口腔组织病理学笔记讲义――第十一章根尖周病
第十一章 根尖周病课件
脓肿：中心脓细胞，大量中性粒细胞围绕，边缘区可 见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等。
11
急性根尖周炎
脓肿引流：人工，自然 • 脓液排出途径： 1.通过牙槽骨形成骨膜下脓肿，穿破骨膜形成粘
膜下或皮下脓肿 ，穿破粘膜或皮肤排出，形成 经久不愈的龈窦管或皮窦管。下颌多见。 2.龋洞：根管大，根尖孔大 3.牙龈沟、牙周袋
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根尖周肉芽肿/病理转归
2.转化急性牙槽脓肿：根尖肉芽肿体积过大， 营养不足，使肉芽肿中心发生液化、坏死， 形成脓肿；可急性发作， 变为慢性根尖周脓肿：脓肿在相应的根尖区 牙龈上形成龈窦管，引流后形成。 因此，临床上常出现反复疼痛，肿胀的病 史。
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根尖周肉芽肿/病理转归
3. 转化成根尖囊肿：
导致牙槽骨吸收破坏。
巨噬细胞杀灭细菌，处理坏死组织，是一种抗原
提呈细胞。
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根尖周炎的免疫病理
• 根尖周炎的免疫研究 免疫荧光、电镜及 免疫组化研究证实，根尖周炎既是非特异 性炎症反应，同时也有特异性的细胞免疫 和体液免疫的参与
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名词解释： 根尖周炎
作业题
简答：
1、慢性根尖肉芽肿的基本病理变化与转归。 2、简述慢性根尖周脓肿、根尖肉芽肿和根尖
窦管。窦壁有复层鳞状上皮衬里，上皮可来自 Malassez上皮剩余，也可由口腔粘膜或皮肤经窦 口长入。上皮下结缔组织水肿，其中有大量炎症 细胞浸润和增生扩张的毛细血管。
32
根尖周脓肿 根尖区脓液流失后的脓腔
33
根尖周肉芽肿中央坏死液化形成脓肿
根尖周组织破坏，脓液沿痿道排出
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慢性根尖周炎/慢性根尖周脓肿
根尖周炎/概论
概念：根尖周炎(periapical periodontitis)指 发生在牙根尖周组织的炎症性疾病，绝大 多数继发于牙髓病。严重者可引起颌骨骨 髓炎。
口腔执业医师考试辅导 25.牙体牙髓病学——根尖周病(讲义)
牙体牙髓病学--根尖周病一、概述（一）根尖周组织的解剖生理特点1.牙骨质牙根冠方2／3的牙骨质为薄的板层状结构，而根尖1／3的牙骨质为较厚的不规则的板层状基本功能是将牙周膜的主纤维附着于根面上。
根尖1／3不断有细胞性牙骨质的沉积，以补偿牙冠的磨耗——牙根不断增长和根尖孔逐渐缩小，诱发牙髓的退行性或增龄性变化。
根尖孔根管在牙根表面的开口，超过50%的根尖孔不在根尖顶端。
根管治疗的操作止点应位于牙本质牙骨质界（组织学根尖孔或生理性根尖孔），通常距解剖根尖约0.5～2mm。
根尖牙骨质在正常情况下，一般不发生吸收现象。
2.牙周膜触觉（压觉）感受器和疼痛感受器牙周膜的侧支循环较为丰富：①牙槽动脉在进入根尖孔前的分支；②牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜；③牙龈血管也可分支至牙周膜。
