缩同步，LVEF明显高于右室心尖部起搏，近期及长期均可获得较好的血流动力学效果[7]。

2012年以前仍尚不能确定起搏位置在右室间隔，或者右室流出道是否为最好[8]。

随着希氏束起搏（His bundle pacing）逐渐发展并应用于临床后，学者们发现希氏束起搏更接近生理性心室起搏模式，并且安全可行，其手术风险等同于传统右心室起搏[9]。

希氏束系统保证了心脏的电激动能够快速地沿正常传导系统下传，并快速扩布全心室，双侧心室能够真正意义上达到同步有效收缩，该区域进行起搏同样可实现生理性起搏。

然而，对于慢性心力衰竭且合并完全性左束支传导阻滞患者，在长期希氏束起搏实践基础上黄伟剑教授提出左束支区域起搏这个全新概念，左束支区域起搏（left bundle branch pacing）理论上可直接激动左束支阻滞区域，具有明显优于希氏束起搏的多个优点，相对具有更广泛的适应证。

现在越来越多的学者开始逐渐关注左束支区域的起搏，并且将其适应证不断扩展，现对左束支区域起搏进展情况综述如下。

1左束支结构1.1正常的左束支结构1974年著名的心脏解剖学家James[10]等详细阐述正常的心脏传导系统，同时也细致地报道了左束支正常走行途径。

短而粗的左束支主干自房室束的分叉部呈扁带状发出，于肌性室间隔穿出后走行于室间隔左侧心内膜，于肌性室间隔左侧上、中1/3交界水平发出分支。

左束支穿过肌性部在心内膜下出现点距三尖瓣环最低点距离为（18.97±4.83）mm，左束支主干出现在心内膜下部分的长度为（27.50±7.51）mm，宽度为（5.77±2.77）mm。

左束支一级分支为左束支主干的直接分支，多在心内膜下走行一段后，经游离的假腱索而横贯于心腔。

按其分支数目分以下三种类型：①二分叉，分前支和后支（见图1）；②三分叉，分前支、间隔支和后支（见图2）；③网状（见图3）。

人心左束支分型多呈网状（42%）和二分叉型（33%），少数呈三分叉型[11]。

图1二分叉型图2三分叉型图3网状型1.2畸形的左束支结构（见图4）从解剖学角度讲，从希氏束发出左束支后，行走于左侧室间隔心内膜下[12]，这一观点已经被公认。

左束支畸形定义为从希氏束发出的左束支主干或其分支于室间隔穿行。

被穿行的心肌形成隧道样改变，为心肌隧道。

被穿行的心肌细胞发生玻璃样变、脂肪浸润、纤维化等病理改变。

并且穿行的束支细胞平均为2.5层，而正常左束支相应部位细胞为4.94~5.01层[13]。

图4BH：希氏束RB：右束支LB：左束支IV：室间隔肌部IM：左束支肌内小分支R：室间隔肌部右室部分L：室间隔肌部左室部分。

2左束支生理特点在不应期方面左束支比右束支约短16%，左束支传导速度比右束支快25ms以内[14]，3个分支同时参与正常激动传导[15]；左束支血供较丰富，右冠状动脉的血供给予左束支主干、粗而短的左后分支，左冠状动脉的前降支血液供给细而长的左前分支以及少部分左后分支[15]；左心室内膜激动较右心室内膜提前约5ms~10ms，或者基本可以看成是双心室同步激动[16]。

3左束支传导阻滞3.1心电图特点：①QRS波群≥0.12s；②QRS波群形态：V5导联呈宽大、平顶或有切迹的R波；③V1、V2呈宽大、较深的S波，呈现QS或rS波（Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1相似）；④与QRS波主波方向相反的ST-T波改变。