急性胃十二指肠溃疡穿孔PPT课件
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胃十二指肠溃疡急性穿孔PPT课件
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临床表现
2、体征
强迫体位，仰卧屈膝位
板状腹，全腹压痛，反跳痛，肌紧张（上腹部明
显）
叩诊移动性浊音，肝浊音界缩小或消失
听诊肠鸣音消失或明显减弱，穿刺阳性
X线检查右膈下有游离气体（80%）
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诊断
症状
体征
腹腔穿刺
有
膈下游离气体
无
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肯定 不能否定
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鉴别诊断
急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎
治疗
手术治疗
1、单纯穿孔修补术
优点：手术方法简单可行，手术时间短，危险小 缺点：2/3以上病人还要二期手术
2、彻底性溃疡手术
十二指肠修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史； 病人一般情况好，穿孔时间不超过8h； 腹膜炎不重，病人无休克。
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护理措施
非手术治疗的护理：
密切观察患者的生命体征。 禁食水，保持胃肠减压通畅，观察引流液的量、
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护理措施
手术治疗的护理（术后护理）：
密切监测体温、脉搏、呼吸、血压并记录 术后去枕平卧，6小时后血压平稳给予半卧位，减
轻疼痛，利于炎症局限，改善呼吸、循环。 持续吸氧至麻醉清醒，氧流量据血氧饱和度调整 保持胃肠减压的通畅，观察引流量及性状。 保持腹腔引流管固定、通畅，观察引流量的颜色及
胃十二指肠溃疡急性穿孔
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胃的解剖
肝胃韧带 肝十二指肠韧带
幽门
十二指肠上部 十二指肠降部
1
肝膈韧带 胃 底U(upper) 贲门切迹 贲门 胃脾韧带
胃 体M(middle) 胃大弯
幽门管
胃结肠韧带 幽门部U（lower) 角切迹 胃小弯
急性胃十二指肠溃疡穿孔
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急性胃十二指肠溃疡穿孔
鉴别诊断
１急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵 发性加剧，疼痛向右肩部放射，伴畏冷发热。右上腹局部 压痛、反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。 胆囊穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离 气体。B超示：胆囊炎或胆囊结石。
２急性胰腺炎：其腹痛发作一般不如溃疡穿孔者急骤， 腹痛多位于上腹部偏左并向背部反射。腹痛有一个由轻转 重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺 液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、B超 提示胰腺肿胀、胰腺周围渗出。
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急性胃十二指肠溃疡穿孔
4. 当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现 右下腹疼痛，疼痛也可向右肩部放射。当腹腔有 大量渗出液而稀释漏出的消化液时，疼痛可略有 减轻。由于继发细菌感染而出现化脓性腹膜炎， 腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血 同时发生。
5. 溃疡穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、全 身情况、穿孔部位、穿孔的大小和时间以及是否 空腹穿孔密切相关。
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急性胃十二指肠溃疡穿孔
2）彻底性溃疡手术 一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。 但是由于操作复杂耗时，手术风险增大，对于有 休克、化脓性腹膜炎严重或合并其他严重疾病者 不宜。如病人一般情况好，溃疡穿孔在8小时之内， 或超过8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别 是胃溃疡病人，曾行内科系统治疗，或治疗期间 穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽 门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。 除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可 选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选 择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
