人工膝关节置换手术后镇痛
收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛的效果分析
收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛的效果分析【摘要】肌肉麻醉是全膝关节置换术后常用的镇痛方法，其中收肌管阻滞和股神经阻滞是两种常见的技术。
本文旨在比较这两种方法在全膝关节置换术后的镇痛效果，并分析它们各自的优缺点。
笔者通过对相关文献的整理和分析，认为在术后镇痛效果方面，收肌管阻滞与股神经阻滞在一定程度上有着相似的效果，但也存在一些差异。
收肌管阻滞具有作用范围更广、镇痛效果更持久的优势，而股神经阻滞则更易实施、安全性更高。
在临床应用中应根据患者情况和手术特点选择适合的镇痛方法。
未来，随着技术的不断进步和研究的深入，可能会有更有效的方法用于全膝关节置换术后的镇痛管理。
【关键词】全膝关节置换术、收肌管阻滞、股神经阻滞、镇痛效果、效果分析、临床应用、未来展望1. 引言1.1 研究背景收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛的效果分析引言收肌管阻滞和股神经阻滞是两种常见的神经阻滞方法，它们在全膝关节置换术后的镇痛管理中被广泛应用。
收肌管阻滞通过阻断腿肌神经的传导，可以减轻手术后的疼痛；而股神经阻滞则是通过阻断股神经的传导来实现镇痛效果。
两种神经阻滞方法各有优缺点，但在临床实践中并没有明确的指导方针来选择哪种方法更适合全膝关节置换术后的镇痛管理。
对于收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛的效果进行分析，有助于为临床医生提供更科学的治疗选择。
1.2 研究目的研究目的：本研究旨在比较收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛效果的差异，探讨两种镇痛方法的优劣势，为临床医生提供更科学的镇痛方案。
通过对镇痛效果进行分析，评估两种方法在减轻手术后疼痛、提高患者生活质量等方面的表现，为临床实践提供依据，促进全膝关节置换术后患者的康复进程，减少并发症的发生率。
通过本研究的开展，可以深入了解收肌管阻滞和股神经阻滞在全膝关节置换术后的应用情况，为临床实践提供更加全面的参考，为进一步完善手术后镇痛方案提供科学依据。
延胡索粉剂联合多模式镇痛治疗人工全膝关节置换术后疼痛20例临床研究
为 发 挥 中 医 药 在 人 工 全 膝 关 节 置换 术 （ ｔ ０ ｔ ａ １ ｋ ｎ ｅ ｅ ａ ｒ ｔ ｈ ｒ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｙ ， Ｔ Ｋ Ａ） 术 后 镇 痛 领 域 的特 色 ， 我 们 运 用 随 机 对 照
摘
要 目的 ：对 比研 究人 工全 膝 关 节置 换 术后 应 用延 胡 索粉 剂联 合 多模 式 镇 痛 和 塞 来昔 布 联 合 多模 式镇 痛 方 法
的镇 痛 效果 。方法 ： 将 ４ ０例 择 期 行 单 侧 人 工 关 节 置 换 手 术 的 患 者 分 成 治 疗 组 和 对 照 组 各 ２ ０例 。 治 疗 组 患 者 待 术
２ ． ２ ． １ 治疗 组
日。
待术 后 ６ ｈ麻 醉 清 醒 进 食 后 予 延 胡 索 粉 剂
（ 取 中 药 延 胡 索 打碎 成粉 ） 口服 ， ４ ｇ ／ 次， ２次 ， ｄ ，至 术 后 第 １ ４
２ ． ２ ． ２ 对 照 组 待 术 后 ６ ｈ麻 醉 清 醒 进 食 后 予 塞 来 昔 布胶 囊 （ 辉 瑞 制药 有 限公 司 ，产 品批 号 ： Ｂ Ｋ １ ２ Ｃ Ｃ Ｅ Ｋ ２ ０ ３ ， ０ ． ２ ｇ ／ 粒） ， 口 服， ２ ０ ０ ｍ ｇ ／ 次， ２次／ ｄ ， 至 术后 第 １ ４ 日。
３ 疗 效观 察
于８ ０岁 者 ， 同 时行 双 膝 关 节 置 换 术 者 ， 有严 重 的 心 理 问 题 或
药 物依 赖 者 ， 磺胺药物过敏者 ， 肾功 能 不 全 者 ， 卒 中 或 较 严 重
盐酸羟考酮注射液用于人工全膝关节置换术后镇痛效果的观察
盐酸羟考酮注射液用于人工全膝关节置换术后镇痛效果的观察人工全膝关节置换手术创伤大，疼痛刺激大，术后苏醒期病人易烦躁。
良好的镇痛有利于病人安全度过围术期，避免血流动力学的剧烈变化。
羟考酮是半合成阿片类药物，属于阿片受体激动药，主要作用于中枢神经系统的阿片μ、κ受体[1]，用于治疗中度至重度急性疼痛，包括手术后引起的中度至重度疼痛。
本文旨在研究盐酸羟考酮用于全膝关节置换术后镇痛效果的观察，现将结果报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取人工全膝关节置换全麻手术60例，无全麻禁忌症，年龄40~65岁，ASA1或2级，男女不限，无呼吸系统疾病，无严重心、肝、肾功能异常和水、电解质紊乱，无精神疾病和滥用麻醉镇痛药物史。
应用随机数字法分为强考酮组A组（30例）和生理盐水组B组（30例）。
1.2 麻醉方法患者入室后常规开放静脉通路，监测血压（MAP）、心率、脉搏氧饱和度，麻醉诱导时按顺序给予咪达唑仑0.05mg／kg、芬太尼３~４μg／kg、丙泊酚1.5~2.5mg／kg、顺式阿曲库铵0.2mg／kg，面罩吸氧３min后行气管插管，连接麻醉机。
维持麻醉应用丙泊酚和瑞芬太尼持续输注。
手术结束前10min，A组给予强考酮5mg，B组给予同等剂量的生理盐水。