根尖周淋巴管也较丰富3.牙槽骨固有牙槽骨（筛状板）：薄层致密骨，构成牙槽窝的内壁，在x线片上呈围绕牙根的连续阻射白线，又称为硬骨板。
支持骨（二）病因与致病机制1.病因：（1）感染因素感染根管内细菌：主要是厌氧菌，尤其是专性厌氧菌感染途径：大多数由牙髓途径造成根尖周组织的感染；少数经由牙周病变、邻牙根尖周病变或血源感染。
（2）创伤因素牙齿的急性外伤和咬合创伤损伤根尖周组织；根管预备过程中器械超出根尖孔直接刺伤根尖周组织引起根尖周炎。
（3）化学刺激药物性或化学性根尖周炎不恰当的根管内封药失活剂封药不当或过多时，砷剂渗出根尖孔根管充填材料超填、塑化治疗时塑化液被压出或导出根尖孔2.致病机制致病物质：主要包括荚膜、纤毛、胞外小泡、内毒素、酶和代谢产物等。
炎症反应免疫反应（三）分类1.急性根尖周炎浆液期、化脓期化脓期：急性根尖周脓肿、骨膜下脓肿、黏膜下脓肿2.慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽肿。
（2）根尖周脓肿。
（3）根尖周囊肿。
（4）根尖周致密性骨炎，又称根尖周骨硬化症。
二、急性根尖周炎（一）临床病理发展过程（二）临床表现1.急性根尖周炎的浆液期（1）自觉症状：初期患牙根尖部不适、木胀浮出感，咬合时与对（牙合）牙有早接触感，有时用力咬紧患牙反而稍感舒服。
口腔组织病理学之根尖周炎护理课件
药物治疗
急性期药物治疗
使用抗生素和抗炎药缓解急性炎症症 状，如疼痛和肿胀。
辅助治疗
根据病情需要，可采用局部用药、漱 口液、口腔喷雾剂等辅助治疗手段。
牙髓治疗
根管治疗
通过清理和消毒感染的牙髓腔，再用填充材料封闭根管，以消除炎症和感染源。
牙髓塑化治疗
使用塑化剂将牙髓固定并封闭，以消除炎症和感染源，适用于轻中度根尖周炎。
手术治疗
根尖切除术
切除病变的根尖，刮除根尖周肉芽组 织，以促进愈合。
截根术
通过切除部分牙根来保留牙齿，适用 于多根牙的病变。
CHAPTER 04
根尖周炎的预防与预后
预防措施
定期口腔检查
通过定期口腔检查，可 以及时发现并处理口腔 问题，预防根尖周炎的
发生。
保持口腔卫生
养成良好的口腔卫生习 惯，如早晚刷牙、饭后 漱口，以减少口腔内的
疼痛护理
01
02
03
疼痛评估
对患者的疼痛程度进行评 估，了解疼痛的性质、部 位和程度，以便采取相应 的护理措施。
疼痛缓解
通过药物、物理治疗或心 理辅导等方式缓解患者的 疼痛，提高其舒适度。
疼痛观察
密切观察患者的疼痛变化 情况，及时调整护理措施 ，确保疼痛得到有效控制 。
感染控制
感染源控制
通过口腔卫生护理、牙周治疗等 方式控制感染源，减少炎症扩散
病因与发病机制
病因
主要病因是牙髓感染，其他原因包括创伤、化学刺激和免疫 反应等。
发病机制
牙髓感染导致根尖周组织发生炎症反应，产生疼痛和肿胀等 症状。
临床表现与诊断
临床表现
疼痛、肿胀、牙松动、瘘管形成等。
根尖周病课件
细菌和 感染
毒素
根管 牙周组织 血源
化学刺激
物ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ刺激
急性根尖周炎
Acute periapical periodontitis
急 性 根 尖 周炎