胃十二指肠溃疡病穿孔 ppt课件
中 西 医 结 合 治 疗 急 腹 症
胃十二指肠溃疡病穿孔
一、概述
二、病因病理
1、西医病因病理 2、中医病因病机
三、临床表现
1、症状Βιβλιοθήκη 腹痛－转移性右下腹疼痛 中 西 休克症状－亡阳
医 结 合 治 疗 急 腹 症
恶心呕吐－反射性、麻痹性
2、体征 腹部体征 体温 舌苔脉象
舟状腹
腹式呼吸受限或消失 压痛、反跳痛 肝浊音界缩小或消失
肠鸣音消失
中 4 、腹部穿刺 西 医 四、临床治疗 闭孔 结 “急则治其标，缓则治其本” 消炎 合 治 1、非手术疗法 修疡 疗 病史 急 一般情况 腹 空腹穿孔 适应症 症
穿孔较小、渗液不多 单纯性穿孔
3、实验室检查
治疗方法
中 西 医 结 合 治 疗 急 腹 症
第一期——闭孔期（12～24h）
中焦气机骤闭 针刺疗法 胃肠减压 中药灌肠 辅助治疗－体位、输液、抗生素、外敷药物等 第二期——消炎期（2～10d） 郁久化热
清热解毒，通里攻下
第三期——修疡期
中 西 医 结 合 治 疗 急 腹 症
缓则治其本
虚寒型 肝郁型 血瘀型 后遗症的防治
半坐位 有效的胃肠减压 早期中药治疗 配合抗生素
中转手术指征
神情淡漠或烦躁不安
中 西 医 结 合 治 疗 急 腹 症
循环系统不稳定 体温突然变化 腹胀加重 非手术治疗10h无明显缓解 2、手术疗法
单纯穿孔缝合术
胃大部切除术
胃十二指肠溃疡病穿孔
一、概述
二、病因病理
1、西医病因病理 2、中医病因病机
三、临床表现
1、症状Βιβλιοθήκη 腹痛－转移性右下腹疼痛 中 西 休克症状－亡阳
医 结 合 治 疗 急 腹 症
恶心呕吐－反射性、麻痹性
2、体征 腹部体征 体温 舌苔脉象
舟状腹
腹式呼吸受限或消失 压痛、反跳痛 肝浊音界缩小或消失
肠鸣音消失
中 4 、腹部穿刺 西 医 四、临床治疗 闭孔 结 “急则治其标，缓则治其本” 消炎 合 治 1、非手术疗法 修疡 疗 病史 急 一般情况 腹 空腹穿孔 适应症 症
穿孔较小、渗液不多 单纯性穿孔
3、实验室检查
治疗方法
中 西 医 结 合 治 疗 急 腹 症
第一期——闭孔期（12～24h）
中焦气机骤闭 针刺疗法 胃肠减压 中药灌肠 辅助治疗－体位、输液、抗生素、外敷药物等 第二期——消炎期（2～10d） 郁久化热
清热解毒，通里攻下
第三期——修疡期
中 西 医 结 合 治 疗 急 腹 症
缓则治其本
虚寒型 肝郁型 血瘀型 后遗症的防治
半坐位 有效的胃肠减压 早期中药治疗 配合抗生素
中转手术指征
神情淡漠或烦躁不安
中 西 医 结 合 治 疗 急 腹 症
循环系统不稳定 体温突然变化 腹胀加重 非手术治疗10h无明显缓解 2、手术疗法
单纯穿孔缝合术
胃大部切除术
胃十二指肠溃疡急性穿孔课件
腹痛呈阵发性绞痛，可伴有呕吐、腹 胀等症状，腹部X线检查可见肠胀气 和气液平面。
急性胆囊炎
腹痛多位于右上腹，呈持续性疼痛， 可伴有恶心、呕吐等症状，但腹膜刺 激征较轻，腹部B超检查可见胆囊结 石或胆囊炎性改变。
辅助检查
腹部X线检查
可见膈下游离气体，是诊断胃 十二指肠溃疡急性穿孔的重要
依据。
腹部B超检查
胃十二指肠溃疡急性 穿孔课件
目录
CONTENTS
• 胃十二指肠溃疡急性穿孔概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗方案与原则 • 预防与日常护理 • 并发症及其处理
01 胃十二指肠溃疡急性穿孔 概述
定义与特点
定义
胃十二指肠溃疡急性穿孔是指胃或十 二指肠溃疡病变向深度发展，穿透肌 层和浆膜层，最终导致穿孔，使胃、 十二指肠壁或腹腔与外界相通。
便、血便等症状。
出血原因
溃疡侵蚀大血管是导致出血的主要 原因，也可能是溃疡部位炎症、水 肿等引起的出血。
止血方法
根据出血量及病情，可采用药物治 疗、内镜下止血、介入治疗或手术 治疗等方法进行止血。
感染
感染症状
胃十二指肠溃疡急性穿孔后，细 菌进入腹腔可引起腹膜炎，表现 为腹痛、发热、恶心、呕吐等症
状。
临床表现
腹痛
恶心呕吐
腹膜刺激征
突发上腹部刀割样疼痛， 迅速波及全腹，呈持续
性。
腹痛时常伴有恶心呕吐， 呕吐后腹痛不减轻。
腹部压痛、反跳痛、腹 肌紧张等腹膜刺激征表
现明显。
休克症状
病情严重时可出现低血 压、脉快、四肢厥冷、 面色苍白等休克症状。
02 诊断与鉴别诊断
诊断标准
01
02
03
04
胃十二指肠溃疡病人的护理PPT课件
二、胃十二指肠溃疡大出血
[处理原则]： 主要是失血性休克的预防和急救
非手术治疗 一般处理： 卧床、吸氧、镇静剂 补充血量： 输液、输血、严密观察 药物止血： 胃管灌注，药物应用 胃镜止血： 电凝、激光、药物 手术治疗： 胃大部切除术 贯穿缝扎术 迷走神经切断+胃窦切除或幽门成形术
处理方法：餐后平卧 15-20分钟 避免过甜、过浓的流质饮食 低血糖者：补充碳水化合物，多在6-12个月自行减轻或消失。
低血糖综合征：晚期 多发生在进食后2-4小时，表现低血糖虚脱症状。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。少食多餐可防止其发生。
三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
[病因] 溃疡反复发作瘢痕形成、痉挛、水肿
[临床表现和诊断]
呕吐--最突出的症状（量大、夜间） 上腹不适 营养障碍 碱中毒：低钾低氯性 X 线检查
[处理原则]