待患者自主呼吸良好，呼吸空气5min后SPO2维持在95％以上，咳嗽、吞咽反射恢复，握手有力，呼之能应，抬头时间＞5s，将气道内分泌物吸引干净后拔出气管导管。
1.3 观察指标记录患者手术结束时（T1）、拔管时（T2）、拔管后5min（T3）、拔管后15min（T4）各时间点血压、心率变化。
记录患者苏醒时有无躁动、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生。
观察患者拔管后0.5h、2h、4h、6疼痛视觉模拟（VAS）评分。
1.4 统计学方法采用 SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料以x?±s表示，组间比较行t检验；计数资料组间比较行x?或连续性校正x?检验。
针刺法用于人工全膝关节置换术术后镇痛的研究进展
针刺法用于人工全膝关节置换术术后镇痛的研究进展王晓龙;王文波;张伟【摘要】人工全膝关节置换术(TKA)近年来已经广泛应用于骨科骨折患者中,TKA 手术治疗的目的是解除膝关节疼痛以及膝关节功能的重建,但部分患者术后仍存在异常疼痛现象.以往对于TKA镇痛多采取多模式镇痛,如静脉镇痛、硬膜外镇痛、连续外周股神经阻滞,但均各具有一定的缺点.近年来临床研究发现,针刺镇痛在国内及国际上治疗TKA术后疼痛正逐渐得到广泛重视与认可,并取得了较好的效果.针刺及其相关技术作为临床手术镇痛的一种辅助治疗手段,在缓解患者术后疼痛中发挥了重要作用.本文从TKA术后疼痛发生的原因、TKA围术期常用的传统镇痛方法及针刺镇痛的作用机制、针刺镇痛用于TKA术后的镇痛效果方面进行总结分析,旨在为临床开展新的镇痛方案提供参考依据.%In recent years,the total knee arthroplasty (TKA) has been widely used in patients with fracture in the Department of Orthopedics,the purpose of TKA is relieving pain of knee joint and reconstruction of knee joint function,but some patients still have abnormal pain after operation.In the past,multimodal analgesia,such as intravenous analgesia,epidural analgesia and continuous peripheral nerve block,is used for TAK analgesia,but all of them have certain disadvantages.In recent years,clinical studies have found that acupuncture analgesia in the treatment of postoperative pain of TKA in both domestic and international is gradually getting wide attention and recognition,and it has achieved good effects.As an adjuvant therapy of clinical surgery analgesia,acupuncture and related technologies play an important role in relieving the postoperative pain of patients.This paper summarizes thecause of postoperative pain of TKA,common traditional analgesic methods during perioperative TKA and its mechanism of acupuncture analgesia,the analgesic effect of acupuncture analgesia for postoperative TKA,aimed at providing reference for performing a new analgesic program in clinic.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2017(014)015【总页数】4页(P59-62)【关键词】人工全膝关节置换术;术后疼痛;针刺;镇痛【作者】王晓龙;王文波;张伟【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院骨三科,黑龙江哈尔滨150001;哈尔滨医科大学附属第一医院骨三科,黑龙江哈尔滨150001;黑龙江省哈尔滨市第五医院骨九科,黑龙江哈尔滨150001【正文语种】中文【中图分类】R687.4人工全膝关节置换术（totalknee arthroplasty，TKA）是骨科常见的手术方法之一，TKA成功的金标准是患者解除膝关节疼痛以及膝关节功能的重建[1]。
膝关节置换术围手术期镇痛
1.Crombie IK, et al. Pain. 1998 May;76(1-2):167–71. 2.Akkaya T, et al. Chronic Post-surgical pain. Aqri. 2009 Jan;21(1):1-9.
