关节周围组织注药镇痛与静脉自控镇痛用于全膝关节置换术术后镇痛

２０１５年３月　第２１卷　Ｎｏ．１５　关节周围组织注药镇痛与静脉自控镇痛用于全膝关节置换术术后镇痛效果的比较张桂文　李显才　姜　义　周美英　毛　娜　杨　琼（辽宁省阜新市阜新矿业集团总医院麻醉科　辽宁阜新　１２３０００）【中图分类号】Ｒ７３５．２【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００６－６５８６（２０１５）０３－０００５－０１【摘要】　目的：探讨关节周围注药镇痛在全膝关节置换术（ＴＫＡ）术后镇痛的效果和可行性。

方法：择期行？ＴＫＡ患者４６例，随机分为关节腔注药镇痛组２４例（Ａ组），静脉自控镇痛组２２例（Ｂ组）。

分别记录两组患者术后４ｈ、８ｈ、２４ｈ、４８ｈＶＡＳ疼痛评分，记录两组患者术后发生低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒的发生率。

结果：术后Ａ组ＶＡＳ疼痛评分明显低于Ｂ组（ｐ＜０．０５）。

Ａ组术后皮肤瘙痒，尿潴留，恶心呕吐发生率与Ｂ组比无统计学意义。

Ａ组术后嗜睡，呼吸抑制发生率与Ｂ组比有统计学意义（ｐ±＜０．０５）。

结论：关节周围组织注药镇痛用于ＴＫＡ术后镇痛与静脉自控镇痛比较，操作方法简单易行，镇痛效果确切，安全性高【关键词】　关节周围组织注药镇痛；静脉自控镇痛；全膝关节置换术；术后镇痛 全膝关节置换术（ＴＫＡ）已成为全世界治疗终末期膝关节疾病的有效方法之一。

ＴＫＡ手术创伤大，术后常伴有剧烈疼痛，不仅造成患者的痛苦和心理负担，还会引起强烈的应激反应，甚至引发心脑血管疾病。

术后因疼痛而不敢早期功能锻炼，积极接受物理治疗，容易出现深静脉血栓形成，肺栓塞、感染等并发症［１］。

而且ＴＫＡ术后疼痛影响康复锻炼，造成关节内粘连，关节囊挛缩和肌肉萎缩等严重不良后果。

因此完善的术后镇痛显得尤为重要。

ＴＫＡ术后抗凝治疗限制了硬膜外镇痛［２］。

静脉自控镇痛不可避免的要使用阿片类药物，而阿片类药物存在恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、便秘等副作用。

为寻求更好的镇痛方法，我院为ＴＫＡ患者行关节周围局部注药镇痛，取得了良好的效果，现将两种方法做比较。

资料与方法一般资料：我院自２０１１年６月至２０１３年９月行ＴＫＡ患者４６例，男１１例，女３５例，ＡＳＡ分级ＡＳＡ１或２级，年龄５５～７８岁，体重５６～８９ｋｇ？。

关节腔注药镇痛组２４例（Ａ组），静脉自控镇痛组２２例（Ｂ组）。

麻醉方法：术前盐酸戊乙奎醚０．５ｍｇ静注。

入室后常规心电监测，开放静脉，快速静滴乳酸钠林格氏液５００ｍｌ。

取左侧卧位，常规消毒铺巾，于Ｌ３～４间隙行硬脊联合麻醉，硬膜外穿刺成功，置入腰麻针，脑脊液回流通畅，于蛛网膜下腔以５ｓ／ｍｌ的速度注入０．５％布比卡因１．５～１．８ｍｌ，退出腰麻针，向头侧置入硬膜外导管３ｃｍ。

平卧位后５分钟测试阻滞平面Ｔ１０以下。

术中生命体征平稳，麻醉效果满意。

Ａ组于安装假体前后关节周围注射镇痛药液。

配方为：罗哌卡因１５０ｍｇ、地塞米松１０ｍｇ、吗啡１０ｍｇ，加生理盐水稀释至１００ｍ。

注射方法为：安放假体前膝关节后关节囊、关节后中部和后外侧注射４０ｍｌ，假体安装后对膝关节伸膝装置、前内外侧的关节囊、骨膜、内外侧副韧带的附着点注射３０ｍｌ，关闭切口前在切口入路周缘注射余下的３０ｍｌ。