1、禁食、胃肠减压和温盐水洗胃 2、纠正代谢紊乱和营养不良 3、维持三大平衡、纠正碱中毒
毕Ⅰ式吻合及迷走神经干切断术
迷走神经切断术
一、胃十二指肠溃疡急性穿孔
病因和病理： 溃疡→穿孔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎
[临床表现]
症状 突发上腹剧痛（刀割样）→全腹 恶心、呕吐 休克征象 体征 急性病容 腹膜刺激征的腹部体征 感染征象
护理措施
(一)术前特殊护理准备
1.溃疡合并出血，术前应给予输血输液；合并 穿孔者应禁食、补液、胃肠减压；这两种合 并症病人都应严密观察病情变化，包括神志、 生命体征、末梢循环情况、尿量等；若休克 发生，在积极抗休克治疗的同时，做好术前 准备，以增加手术的安全性。
2.合并幽门梗阻者，注意纠正水、电解质及酸碱失衡， 手术前３日开始用理盐水洗胃。
[处理原则]： 主要是失血性休克的预防和急救
非手术治疗 一般处理： 卧床、吸氧、镇静剂 补充血量： 输液、输血、严密观察 药物止血： 胃管灌注，药物应用 胃镜止血： 电凝、激光、药物 手术治疗： 胃大部切除术 贯穿缝扎术 迷走神经切断+胃窦切除或幽门成形术
处理方法：餐后平卧 15-20分钟 避免过甜、过浓的流质饮食 低血糖者：补充碳水化合物，多在6-12个月自行减轻或消失。
低血糖综合征：晚期 多发生在进食后2-4小时，表现低血糖虚脱症状。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。少食多餐可防止其发生。
三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
[病因] 溃疡反复发作瘢痕形成、痉挛、水肿
[临床表现和诊断]
呕吐--最突出的症状（量大、夜间） 上腹不适 营养障碍 碱中毒：低钾低氯性 X 线检查
[处理原则]
1、禁食、胃肠减压和温盐水洗胃 2、纠正代谢紊乱和营养不良 3、维持三大平衡、纠正碱中毒
毕Ⅰ式吻合及迷走神经干切断术
迷走神经切断术
一、胃十二指肠溃疡急性穿孔
病因和病理： 溃疡→穿孔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎
[临床表现]
症状 突发上腹剧痛（刀割样）→全腹 恶心、呕吐 休克征象 体征 急性病容 腹膜刺激征的腹部体征 感染征象
护理措施
(一)术前特殊护理准备
1.溃疡合并出血，术前应给予输血输液；合并 穿孔者应禁食、补液、胃肠减压；这两种合 并症病人都应严密观察病情变化，包括神志、 生命体征、末梢循环情况、尿量等；若休克 发生，在积极抗休克治疗的同时，做好术前 准备，以增加手术的安全性。
2.合并幽门梗阻者，注意纠正水、电解质及酸碱失衡， 手术前３日开始用理盐水洗胃。
胃、十二指肠溃疡 PPT课件
胃溃疡的外科治疗
• 手术适应症：
内科治疗（8～12周）经久不愈或愈后复发。 巨大溃疡（直径>2.5cm）或高位溃疡。 发生并发症：梗阻、出血、穿孔等。 复合性溃疡。 不能除外溃疡恶变或已经恶变者。
胃溃疡的外科术式选择
• 首选 Billroth Ⅰ式胃大部切除术。 • 高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术
胃大部切除术术后并发症
• 早期并发症
24h内：止血不彻底
原因：发生时间 4-6天：吻合口粘膜脱落坏死
术后胃出血
10-20天：吻合口缝线处感染
治疗：禁食、止血、补液。
保守无效、失血性休克 再次手术
胃排空障碍
症状：上腹持续性饱胀、钝痛， 呕吐带有食物和胆汁的胃液。
治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。
毕Ⅰ式：残胃与十二指肠吻合 毕Ⅱ式：残胃与近端空肠吻合 2、迷走神经切断术：迷走神经干切断、选 择性及高度选择性迷走神经切断术。
胃溃疡的临床特点
发病年龄在40-50岁之间，男性较多。 胃痛无规律，多为进食后疼痛。 查体：压痛点在脐部偏左。 体重减轻、贫血、症状加重应注意恶变。 钡餐、胃镜检查可明确诊断。
或近端胃切除术。 • 如癌变按胃癌根治术治疗。
急性胃十二指肠溃疡穿孔 • 病因病理：
多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔 化学性腹膜炎
细菌性腹膜炎（大肠杆菌多见） 感染中毒性休克
急性胃十二指肠溃疡穿孔
• 临床特点：
长时间溃疡病史，穿孔前症状加重。 诱发因素：空腹、饱食、刺激性食物、劳累。 突发上腹剧痛，迅速向全腹扩散，面色苍白、 出冷汗、肢体发冷、脉搏细速。 查体：板状腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界 消失、移动性浊音（+）。 辅助检查：气腹（80%）、WBC↑、腹穿可抽 到渗出液，胃肠碘水造影可诊断。
《外科学》人卫第9版精品课件—胃十二指肠溃疡伴穿孔(案例分析)
（2）胃瘫：胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。通常发生在术后2～3天，多发生在饮食由禁食改为流质 或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色。需放置胃管进行引流、胃减压。胃管引流量减少，引流 液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。
（3）胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二指肠残端或空 肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。
