胃溃疡急性穿孔的外科治疗体会

胃溃疡急性穿孔的外科治疗体会
胃溃疡急性穿孔是消化性溃疡的严重并发症之一，是一种起病急、病情重、发展迅速的外科急腹症，对于急性穿孔患者而言，如不及时治疗，引起腹膜炎可危及生命，临床一般选择手术治疗。

近年来，随着对幽门螺杆菌在胃、十二指肠溃疡发病机制中作用的深入认识，和H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等药物的应用，消化性溃疡的治愈率明显升高，发生急性穿孔的概率也随之下降。

本文就在笔者所在医院就诊的85例胃溃疡急性穿孔患者的临床资料进行分析，总结其治疗体会。

现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
本组85例患者中，男64例，女21例，年龄25~68岁，以老年人居多。

穿孔时间2~24 h，穿孔直径0.2~2.0 cm。

穿孔部位位于幽门前壁23例，胃窦小弯侧51例，胃体部11例。

主要临床表现：突然发生的剧烈腹痛，恶心、呕吐或者腹胀、便秘等，并伴有发热、脉快、白细胞升高等症状；穿孔比较大的患者会出现明显的腹膜刺激征，如果腹膜大量渗出，腹腔积液超过500 ml时，可叩出移动性浊音，严重的患者出现休克。

1.2手术方法
本组85例患者中，行单纯穿孔缝合术者59例，对于穿孔时间超过8 h，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出者；首次发病，以往未经正规治疗的患者；以往无溃疡病史，无出血梗阻等并发症者；有其他系统器质性疾病不能耐受胃大部分切除手术者等选择做单纯穿孔修补术。

行胃大部分切除术者26例，对于患者一般情况良好，穿孔直径小，穿孔时间在8 h以内，或超过8 h，但腹腔污染不重者；慢性溃疡特别是胃溃疡患者，曾接受过内科治疗者；有幽门梗阻或出血病史者等选择胃大部分切除术，对于快速冰冻结果证实为恶性，且
能耐受胃大部分切除手术者也可选择胃大部分切除根治术。

1.3术后治疗
术后禁食、留置胃管、持续胃肠减压，抗感染补液、营养支持，留置腹腔引流管等。

待肛门排气后停止胃肠减压，嘱其进清淡的流质饮食。

同时辅助药物治疗，方法：应用抑酸保护胃黏膜、抗生素类药物，洛赛克胶囊20 mg，3次/d，果胶铋100 mg，3次/d，甲硝唑片0.4 g，3次/d，阿莫仙胶囊2.0 g，3 次/d，呋喃唑酮0.1 g，2次/d，维生素E 0.1 g，2次/d。

1个疗程后行胃镜检查及幽门螺杆菌试验。

2结果
85例患者中，行單纯穿孔缝合术者59例，平均住院12 d，无一例患者死亡，3例出现术后并发症；行胃大部分切除术者26例，平均住院15 d，10例出现术后并发症，1例老年患者由于营养不良，出现吻合口瘘而死亡。

3讨论
溃疡穿孔是指处于活动期的溃疡病变逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜，发生穿孔，导致胃内容物污染腹腔。

近年来，消化性溃疡急性穿孔的发病年龄趋于高龄化，本组85例病例也以老年患者居多。

老年患者所占比例的增加与其服用非甾体消炎药的机会增多有关。

有报道称，老年患者的消化性溃疡急性穿孔发生率与服用非甾体消炎药呈正相关。

在溃疡急性穿孔的患者中，约70%为伴有长期的溃疡病史，约10%的患者没有溃疡病史，而为突然发生穿孔，主要诱因为穿孔前常有暴饮暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等。

大部分患者的临床症状比较典型，表现为突发性的上腹部剧烈疼痛，并迅速波及全腹；体格检查腹膜刺激征阳性、肝浊音界缩小或者消失、肠鸣音减弱或消失；X线检查腹腔内有游离气体等。

但老年患者，由于应激性差，腹肌薄弱，对疼痛反应不敏感，临床症状体征不典型，容易误诊，延误最佳治疗时机。

对于此病的治疗需要根据患者的具体情况和医疗环境选择最佳的治疗方法。

对于空腹穿孔、穿孔时间短、腹膜炎体征局限者可予以
保守治疗，在保守治疗期间需要密切观察患者的病情变化，若症状无明显改善或者症状加重者需要随时调整治疗方案，及时采取手术治疗。

对于需要手术治疗的患者，严格把握手术指征，选择最有益的手术方式。

对于老年患者，在诊断明确、且一般情况可以承受手术的情况下，建议选择手术治疗。

老年患者多伴有其他系统疾病，器官功能代偿不足，在发生溃疡急性穿孔的应激情况下，往往会出现器官功能失代偿，病情会迅速的恶化，甚至死亡；而且，老年患者常常伴有营养不良，穿孔很难自行愈合。

单纯穿孔缝合术操作简单，手术时间短，创伤小，术后并发症少，患者恢复快，是首选的手术方式，但并未消除溃疡病变，并且患者的溃疡部位有可能复发穿孔。

胃大部分切出手术既可解决穿孔又可兼治溃疡，复发率低，是比较理想的手术方法，但手术时间长，在一些基层医院由于医疗水平不高，不能采用此大手术，且并发症多、风险较大，部分患者及家属不愿选择此手术方式，存在诸多弊端。

因此，胃溃疡穿孔后的手术方式的选择一直以来都有争议。

但随着对幽门螺杆菌在胃、十二指肠溃疡发病机制中作用的深入认识，以及H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等药物的应用，消化性溃疡的治愈率明显升高，不但使原本需要手术治疗的溃疡患者不用再手术，也使部分患者在单纯穿孔修补术后再需胃大部分切除的患者锐减。

随着溃疡病治愈概率的增高，穿孔者的手术治疗方法多采用单纯穿孔修补术，术后经联合药物治疗，溃疡愈合率可达95%，较少采用胃大部分切除术。

本组85例胃溃疡穿孔患者选择单纯修补术者占64.91%，胃大部分切除术者占30.58%。

笔者认为，对于胃溃疡急性穿孔患者首选穿孔修补术，而在有下列情况时可选择胃大部分切除术：患者一般情况良好，穿孔直径小，穿孔时间在8 h以内，或者超过8 h，但腹腔污染不重者；慢性溃疡特别是胃溃疡患者，曾接受过内科治疗者；有幽门梗阻或出血病史者等选择胃大部分切除术，对于快速冰冻结果证实为恶性，且能耐受胃大部分切除手术者也可选择胃大部分切除根治术。

综上所述，单纯穿孔修补术可作为胃溃疡急性穿孔的首选方法，
而药物维持治疗是减少溃疡复发和并发症的重要方法，但也需根据患者具体情况选择最佳、患者最受益的手术方式。