Ｂ组于手术结束前连接静脉自控镇痛。

配方为：舒芬太尼１００ｎｇ、氯胺酮２００ｍｇ加生理盐水稀释至１００ｍｌ。

参数设定：首次负荷量２ｍｌ，维持２ｍｌ／ｈ，自控镇痛持续５０小时。

观察指标：观察两组患者术后４ｈ、８ｈ、２４ｈ、４８ｈＶＡＳ疼痛评分。

ＶＡＳ评分标准（０－３分：无痛或有轻微疼痛，不影响休息；４－６分：患者疼痛并影响休息，但尚可忍受；７－１０分：患者有较强烈的疼痛，难以入睡）。

记录两组患者术后发生低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒的发生率。

统计学方法：采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行分析，记量资料以均数±标准差（Ｘ±ｓ）表示，组间比较采用单因素方差分析，ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

结果：两组患者在性别、年龄、体重、手术时间等方面的差异无统计学意义。

术后Ａ组ＶＡＳ疼痛评分明显低于Ｂ组（ｐ＜０．０５）。

Ａ组术后皮肤瘙痒，尿潴留，恶心呕吐发生率与Ｂ组比无统计学意义。

Ａ组术后嗜睡，呼吸抑制发生率与Ｂ组比有统计学意义（ｐ±＜０．０５）。

表１：　两组患者术后不同时点ＶＡＳ评分（Ｘ±ｓ）组别例数４ｈ８ｈ１２ｈ２４ｈ４８ｈＡ组２４１．７±０．３２．３±０．３ａ２．９±０．４ａ３．１±０．５ａ２．４±０．６Ｂ组２２１．８±０．３３．４±０．６３．９±１．２４．９±１．４２．９±０．７ 注：与Ｂ组比较ａＰ＜０．０５表２　两组患者术后并发症发生率的比［例（％）］组别例数皮肤瘙痒尿潴留恶心呕吐嗜睡呼吸抑制Ａ组２４２（８．３）１（４．２）４（１６．７）０（０）ａ０（０）ａＢ组２２１（４．６）２（９．１）３（１３．７）５（２２．７）２（９．１） 注：与Ｂ组比较ａＰ＜０．０５讨论：ＴＫＡ手术创伤大，需进行软组织松解及股骨和胫骨截骨，会带来广泛的组织损伤，术后常伴有剧烈疼痛。

完善的术后镇痛可以减少患者的焦虑和疼痛，可使患者在早期得到良好的功能锻炼，防止关节内粘连，关节囊挛缩和肌肉萎缩，缩短恢复时间。

静脉自控镇痛实施方便，起效快，适用范围广泛，对肌力影响小，已广泛用于术后镇痛。

但静脉自控镇痛不可避免的要使用阿片类药物，而阿片类药物存在皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、便秘等副作用。

静脉自控镇痛可控性较差，用药剂量过大，会导致嗜睡，呼吸抑制，甚至可危及生命，剂量过小又达不到良好的镇痛效果。

关节周围组织注射药物可直视下根据手术剥离松解情况注射药物在韧带、关节囊等神经支配最丰富的区域，可提高注药的准确性和效果，减少药物不良反应，镇痛效果确切，安全性高。

罗哌卡因属长效酰胺类局麻药，其作用机制是通过抑制神经细胞的钠离子通道，阻断神经的兴奋传到导。

吗啡是阿片类受体激动剂，其作用是减少或阻断脊髓背角神经元Ｃ纤维的疼痛传递而发挥镇痛作用。

糖皮质激素地塞米松除具有强大的抗炎作用外，还具有减轻创伤引起的局部应激反应，减轻术后疼痛。

此三种药物联合应用发挥了显著的镇痛作用。

总之，我们认为关节周围组织注射药物用于ＴＫＡ术后镇痛与静脉自控镇痛比较，操作方法简单易行，镇痛效果确切，安全性高。

参考文献［１］　ＷｈｉｔｅＲＨ．．ＨｅｎｄｅｒｓｏｎＭＣ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｎｒｂｏｌｉｓｍａｆｔｅｒｔｏｔａｌｈｉｐａｎｄｋｎｅｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＣｕｒｒｏｐｉｎｐｕｌｍＭｅｄ，２００２．８（５）：３６５－３７１．［２］　ＭｉｃｈａｅｌＪ，ＤａｖｉｄＯ，ｋｅｎｇＬ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｆｅｍｏｒａｌｎｅｒｖｅｂｌｏｃｋａｄｅｏｒｅｐｉｄｕｒａｌａｎａｌｇｅｓｉａａｆｔｅｒｔｏｔａｌｋｎｅｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｎＡｎａｌｇ，２００５，１０１；１８２４－１８２９。