腹部CT
03 辅助检查
（2）实验室检查
白细胞 11.1X109/L，中性粒细胞百分比 83.8 %，C反应蛋白 71.3 mg/L，降钙素原 0.17ng/ml，血小板 423 X109/L，淀粉酶 79 U/L，肝肾功能及电解质正常。
04 思考题
（1）结合病人的病史，简述病人目前的诊断及急诊依据。 （2）需与哪些疾病相鉴别？ （3）简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （4）胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
02 体格检查
神志清晰，痛苦面容，心肺未及明显异常。腹肌紧张，全腹散在压痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹为重。移动 性浊音阴性，肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。 T：38.4 ℃，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg 。
03 辅助检查
（1） 腹部CT：膈下多发游离气体，考虑胃窦部穿孔机会大。
（3）迷走神经切断术，由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的病人，迷走神 经切断术已很少应用。
05 解题思路
4.胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
（1）出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二出血。
05 解题思路
1.结合病人的病史，简述病人目前的诊断及诊断依据。 诊断：胃溃疡伴穿孔。 诊断依据： ① 病人既往反复餐后腹痛，口服奥美拉唑可缓解，考虑胃溃疡。 ② 突发上腹部剧痛并向全腹扩散，有腹膜炎体征，CT示膈下游离气体；考虑上消化道穿孔。
（3）胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二指肠残端或空 肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。
腹部CT
03 辅助检查
（2）实验室检查
白细胞 11.1X109/L，中性粒细胞百分比 83.8 %，C反应蛋白 71.3 mg/L，降钙素原 0.17ng/ml，血小板 423 X109/L，淀粉酶 79 U/L，肝肾功能及电解质正常。
04 思考题
（1）结合病人的病史，简述病人目前的诊断及急诊依据。 （2）需与哪些疾病相鉴别？ （3）简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （4）胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
02 体格检查
神志清晰，痛苦面容，心肺未及明显异常。腹肌紧张，全腹散在压痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹为重。移动 性浊音阴性，肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。 T：38.4 ℃，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg 。
03 辅助检查
（1） 腹部CT：膈下多发游离气体，考虑胃窦部穿孔机会大。
（3）迷走神经切断术，由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的病人，迷走神 经切断术已很少应用。
05 解题思路
4.胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
（1）出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二出血。
05 解题思路
1.结合病人的病史，简述病人目前的诊断及诊断依据。 诊断：胃溃疡伴穿孔。 诊断依据： ① 病人既往反复餐后腹痛，口服奥美拉唑可缓解，考虑胃溃疡。 ② 突发上腹部剧痛并向全腹扩散，有腹膜炎体征，CT示膈下游离气体；考虑上消化道穿孔。
胃十二指肠溃疡ppt课件
2019 48
早期诊断应重视：
（1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状， 或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。 （2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎，应定期复诊。 （3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除， 近期出现消化道症状。 （4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。 （5）综合应用多种检查。
2019 27
第二节 溃疡病急性穿孔
Acute perforation of Peptic Ulcer
2019
-
28
病因
诱因： 过劳、精神创伤、饮食不节、 洗胃、钡餐检查等
部位： 十二指肠球部前壁、 胃幽门窦前壁小弯侧
2019 29
病理
流入 腹腔
8～12h
胃肠 内容物