• 影响手术效果
复
• 患者对手术的不满意率增加
期
中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81
什么是术后急性疼痛？
• 手术切口导致的急性伤害性疼痛 • 手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛 • 过度伸展或直接创伤对周围神经损伤引起的神经病理性疼
痛
患者比例 (%)
约 80% 的 患 者 存 在 术 后 疼 痛 ， 其 中 80%是中度以上疼痛
静脉止疼药 经镇痛泵静脉止疼 模式, 超前阵痛伴外周神经阻滞 多模式, 超前阵痛伴关节局部注射
TKA术后疼痛管理
• 多模式阵痛伴外周神经阻滞的阵痛效果比 单独给予静脉和口服止疼药有显著提升
– 释放更快 – 疼痛评分更低 – 所需阿片类药物更少
Hebl JR et al, Reg Anesth & Pain Med 33, 2008
应用最小剂量达到最佳镇痛效果
中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81
围手术期常用多模式镇痛方案
• 病人教育 • 超前镇痛 • 局部镇痛：伤口关闭前伤口内注射 • 术后止痛方案
– 神经阻滞（股神经阻滞，一次或置管） – 局部冷疗 – 术后止痛：定时给药镇痛
TKA围手术期疼痛管理的革新
• 1980年代 • 1990年代 • 2000年代 • 2010年代
多模式镇痛对人工全膝关节置换术后患者疼痛及功能康复的影响
多模式镇痛对人工全膝关节置换术后患者疼痛及功能康复的影响梅迎雪;闫树英;乔慧;姚辉;郭清;于芝【摘要】目的探讨多模式镇痛对人工全膝关节置换术后患者疼痛、康复及满意度的影响.方法收集行单侧人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)的患者,其中实施术后连续股神经阻滞镇痛56例(对照组),采用多模式镇痛62例(实验组).比较两组患者疼痛评分、术后膝关节主动活动度(ROM)、膝关节康复效果及患者满意度.结果实验组在术后6、24、48和72h的疼痛评分均低于对照组(P＜0.05);实验组患者术后第3、7、10和14天膝关节主动活动度均优于对照组(P＜0.05);实验组术后第14天膝关节康复效果的优秀率(74.19％)高于对照组(55.36％)(P＜0.05);实验组患者满意度高于对照组(P＜0.05).结论对于人工全膝关节置换术后患者,实施多模式镇痛可减轻术后疼痛、改善膝关节功能,提高患者满意度.【期刊名称】《宁夏医科大学学报》【年(卷),期】2016(038)009【总页数】4页(P1032-1034,1039)【关键词】多模式镇痛;关节成形术;置换;膝;疼痛;康复【作者】梅迎雪;闫树英;乔慧;姚辉;郭清;于芝【作者单位】宁夏医科大学,银川750004;宁夏回族自治区人民医院(西北民族大学第一附属医院),银川750001;宁夏医科大学,银川750004;宁夏回族自治区人民医院(西北民族大学第一附属医院),银川750001;宁夏回族自治区人民医院(西北民族大学第一附属医院),银川750001;宁夏回族自治区人民医院(西北民族大学第一附属医院),银川750001【正文语种】中文【中图分类】R687.4人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为一项日益成熟的骨科技术，为越来越多的关节病患者解除了病痛[1]。
然而手术创伤带来的疼痛，不仅使患者功能锻炼的积极性降低，影响关节功能的恢复，而且疼痛使机体处于应激状态，诱导血液处于高凝状态，从而增加深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生率。
帕瑞昔布钠在人工全膝关节置换术后镇痛的疗效观察
路， 手术方法及关节假 体类 型均一致 。术 毕膝关 节被动活 动 度 正常 ， 弹力绷带加压 包扎 ， 留置引流管。
学， ２ ０ ０ ９， ９ （ １ Ｏ） ： １ ９ ９ ６ ． １ ９ ９ ７ ．
ｄ ， Ｊ ６ 秋 季腹 泻主要 为病 毒感 染 ， 其 临床表 现 以稀水 样 、