三维彩超在诊断胎儿畸形的临床应用分析王　平　（苏州高新区东渚镇卫生院　２１５０１０）【中图分类号】Ｒ７１４．５３【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００６－６５８６（２０１５）０３－０００５－０１【摘要】　探讨三维彩超对诊断胎儿畸形的临床应用。

方法２０１１年４月至２０１３年５月在我院医学影像科行三维彩超检查的孕妇共２２３５例，确认胎儿畸形３０例，均经引产和产后证实。

结果进行三维彩超综合筛查检出３０例畸形胎儿，胎儿引产或出生后共确诊的畸形胎儿共３１例，产前彩超综合筛查法检出率为９６．７８％，有１例漏诊，漏诊的１例为消化道闭锁。

结论三维彩超在胎儿畸形的诊断中具有较高的临床应用价值，从各个角度观察图像，具有较高的诊断符合率。

【关键词】　三维彩超；胎儿畸形；应用 胎儿发育畸形主要是胎儿机体的器官结构、功能等的异常，产生原因可能与用药不当、病毒感染、遗传、父母不良生活习惯等密切相关，目前我国出生缺陷和残疾发生率仍然很高，出生缺陷严重影响了人口素质和孕产妇的生活质量。

传统二维超声是诊断胎儿畸形的重要手段，但存在无法显示某一结构整体表面形态的缺点，三维彩超能够提供二维超声所没有的更直观、准确的立体图像，很大程度上弥补了二维超声的缺点，在产前胎儿检查应用广泛［２］。

本文通过应用三维彩超对胎儿进行检查，旨在探讨分析三维彩超在胎儿畸形诊断中所发挥的临床价值，报道如下。

１资料与方法１．１一般资料２０１１年４月至２０１３年５月在我院医学影像科行三维彩超检查的孕妇共２２３５例，孕妇年龄１９～４５岁，平均２９．６岁，胎儿孕周为１７～４０周，平均２３．２周。

１．２监测方法运用西门子Ｓ２０００彩色多普勒超声仪进行扫描，查前要求孕妇膀胱半充盈，检查时孕妇取仰卧位，必要时取侧卧位。

都通过腹壁进行探查，检查顺序为胎儿头颅、颜面、脊柱、躯干及内脏、四肢、脐带、胎盘及羊水，２０周后进行系统超声检查，用１８张标准切面进行筛查，分别是面部冠状切面与面部正中矢状切面、小脑横径切面与侧脑室后角切面、脊柱颈段纵切面与骶尾段纵切面、四腔心切面与两房室瓣血流、左、右室流出道切面、双肾横切面与左肾纵切面、腹围与膀胱、双脐动脉腹腔内段切面、双侧上肢与双侧下肢。

连续、节段扫查，测量双顶径、头围、小脑横径、腹围、肱骨、股骨，观察胎儿脐带血管数、螺旋状况，测量脐血流频谱，观察羊水、胎盘等，对胎儿生长发育作出判断，并对异常部位仔细扫查，做出正确诊断。

２结果进行产检的２２３５例孕妇中，进行三维彩超综合筛查检出３０例畸形胎儿，胎儿引产或出生后共确诊的畸形胎儿共３１例，产前彩超综合筛查法检出率为９６．７８％。

其中心脏畸形１１例（３６．７％），胎儿唇裂７例（２３．３％），肾盂积水７例（２３．３％），脑积水２例（６．６７％），肢体短小２例（６．６７％），颈部囊肿１例（３．３％），有１例漏诊，漏诊的１例为消化道闭锁。

３讨论优生优育、保障出生人口的质量一直是社会各界十分重视的话题，胎儿畸形是影响人口质量、导致围产儿死亡的重要因素，也是出生缺陷的重要组成部分，出生缺陷既可造成胎婴儿死亡，又易导致存活儿终身残疾。

三维彩超进行产科检查，不仅可以对胎儿成长过程进行观察，而且能检查羊水、胎盘与脐带变化情况，通过清晰显示可疑部位的表面特征、立体形态与空间位置关系，提供胎儿在宫内的立体图形，对于高危妊娠、羊水过少或过多、有畸形胎儿孕史、胎位不清患者，可利用三维彩超作为首选的检查方法［２］。

其主要优点有：在保留二维成像基础上增加冠状切面图像；通过立体定位、轴位调整，三个轴面能随意调整到满意的最佳图像，且图像立体，动态直观，能动态观察胎儿头部、躯体表面或内脏活动，图像清晰；具有切割功能，切去无用部分，保留重点图像，对可疑部位进行三维重建显示；具有旋转功能，对图像进行不同方位全面观察；最后能显示不同层次病灶的立体关系与毗邻关系。