化学性 腹膜炎
细菌性 腹膜炎
M1
Ⅳ
国际抗癌联盟TMN分期法（1988年）
补充： 1．原位癌以Tis表示，TisN0M0也称0期 2．资料不足时可用TXNX及MX表示
2019
-
49
辅助检查
1．X线钡剂检查（GI）
2．胃内窥镜检查 3．胃脱落细胞检查 4．其他 胃液分析，粪便隐ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ试验
钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达98%
2019 50
胃癌
病史 短、进行性 疼痛无规律 治疗无效
胃溃疡
长、反复性 典型发作，治疗有效
体征
消瘦、恶液质 包块 转移表现
全身改变不大
2019
-
47
2、进展期胃癌（中晚期胃癌） 病变超过粘膜下层。 Borrmann分型： ① Borrmann Ⅰ型：结节型，为突入胃腔的菜花状肿 块，边界清楚。 ② Borrmann Ⅱ型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆 起的溃疡。 ③ Borrmann Ⅲ型：溃疡浸润型，为边缘不清楚的溃 疡，癌组织向周围浸润。 ④ BorrmannⅣ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥 漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称 皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。
早期诊断应重视：
（1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状， 或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。 （2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎，应定期复诊。 （3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除， 近期出现消化道症状。 （4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。 （5）综合应用多种检查。
2019 27
第二节 溃疡病急性穿孔
Acute perforation of Peptic Ulcer
2019
-
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病因
诱因： 过劳、精神创伤、饮食不节、 洗胃、钡餐检查等
部位： 十二指肠球部前壁、 胃幽门窦前壁小弯侧
2019 29
病理
流入 腹腔
8～12h
胃肠 内容物
化学性 腹膜炎
细菌性 腹膜炎
M1
Ⅳ
国际抗癌联盟TMN分期法（1988年）
补充： 1．原位癌以Tis表示，TisN0M0也称0期 2．资料不足时可用TXNX及MX表示
2019
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49
辅助检查
1．X线钡剂检查（GI）
2．胃内窥镜检查 3．胃脱落细胞检查 4．其他 胃液分析，粪便隐ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ试验
钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达98%
2019 50
胃癌
病史 短、进行性 疼痛无规律 治疗无效
胃溃疡
长、反复性 典型发作，治疗有效
体征
消瘦、恶液质 包块 转移表现
全身改变不大
2019
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47
2、进展期胃癌（中晚期胃癌） 病变超过粘膜下层。 Borrmann分型： ① Borrmann Ⅰ型：结节型，为突入胃腔的菜花状肿 块，边界清楚。 ② Borrmann Ⅱ型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆 起的溃疡。 ③ Borrmann Ⅲ型：溃疡浸润型，为边缘不清楚的溃 疡，癌组织向周围浸润。 ④ BorrmannⅣ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥 漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称 皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。
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３急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到 右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相 混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹 壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
治疗
１.非手术治疗 适用于:一般情况良好，症 状体征较轻的空腹小穿孔;穿孔超过24小时， 腹膜炎已局限；不适用于：伴有出、幽 门梗阻、疑有癌变等情况的病人。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