蛋花样便为 主 ， 轻者每 日４—６次 ， 重者可 达 １ Ｏ次 以上 ， 同 时 伴 有腹 胀、 发热、 烦躁 不安 、 精神 不振 等症状 ， 治疗 主要 为补 液、 控制 感染 、 肠黏 膜保护剂等的应用 。
帕 瑞 昔 布 钠 在 人 工 全 膝 关 节 置 换 术 后 镇 痛 的 疗 效 观 察
权松涛 王 志伟 高燕 魏 立伟
【 摘要 】 目的 评价帕瑞昔布钠在人工膝关节置换术 （ Ｔ Ｋ Ａ ） 术后镇痛 的临床疗 效 。方法 选 择单 侧Ｔ Ｋ Ａ术 患者 ３ ０例 ， 随机分 为帕瑞 昔布钠组 （ Ａ组 ） 、 对 照组 （ Ｂ组 ） 各１ ５例 。Ａ组联合 镇痛 ： 术前 ３ ０
１ ． ３ ． ４ 不 良反应发 生率 ： 记 录术 后镇痛 过程 中恶 心 、 呕吐和 呼 吸抑制等 的发 生率 ； １ ． ３ ． ５ 统计术后 ４ ８ ｈ内 ， 两组患者盐酸 曲马多 的用 量。 １ ． ４ 统计 学方 法 使用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ统计 软件 包统 计数 据并 进行
ｍ ｉ ｎ开始帕瑞昔布钠针 ４ ０ｍｇ 静脉注射 ， ｑ ｌ ２ ｈ ， 术后连接镇痛泵 ， 内含 １ ０ ０ｍ ｌ 溶液芬太尼 ０ ． １ ｍｇ 。并根据 疼痛程度 （ Ｖ Ａ Ｓ ＞３ ） 以肌 内注射 ５ ０ ｍ ｇ 盐 酸曲马多作 为镇痛补救 。Ｂ组单一镇 痛 ： 手术结束 后单独 使用 镇痛泵 ， 疗程为术后 ４ ８ ｈ 。结论 早期活动度 。 在 Ｔ Ｋ Ａ术 围手术期合理应用 帕瑞昔布钠 ， 可以达到 良好的术后镇痛的 目的， 减低术后疼痛 Ｖ Ａ Ｓ 评分， 减少 曲马多用量 ， 减少 Ｐ Ｃ Ｉ Ａ次 数和药物不 良反应 的发 生 ， 改善患者术 后
全膝关节置换术后镇痛—神经阻滞篇
▪ 腘区：坐骨神经、胫神经、闭孔神经分支，分布于后斜韧带、后 侧关节囊、并穿过它们进入关节内支配后交叉韧带。
膝关节成形术疼痛机制
▪ 切口痛（伤害性刺激、缺血、炎症、神经损伤） ▪ 深部组织损伤 ▪ 周围疼痛 ▪ 中枢敏化（3-6h） ▪ 围术期预防性和多模式镇痛策略的理论基础
膝关节成型术后康复训练
▪ 手术当天：保持关节功能位 ▪ 术后2-7天：被动锻炼 ▪ 术后第二周：主动锻炼 ▪ 术后第三周-3个月：主动锻炼
膝关节成形术疼痛原因
▪ 痛性神经瘤（隐神经髌下肢损伤、内侧副韧带神经损伤）应用收 肌管或股骨下端隐神经阻滞+闭孔神经
膝关节成形术疼痛原因
▪ 关节腔内原因（松弛、不稳：表现为上下楼疼痛，休息时缓解。） ▪ 髌骨源性疼痛（半脱位，脱位、外侧倾斜、髌骨症候群、缺血） ▪ 假体源性疼痛（由于假体的尺寸、位置、距离造成的软组织或内
全膝关节置换 术后镇痛—神 经阻滞篇
副标题
前言
▪ 慢性术后疼痛（CPSP）是临床上一项重要问题，可对人的身心和 社会经济带来严重后果，其定义为在术后出现或加重、持续至少 三个月且对生活有负面影响，术后急性痛的延续或持续以及术后 任意时间段无症状突发、疼痛多发于手术区域或神经支配区，且 排除其他原因（感染、肿瘤等）的疼痛。术后慢性疼痛已被认定 为手术后的一种重要并发症。
膝部神经支配
▪ 浅层（皮神经）：股中间皮神经、隐神经（股内侧皮神经）、股 外侧皮神经、股后皮神经、闭孔神经皮支
▪ 深层（四区）：关节周围韧带、关节囊、关节内 ▪ 髌上区：支配股四头肌的神经末梢延续，分布到髌骨上缘附近的
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周围神经阻滞（PNB）
❖ 包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞 ❖ B超或者电刺激仪引导下股神经阻滞 ❖ 对附加坐骨神经阻滞仍存争议
❖ 腰大肌间沟阻滞法 ❖ 改良股神经鞘“3 IN 1”阻滞法 （包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）
操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向头端插入15~20cm，到达骶髂关节上1/3水平
连续股神经阻滞（CPB）