Acute periapical periodontitis
根尖周囊肿 radicular cyst
3、纤维囊壁和衬里上皮常伴炎症细胞浸润。 4、受炎症刺激衬里上皮的上皮钉突向纤维囊壁
内呈网状增生。 5、囊壁内可有含铁血黄素和胆固醇晶体沉积。 6、衬里上皮和纤维囊壁内可见透明小体，呈弓
形，环状、发夹状或棒状，均质、嗜酸染色。 （图）5张
根尖周炎的免疫病理
根尖周囊肿 radicular cyst
根尖周囊肿 radicular cyst
颌骨内最常见的牙源性囊肿。常继发于 根尖周脓肿或根尖周肉芽肿。 【临床表现 】 1、常和一死髓牙相连，多无自觉症状。 2、好发部位：上颌切牙和单尖牙 3、囊肿大小不等，囊肿平均1-2cm。 4、X线：根尖区圆形或卵圆形透射影，边 界整齐，轮廓清楚。 （图）2张
【来 源】：急性牙槽脓肿、根尖肉芽肿 【临表床现】 （图）
无自觉症状，咀嚼不适。 有龋坏、牙髓炎或牙痛等病史。
常伴瘘管，可见红色肉芽状瘘口，时有脓液排出。 X-线：根尖周边界模糊的透射影，透射区周围的骨质 较疏松呈云雾状。
慢性根尖周脓肿
Chronic periapical abscess
慢性根尖周脓肿
排脓途径：
牙龈
龋洞
牙周袋
大量中性粒细 胞浸润
根尖周肉芽肿
Periapical granuloma
口腔组织病理学根尖周病知识点
口腔组织病理学根尖周病知识点定义牙周膜牙骨质牙槽骨急性根尖周炎的病理变化急性根尖周炎可直接由急性牙髓炎向根尖周扩展而来，但更常见的是慢性炎症的急性发作。
病理变化急性浆液性根尖周炎：血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，少量中性粒细胞游出血管急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）：大量中性粒细胞渗出，局部组织坏死液化，脓肿形成，并向邻近骨髓腔扩展，产生局限性的牙槽突骨髓炎，脓肿中心为崩解坏死的牙髓组织和脓细胞，周围炎症细胞浸润考点：化脓性根尖周炎的排脓途径①最常见的排脓途径是经黏膜、皮肤排脓，根尖区骨松质骨外板骨膜下脓肿穿破骨膜达黏膜下（或皮下）时疼痛缓解，突破口位置多靠近唇、颊侧牙龈。
②龋洞排脓。
③牙周袋排脓，（②③两种情况均少见）。
④很少见情况下，上颌磨牙的急性根尖周脓肿可通过上颌窦排脓。
慢性根尖周炎的病理变化慢性根尖周炎包括慢性根尖周脓肿、根尖周肉芽肿和根尖周囊肿肉眼：脓性分泌物、根尖粗糙不平。
镜下：细胞坏死、液化，形成脓液，周围主要是中性粒细胞、巨噬细胞，外有密集的淋巴细胞和浆细胞浸润。
根尖部骨组织和牙骨质可有吸收破坏。
在邻近的牙周膜和骨髓腔内也可见血管扩张，炎细胞浸润有瘘型的慢性根尖周炎瘘管壁有上皮组织相衬，为复层鳞状上皮。
上皮来源于Malassez上皮剩余、肉芽肿内的上皮团，口腔黏膜上皮。
上皮下层结缔组织中有大量炎细胞浸润和血管充血根尖周肉芽肿的病理变化慢性根尖周炎中最多见的是根尖周肉芽肿肉眼所见：根尖部的一团肉芽组织，一般约绿豆大小，外面有纤维组织包绕，且与牙周膜连续，致使其附着于根尖，纤维也将肉芽组织和周围骨组织分隔，可随拔牙时一同拔出显微镜下观察慢性根尖周炎以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润根尖周组织并有肉芽组织形成为其特征。