２.手术治疗 分单纯穿孔修补缝合术和彻底 的溃疡手术
1） 单纯穿孔修补缝合术：穿孔时间大 于8h，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大 量脓性渗出物；以往无溃疡史或有溃疡病 未经正规内科治疗，无上消化道出血、幽 门梗阻病史；特别是十二指肠溃疡病人； 不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿 孔修补缝合术的适应症。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性穿孔后，胃液、胆汁、胰液等消化 液和食物溢入 腹腔，引起化学性腹膜炎， 导致激烈的腹痛和大量腹腔渗出液。由于 细菌的繁殖，数小时后转变为化脓性腹膜 炎。
病原菌：以大肠杆菌、链球菌为多见。 化学刺激、细胞外液丢失和细菌毒素的 吸收等因素病人可引起休克。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
临床表现 １.既往有溃疡病史、穿孔前数日溃疡病症状
加剧。 ２.情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用
皮质激素类药物等可为诱发因素。 ３.多在夜间空腹或饱食后突然发作，表现骤
起上腹部刀割样剧痛，疼痛难忍，伴有面 色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降， 常伴恶性呕吐；疼痛很快波及全腹。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性胃十二指肠溃疡穿孔
X线片下膈下 游离气体
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性胃十二指肠溃疡穿孔
CT游离气体
急性胃十二指肠溃疡穿孔
诊断
病史＋症状＋体征＋Ｘ线：既往有溃疡史， 突发上腹部疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺 激征等上消化道穿孔的特征性临床表现；X线检 查腹部发现膈下游离气体；诊断性腹腔穿刺抽出 液含胆汁或食物残渣。 既往无典型溃疡病史者，位于十二指肠或幽门后 壁的溃疡穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔， 老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的 小穿孔等情况下，症状、体征可不典型，较难迅 速做出诊断。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以 丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖；也 可行腹腔镜手术治疗。对于胃溃疡穿孔病 人，需做活检或术中快速病理检查，排除 胃癌后方可进行修补。单纯穿孔缝合术术 后溃疡病仍需内科治疗，部分病人因溃疡 未愈仍需行彻底性溃疡手术。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
2）彻底性溃疡手术 一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。 但是由于操作复杂耗时，手术风险增大，对于有 休克、化脓性腹膜炎严重或合并其他严重疾病者 不宜。如病人一般情况好，溃疡穿孔在8小时之内， 或超过8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别 是胃溃疡病人，曾行内科系统治疗，或治疗期间 穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽 门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。 除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可 选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选 择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性胃十二指肠溃疡穿孔
概念 急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并 发症，为常见的外科急腹症。起病急、病 情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不 当可危及生命
急性胃十二指肠溃疡穿孔
病因与病理
胃十二指肠溃疡的病程是一动态过程， 是胃十二指肠粘膜防御机制和损伤因子之 间相互作用的结果。溃疡的反复发作与缓 解破坏了胃十二指肠壁的组织结构，并被 纤维瘢痕、肉芽组织和坏死组织所代替， 最终穿透肌层、浆膜层形成急性穿孔。穿 孔分为游离性穿孔（前壁）和包裹性穿孔 （后壁）即慢性穿透性溃疡。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
6.体检：病人表情痛苦，不愿意变换体位， 腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛等腹膜 炎刺激症明显，腹肌紧张呈“板样腹”， 肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音， 肠鸣音消失或明显减弱。
