上消化道出血中医讲解
上消化道出血
诊断鉴别中医诊断:1．辨证要点：中医诊治上消化道出血，一般要遵循血证论治，其证属于吐血和便血范围，吐血多由食道或胃起来，便血则要分清近血和远血，近血不属上消化道出血，远血则属血在便后者，其远，远者或在小肠或在于胃。
不论吐血或便血，中医证治首先要辨清寒热，若寒热混淆，就会加重病情。
对于吐血，多认为由热邪而致，故治疗以降逆清火，凉血止血为大法。
便血则多由脾胃虚寒，气虚不能统摄，阴络损伤所致，治疗以益气摄血为主。
其次，中医治疗血证，要辨清标本，出血之现象是标证，出血之根源是本，治疗大出血之时，首先治标，血止后再治本。
治疗中小量出血，则可标本兼顾，一方面迅速采取措施，达到立即止血，另一方面针对原发病，制止出血之由。
2．证候（1）胃中积热：①主症：吐血紫暗或呈咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣。
大便色黑如漆。
②兼症：口干口臭，喜冷饮，或胃脘胀闷的痛。
③舌、脉象，舌红苔黄，脉滑数。
（2）肝火犯胃：①主症：吐血鲜红或紫暗，大便色黑如漆。
②兼症：口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，失眠多梦，或有黄疽，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块。
③舌、脉象：舌红苔黄，脉弦数。
（3）肠道湿热症：主症：下血鲜红，肛门疼痛，先血后便大便不畅，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。
（4）脾虚不摄：①主症: 吐血暗淡，大便漆黑稀清。
②兼症：病程较长，时发时愈面色萎黄，唇甲淡白，神疲，腹胀，纳呆，便溏，四肢乏力，心悸，头晕。
③舌脉象：舌淡苔薄白，脉细弱。
（5）气衰血脱：①主症：吐血倾碗，大便溶黑，甚则紫红。
②兼症：面色及唇甲白，眩晕，心悸，烦躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷。
③舌、脉象：舌淡，脉细数无力或微细欲绝。
西医诊断:首先必须迅速问清病史，不可忽视，重病出血亦可一边抢救，一边了解病史。
（1）既往有否胃、十二指肠疾病史、有否肝病史、有否钡餐和胃镜检查史。
（2）出血前有否服用药物的历史，如阿司匹林或其他水杨酸制剂及解热镇痛剂，有否服用肾上腺皮质激素、利血平等药物。
2019中医执业医师西医内科学考点：上消化道出血
2019中医执业医师西医内科学考点：上消化道出血上消化道出血
西医病因
消化性溃疡是上消化道出血主要原因。
中医病因病机
本病病位在胃，与大肠、肝、脾关系密切。
本病是以瘀热互结为标，以脾胃虚弱、气血两虚为本的本虚标实病证。
初起多由火热之邪作祟，以标实为主。
若呕血便血不止，气随血脱可致亡阴、亡阳之“脱证”。
临床表现
(一)呕血与黑便
呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。
(二)失血性周围循环衰竭
(三)贫血和血象变化
(四)发热
(五)氮质血症
大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称为肠源性氮质血症。
实验室检查及其他检查
(一)血常规
出血早期血象无明显改变，3～4小时后可出现不同水准的正细胞正色素性贫血，白细胞计数轻至中度升高。
(二)肾功能
氮质血症，一次性出血后可引起BUN开始上升，24小时左右达高峰，4天左右恢复正常。
(三)胃镜检查
为当前诊断上消化道出血病因的首选方法。
一般主张在出血后24～48h内检查，称为急诊胃镜检查。
(四)其他检查
诊断与鉴别诊断
出血严重水准的估计和周围循环状态的判断
成人每日消化道出血>5mL即可出现粪便隐血试验阳性，每日出血量50～100mL可出现黑便，胃内蓄积血量在250～300mL可引起呕血。
一次出血量。
上消化道出血（呕血黑便）治方
上消化道出血（呕血黑便）治方上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，指食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血。
其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
中药方治疗效果显著。
一：主治呕血、黑便。
可用于治疗上消化道出血。
组成大黄、白芨各等份。
用法上药共研细末，每次服3～4 5克，日服3～4次，温开水送服。
出血量多势急者，可每2小时服药1次。
功用止血、祛淤、生新。
二：主治：上消化道出血，不论便血与吐血、尤以溃疡出血疗效最佳。
组成黄芪15克，太子参12克，白术6克，炙甘草5克，当归6克，白芍10克，阿胶、地榆炭，侧柏炭各10克，乌贼骨12克，煅龙骨、煅牡蛎各15克。
(溃疡止血粉：乌贼骨3份、白芨2份、参三七粉1份。
)用法(1)溃疡止血方：以水两碗约1000毫升左右煎煮滤液350-400毫升，每日1剂，每剂煎2次，早晚分服。
(2)溃疡止血粉：上药按比例配制，共研极细末，贮瓶备用。
每次服5-10克，温开水送下，每天服2-3次。
功用 (1)溃疡止血方：健脾益气、养血止血、和营定痛。
(2)溃疡止血粉：收敛止血、活血化淤、制酸止痛、生肌护膜。