❖ 优点：缓解患肢的静息痛和运动痛 ❖ 缺点：需要大剂量麻醉剂 ❖ 感染 ❖ 血肿
冰敷
❖ 麻痹局部神经末梢，减慢神经传导速度，使 神经末梢敏感性降低而减轻疼痛
❖ 减轻局部肿胀
❖ 罗哌卡因 100mg
❖ 吗啡
5mg
❖ 复方倍他米松 7mg
❖ 庆大霉素 16万单位
鸡尾酒疗法（cocktail）
TKA手术后镇痛
背景介绍
❖ TKA术后约60%的患者有重度疼痛，30%有中度疼痛
❖ 疼痛
运动能力下降关节粘连
❖ 疼痛
血小板黏附度增高、血流速度减慢下肢深静脉血栓形成
TKA手术后疼痛控制分期 TKA术后7天以内是合理控制疼痛的关键期
术后1~3天 早期
术后4~7天 中间期
术后7~14天
术后6周~3月内
于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉 搏动消失，记录袖带压即LOP，然后根据 LOP增加安全搏动数值作为止血带袖带充气 压力
疼痛阈值下降 ❖ 伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应
功能锻炼
手术区域血液机化 瘢痕组织形成 软组织、韧带收缩 切口与韧带的张力较大
术后锻炼引起的疼痛是一种压力源， 并伴有强烈的情绪色彩，这种负面 情绪会使患者的疼痛感觉放大
周围
关节局部给药
镇痛 泵
周围神经阻滞
硬膜外给 药
镇痛泵、硬膜外镇痛的缺点
恶心、呕吐 头昏、精神萎、食欲减低 尿潴留 低血压 呼吸障碍
周围神经阻滞优点
止痛效果好 吗啡用量减少 恶心、呕吐发生率降低 低血压发生率降低 尿潴留发生率降低 患者满意度高 股四头肌肌力有减弱，但跌倒发生少
膝关节的神经支配
与生理盐水配成 60ml
注射部位：后关节囊、MCL、LCL、股四头肌、髌下脂 肪垫、其余关节囊、皮下
麻醉性镇痛
麻醉性镇痛
镇痛泵
患者自控的静脉持续性给药（PCA）
硬膜外置管给药
椎管内硬膜外腔穿刺置管给药
周围神经阻滞
包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关 节腔内或关节周围的神经阻滞
麻醉性镇痛
中枢
后期
恢复期
❖ 技术性
❖ 非技术性 ❖ 手术区域的炎症反应 ❖ 止血带 ❖ 疼痛阈值下降 ❖ 术后功能锻炼 ❖ 胫骨髓腔内压力改变
原因
手术部位的炎症反应
释放 Title in 花生h四er烯e 酸
组织损伤
释放
炎症致痛
其T他hitele炎rein症因子
PGs
促进释放
TPitGleEin2 here
• 手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质（PGs和细胞因子） • PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化
❖ 椎管内硬膜外阻滞 ❖ 股神经周围阻滞 ❖ 单次股神经阻滞 ❖ 连续置管腰丛神经阻滞 ❖ 连续置管股神经阻滞 ❖ 加坐骨神经阻滞
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❖ 股神经 ： ❖ 肌支：支配缝匠肌、股四头肌。 ❖ 皮支：分布于膝关节前面2/3皮肤，其分支隐神经发出髌上支支配膝内侧1/3和髌下方的皮肤。 ❖ 关节支：分布于膝关节。 ❖ 闭孔神经： ❖ 肌支：支配长收肌、股薄肌与膝关节。 ❖ 皮支：前支下行达膝关节，常与隐神经交通。后支分布于膝关节囊后内侧。 ❖ 股外侧皮神经： ❖ 远端至膝关节外侧附近皮肤。 ❖ 坐骨神经： ❖ 分布于膝关节囊后侧与外侧。
术后早期损伤局部 即释放大量促炎细胞因子
术后炎症反应长期存在
术后炎症的危害
帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反应
术后长期抗炎治疗实现更佳功能康复
❖ 血管内皮损伤 ❖ 肌肉损伤 ❖ 神经损伤
术中止血带的使用
合理使用止血带
❖ 缩短使用止血带时间 ❖ 神经肌肉损伤和时间、压力呈正相关 ❖ 降低止血带的压力 ❖ 肢体闭塞压（LOP），ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用多普勒听诊器置