7.实验室检查示白细胞计数增加，血淀粉酶 可轻度升高。
8.腹部站立位Ｘ线检查，80%的病人右膈下 可见新月状游离气体影。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
鉴别诊断
１急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵 发性加剧，疼痛向右肩部放射，伴畏冷发热。右上腹局部 压痛、反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。 胆囊穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离 气体。B超示：胆囊炎或胆囊结石。
２急性胰腺炎：其腹痛发作一般不如溃疡穿孔者急骤， 腹痛多位于上腹部偏左并向背部反射。腹痛有一个由轻转 重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺 液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、B超 提示胰腺肿胀、胰腺周围渗出。
4. 当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现 右下腹疼痛，疼痛也可向右肩部放射。当腹腔有 大量渗出液而稀释漏出的消化液时，疼痛可略有 减轻。由于继发细菌感染而出现化脓性腹膜炎， 腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血 同时发生。 5. 溃疡穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、全 身情况、穿孔部位、穿孔的大小和时间以及是否 空腹穿孔密切相关。
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急性胃十二指肠溃疡穿孔
1）持续胃肠减压，减少胃内容物继续 外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退。
2）输液以维持水、电解质平衡并给予 营养支持。
3）全身应用抗生素控制感染。 4）经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵 拮抗剂等制酸药物。 非手术治疗期间应密切观察病情变化， 如治疗6~8小时后病情仍继续加重，应立即 中转手术治疗。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
治疗
１.非手术治疗 适用于:一般情况良好，症 状体征较轻的空腹小穿孔;穿孔超过24小时， 腹膜炎已局限；不适用于：伴有出、幽 门梗阻、疑有癌变等情况的病人。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
２.手术治疗 分单纯穿孔修补缝合术和彻底 的溃疡手术
1） 单纯穿孔修补缝合术：穿孔时间大 于8h，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大 量脓性渗出物；以往无溃疡史或有溃疡病 未经正规内科治疗，无上消化道出血、幽 门梗阻病史；特别是十二指肠溃疡病人； 不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿 孔修补缝合术的适应症。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性穿孔后，胃液、胆汁、胰液等消化 液和食物溢入 腹腔，引起化学性腹膜炎， 导致激烈的腹痛和大量腹腔渗出液。由于 细菌的繁殖，数小时后转变为化脓性腹膜 炎。
病原菌：以大肠杆菌、链球菌为多见。 化学刺激、细胞外液丢失和细菌毒素的 吸收等因素病人可引起休克。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
临床表现 １.既往有溃疡病史、穿孔前数日溃疡病症状
加剧。 ２.情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用
皮质激素类药物等可为诱发因素。 ３.多在夜间空腹或饱食后突然发作，表现骤
起上腹部刀割样剧痛，疼痛难忍，伴有面 色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降， 常伴恶性呕吐；疼痛很快波及全腹。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性胃十二指肠溃疡穿孔
X线片下膈下 游离气体
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性胃十二指肠溃疡穿孔
CT游离气体
急性胃十二指肠溃疡穿孔
诊断