肉芽组织：炎症细胞浸润外＋血管内皮细胞＋成纤维细胞巨噬细胞由于吞噬脂质后可形成片状聚集的泡沫细胞。
另有胆固醇晶体和含铁血黄素沉积，胆固醇晶体在组织制片过程中被溶解呈梭形、针形裂隙，周围见异物型多核巨细胞根尖周肉芽肿上皮来源：①牙周膜的Malassez上皮剩余，见于绝大多数病例；②口腔或皮肤上皮：见于有瘘管口的病例，上皮可经瘘管长入；③牙周袋上皮，由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而来。
口腔组织病理学之根尖周炎
跟踪口腔健康状况
根据医生建议，定期进行X光检查和牙髓治疗。
预防性治疗
预防性填充
避免刺激物
对于龋齿易发部位，如窝沟、邻面等 ，进行预防性填充，阻止细菌侵入。
减少食用含糖、酸、辣等刺激性食物 ，避免对牙齿和口腔黏膜造成损伤。
控制牙菌斑
通过刷牙和使用牙线控制牙菌斑，减 少细菌滋生和繁殖。
牙槽骨的改变
牙槽骨的吸收
根尖周炎时，牙槽骨受到感染的刺激，发生吸收性改变，导致骨质的破坏和牙齿 松动。
牙槽骨的重建
在炎症控制后，牙槽骨会启动重建过程，通过新骨的形成和骨质矿化，逐渐恢复 牙槽骨的正常结构和功能。
03
根尖周炎的诊断与治疗
诊断方法
临床检查
X光检查
牙髓活力测试
病理组织学检查
观察牙齿有无松动、叩 诊是否疼痛，牙龈是否
口腔卫生指导
教会患者正确的口腔清洁方法 ，减少炎症复发。
治疗效果评估
临床检查
定期检查牙齿状况，观察炎症是否得到控制 。
牙髓活力测试
定期测试牙髓活力，了解炎症对牙髓的影响 。
X光检查
定期复查X光片，观察根尖周组织的密度变 化。
患者反馈
收集患者的主观感受，了解治疗效果和患者 的生活质量。
04
根尖周炎的预防与保健
有红肿、压痛。
通过X光片观察牙根尖周 组织的密度变化，判断
炎症程度。
通过测试牙髓的活力， 判断炎症是否影响牙髓
。
通过显微镜观察牙根尖 周组织的病理变化，明
确诊断。
治疗方案
药物治疗
急性期可采用消炎止痛药物缓 解症状。
根管治疗
通过清理、消毒牙根管，再填 充材料封闭根管系统，以消除 炎症。
口腔组织病理学—根尖周病
口腔组织病理学——第十一章根尖周病第一节根尖周炎一、急性根尖扃炎的病理变化急性浆液性根尖周炎：血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，少量中性粒细胞游出血管急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）：大量中性粒细胞渗出，局部组织坏死液化，脓肿形成，并向邻近骨髓腔扩展，产生局限性的牙槽突骨髓炎，脓肿中心为崩解坏死的牙髓组织和脓细胞，周围炎症细胞浸润聚积在根尖周的脓液若不及时引流，则脓液常沿阻力小的部位排出。
二、慢性根尖周炎的病理变化慢性根尖周炎包括慢性根尖周脓肿、根尖周肉芽肿和根尖周囊肿。
肉眼：脓性分泌物、根尖粗糙不平。
镜下：细胞坏死、液化，形成脓液，周围主要是中性粒细胞、巨噬细胞，密集的淋巴细胞和浆细胞浸润，有新生毛细血管。
根尖部骨组织和牙骨质可有吸收破坏。
在邻近的牙周膜和骨髓腔内也可见血管扩张，炎细胞浸润。
三、根尖周肉芽肿的病理变化根尖周肉芽肿是指与死髓牙根尖区相连的炎性肉芽组织。
慢性根尖周炎中最多见的是根尖周肉芽肿慢性根尖周炎以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润根尖周组织并有肉芽组织形成为其特征。
肉芽组织：炎症细胞浸润＋新生毛细血管＋成纤维细胞巨噬细胞由于吞噬脂质后可形成片状聚集的泡沫细胞。
另有胆固醇晶体和含铁血黄素沉积，胆固醇晶体在组织制片过程中被溶解呈梭形、针形裂隙，引起多核巨细胞反应。
根尖周肉芽肿的发展变化1.抵抗力强，缩小；抵抗力弱，增大。
2.可急性发作。
急性根尖周炎或急性牙槽脓肿。
3.可导致炎性根尖周囊肿①增生的上皮团、中心部分由于营养障碍，液化变性，渗透压增高吸引周围组织液，使发展为囊肿；②增生上皮被覆脓腔，当炎症减轻后变为囊肿；③被增生上皮包裹的炎性肉芽组织也可发生退变、液化，形成囊腔根尖周肉芽肿上皮来源：①牙周膜的Malassez上皮剩余，见于绝大多数病例；②口腔或皮肤上皮：见于有瘘管口的病例，上皮可经瘘管长入；③牙周袋上皮，由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而来。
④呼吸道上皮：见于病变和上颌窦相通时第二节根尖周囊肿根尖周嚢肿的病理变化根尖周囊肿是颌骨内最常见的牙源性囊肿。
11根尖周病
1、根尖周炎（periapical periodontitis）指发生在牙根尖周组织的炎症性疾病，绝大多数根尖周炎继发于牙髓疾病。
分为:（一）、急性根尖周炎①急性浆液性根尖周炎②急性化脓性根尖周炎（二）、慢性根尖周炎①根尖肉芽肿②慢性化脓性根尖周炎③根尖周囊肿④根尖周致密性骨炎2、与牙髓炎相比，根尖周炎有以下特点：①根尖周有丰富的血管网和侧支②疼痛能定位③淋巴循环丰富，炎症时引流区淋巴结肿大3、根尖周炎的发病因素①细菌因素（主要因素）A．经感染的根管B．通过牙周组织或邻近根尖周感染扩展蔓延C．血源性感染②物理因素A．急剧的外力B．根管治疗器械穿出根尖孔C．充填物过高导致咬合创伤③化学因素A．亚砷酸封药时间过长B．超充C．根管消毒药渗入根尖④免疫学因素4、急性根尖周炎（acute periapical periodontitis）：多数由牙髓炎或牙髓坏死向根尖周扩散而引发的，少数由外伤或咬合创伤引起的。
临床表现：①早期，病变范围小，根尖区牙周血管扩张、浆液渗出、组织水肿，患牙有轻微疼痛，咬紧患牙时疼痛有所缓解，②随着炎症发展变为持续性钝痛，患牙有浮出感、早接触和咀嚼痛，③再进一步发展，疼痛加剧，为自发性、持续性、搏动性痛。
疼痛不受温度变化影响，且能准确定位。
④当脓肿穿破牙槽骨聚集在骨膜下时，由于骨膜致密坚韧，张力大，疼痛达最高峰，患牙浮起，松动。
此时常伴全身不适、发热、白细胞增多，引流区淋巴结肿大。
⑤脓液一旦穿破骨膜，疼痛立即缓解，流经粘膜下或皮下，形成黏膜下或皮下脓肿，有红肿，扪之有波动感。
⑥部分可出现蜂窝织炎病理改变：①炎症早期，血管扩张，浆液渗出，组织水肿，少量中性粒细胞游出血管，这阶段称急性浆液性根尖周炎。
②随着进一步发展，根尖周血管持续扩张充血，在炎症介质趋化作用下，大量中性粒细胞游出，聚集在根尖周牙周膜形成脓肿。
③细菌及其产物进一步损害牙周膜，中性粒细胞大量聚集吞噬细菌及其产物，同时释放溶酶体酶，使根尖周牙周膜坏死，液化形成大脓肿。
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口腔组织病理学笔记讲义—第章根尖周病
、组织学特点
1.血液循环比牙髓组织丰富，炎症时可建立侧枝循环。