病史＋症状＋体征＋Ｘ线：既往有溃疡史， 突发上腹部疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺 激征等上消化道穿孔的特征性临床表现；X线检 查腹部发现膈下游离气体；诊断性腹腔穿刺抽出 液含胆汁或食物残渣。 既往无典型溃疡病史者，位于十二指肠或幽门后 壁的溃疡穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔， 老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的 小穿孔等情况下，症状、体征可不典型，较难迅 速做出诊断。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以 丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖；也 可行腹腔镜手术治疗。对于胃溃疡穿孔病 人，需做活检或术中快速病理检查，排除 胃癌后方可进行修补。单纯穿孔缝合术术 后溃疡病仍需内科治疗，部分病人因溃疡 未愈仍需行彻底性溃疡手术。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
2）彻底性溃疡手术 一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。 但是由于操作复杂耗时，手术风险增大，对于有 休克、化脓性腹膜炎严重或合并其他严重疾病者 不宜。如病人一般情况好，溃疡穿孔在8小时之内， 或超过8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别 是胃溃疡病人，曾行内科系统治疗，或治疗期间 穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽 门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。 除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可 选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选 择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
急性胃十二指肠溃疡穿孔
概念 急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并 发症，为常见的外科急腹症。起病急、病 情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不 当可危及生命
急性胃十二指肠溃疡穿孔
病因与病理
胃十二指肠溃疡的病程是一动态过程， 是胃十二指肠粘膜防御机制和损伤因子之 间相互作用的结果。溃疡的反复发作与缓 解破坏了胃十二指肠壁的组织结构，并被 纤维瘢痕、肉芽组织和坏死组织所代替， 最终穿透肌层、浆膜层形成急性穿孔。穿 孔分为游离性穿孔（前壁）和包裹性穿孔 （后壁）即慢性穿透性溃疡。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
6.体检：病人表情痛苦，不愿意变换体位， 腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛等腹膜 炎刺激症明显，腹肌紧张呈“板样腹”， 肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音， 肠鸣音消失或明显减弱。
7.实验室检查示白细胞计数增加，血淀粉酶 可轻度升高。
8.腹部站立位Ｘ线检查，80%的病人右膈下 可见新月状游离气体影。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
鉴别诊断
１急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵 发性加剧，疼痛向右肩部放射，伴畏冷发热。右上腹局部 压痛、反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。 胆囊穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离 气体。B超示：胆囊炎或胆囊结石。
２急性胰腺炎：其腹痛发作一般不如溃疡穿孔者急骤， 腹痛多位于上腹部偏左并向背部反射。腹痛有一个由轻转 重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺 液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、B超 提示胰腺肿胀、胰腺周围渗出。
4. 当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现 右下腹疼痛，疼痛也可向右肩部放射。当腹腔有 大量渗出液而稀释漏出的消化液时，疼痛可略有 减轻。由于继发细菌感染而出现化脓性腹膜炎， 腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血 同时发生。 5. 溃疡穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、全 身情况、穿孔部位、穿孔的大小和时间以及是否 空腹穿孔密切相关。
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急性胃十二指肠溃疡穿孔
1）持续胃肠减压，减少胃内容物继续 外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退。
2）输液以维持水、电解质平衡并给予 营养支持。
3）全身应用抗生素控制感染。 4）经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵 拮抗剂等制酸药物。 非手术治疗期间应密切观察病情变化， 如治疗6~8小时后病情仍继续加重，应立即 中转手术治疗。