2.牙周膜内有本体感神经末梢，所以对疼痛能准确定位。
3.淋巴循环丰富，炎症时造成区域淋巴结肿大。
二、根尖周炎
根尖周炎一一指根尖部牙周膜的炎症，往往波及根尖部的牙骨质和牙槽骨。
（一）病因
1.感染-牙髓炎和牙髓坏死是最主要的感染来源。
2.创伤
3.化学刺激-根疗药物渗出根尖周导致炎症。
（二）急性根尖周炎
多由急性牙髓炎发展而来，或慢性根尖周炎的急性发作。
1.临床表现:
早期牙齿有浮出感，咬牙时有早接触，检查时有叩痛。
后期有脓肿形成，有持续性跳痛，不受温度变化的影响，可以和牙髓炎相区别。
2.病理
早期为浆液性的炎症，以渗出为主，发展为化脓性的炎症，形成脓肿。
脓液通过骨髓腔到颌骨中，称为急性牙槽脓肿。
脓肿的中心是液化坏死灶，周围有中性粒细胞，巨噬细胞。
脓肿形成后，脓液要向远处及周围排出。
3.排脓途径:
(1)通过龋洞排出：脓液通过根尖孔进入根管、牙髓、龋洞。
(2)通过牙周袋排出：见于牙周袋过深过大者。
(3)通过黏膜下或皮下排脓一一最常见的排脓途径。
(三)慢性根尖周炎
1.慢性根尖脓肿
病理：镜下：(1)根尖区牙周膜内有脓肿形成。
脓肿中央为坏死液化组织和脓细胞，外周为炎性肉芽组织，其中有中性粒细胞，淋巴细胞，巨噬细胞，浆细胞和新生的毛细血管，肉芽外周有纤维组织包绕。
(2)根尖部牙骨质和牙槽骨有吸收。
(3)有瘘管形成：瘘管上皮为复层鳞状上皮。
痿管上皮来源：①根尖肉芽肿的上皮沿痿管长入瘘管壁
②口腔黏膜上皮从瘘管口长入瘘管中。
肉眼：(1)拔下的患牙根尖有污秽的脓性分泌物。
(2)根尖粗糙不平。
2.根尖肉芽肿
牙髓的感染缓慢刺激根尖周形成根尖肉芽肿。
(1)临床表现:
感觉患牙有轻度的伸长，叩诊时有轻度不适感，但无明显的疼痛。
咬东西时有不适感。
X线根尖部有一个大小不等的透射区。
(2)病理：肉眼：患牙的根尖部有附着与根尖部的一团肉芽组织，随牙齿
一同拔出。
镜下：(1)根尖区可见增生的肉芽组织团块，外有纤维组织包绕。
(2)有胆固醇结晶，呈针形裂隙，伴有异物巨细胞的存在。
(3)根尖肉芽肿中有上皮存在。
上皮的来源：(1)牙周的马拉瑟氏上皮剩余。
(2) 口腔上皮：①有瘘管和口腔相通的长入,
②牙周病患牙牙周袋的上皮长入根尖周或根分叉。
严重时根分叉处的上皮增生
长入
* f
③来源于呼吸道的上皮——见于病变和上颌窦相通的。
(3)根尖肉芽肿的发展变化:
①当机体抵抗力增强而病原刺激较弱时，肉芽组织中纤维成分增多，牙槽骨和根尖部牙骨质吸收暂停或出现修复，病变缩小。
②当机体抵抗力下降而病原刺激增强时，炎症加重，炎细胞浸润增多，破骨细胞被激活，根尖牙骨质及牙槽骨吸收，病变范围增大。
③根尖肉芽严重者，中心可发生液化坏死，发展成急性牙槽脓肿，并在相应的根尖区牙龈上形成龈瘘管。
④年轻患者，抵抗力强的可形成致密性骨炎。
⑤上皮性根尖肉芽肿，可转化成根尖囊肿。
三、根尖囊肿一一颌骨中最常见的牙源性囊肿，常和一个死髓牙相连。
由根尖
肉芽肿或慢性根尖周炎发展而来。
(1)临床表现:
般多无症状，肉芽肿长大后，颌骨膨隆，面部呈不对称表现。
X线：轮廓清楚的囊性透射区，肉芽肿一般为1-2cm.
(2)病理变化:
囊肿:
囊壁：上皮衬里一一多为复层扁平上皮，也有呼吸道上皮，假复层纤毛柱状上皮
纤维囊壁一一有慢性炎细胞浸润和胆固醇结晶。
囊腔：有棕黄色透明的囊液，伴有感染时为浑浊的液体。