备注：本方为冶“脾胃虚寒，不能统血”之上消化道出血者而设：若证属虚多实少者，仍可用本方。
但胃脘胀痛明显，舌苔厚腻者不宜使用本方。
临床一般以溃疡止血方(汤剂)治疗即可，若证情重者，应配用溃疡止血粉(散剂)治疗为宜。
上消化道出血中医认为是暴饮暴食、饮酒过度、过食辛辣胃有积热，热伤胃络，迫血外溢而吐血。
或脾胃失和，酿湿生痰，痰火扰动胃络也可引起吐血。
若热郁肠道，灼伤阴络，而致便血。
(中医护理查房)上消化道出血的查房
便情况，及时发现病情变化。
做好基础护理
保持患者口腔、皮肤清洁，预 防感染。同时，注意保暖，避 免着凉。
饮食护理
禁食期间，注意补充营养和水 分。病情好转后，逐渐过渡到 正常饮食。
心理护理
上消化道出血患者常因病情严重而 产生焦虑、恐惧等心理问题，护理 人员应及时给予心理疏导和支持。
病因
常见病因包括消化性溃疡、食管 胃底静脉曲张破裂、胃炎、胃癌 等，也可能与药物、酒精等因素 有关。
临床表现与诊断
临床表现
呕血、黑便、腹痛、恶心、呕吐、头 晕、心悸、乏力等症状，严重者可出 现失血性休克。
诊断
根据临床症状和体征，结合实验室检 查（如血常规、血生化等）和特殊检 查（如胃镜、X线等），可明确诊断。
护理问题与反思
问题一
患者病情变化较快，需要加强病 情观察和监测。
反思一
应提高护理人员的责任心和观察 能力，加强培训和学习。
问题二
患者因禁食时间较长，营养和水 分补充不足。
反思三
应提高护理人员的心理护理能力 ，关注患者的心理健康需求。
问题三
患者存在心理问题，需要加强心 理护理。
反思二
应关注患者的营养和水分需求， 合理安排饮食和补液计划。
04 案例分享与讨论
CHAPTER
典型案例介绍
患者基本信息
患者张某，男性，52岁，因呕血、黑便入院，诊 断为上消化道出血。
护理过程
患者入院后，遵医嘱禁食，监测生命体征，遵医 嘱给予止血、补液等治疗。
护理效果
经过中医护理措施的实施，患者病情得到有效控 制，出血停止，病情好转。
上消化道出血
病因和发病机制—发病机制
---消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造 成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。 ---肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉 压力增高所致。 ---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘 膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常 见原因。 ---血液系统引起上消化道出血的原因往往是因 为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏， 使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。
急性失血的全身症状消失；
血红蛋白和红细胞不再下降，网织红细胞数天内恢复
正常； 血中尿素氮浓度下降渐至正常； 黑便量减少，由稀软转为成形或较干硬，颜色由黑色 转为正常的黄色； 放臵胃管或三腔管者，抽出液清白，未见血液； 肠鸣音不亢进。
鉴别诊断：
与呼吸道出血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ鉴别
来自呼吸道的咳血常见有支气管扩张、 肺结核等病，血色鲜红，常混有痰液和 气泡，伴咳嗽，喉痒，无黑便。而来自 消化道的呕血常由消化系统疾病所引起， 血色呈咖啡色，常混有食物残渣，伴有 恶心、呕吐和上腹部疼痛，有黑便。
诊断---出血部位与病因的诊断
器械检查
若患者有胃镜检查禁忌症或不愿进 行胃镜检查，或经胃镜检查出血原因不明，疑 病变在十二指肠降段以下小肠段，可进行胃肠 钡餐造影、小肠灌钡造影检查。X线钡餐检查 多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行 为宜。选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记 红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要 适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已 能较确切搜寻十二指肠降段以上消化道病变， 故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。
饮食不节，热蕴胃 肠或燥火伤阴
忧思恼怒，肝郁 化火 劳倦过度，肝病胃 病日久，脾胃虚弱 肝病、胃病日 久，气滞血瘀
中医内科学上消化道出血
对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术
上消化道出血的中医治疗
胃热壅盛 肝火犯胃 脾失统摄
上消出血--胃热壅盛型
主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大 便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红 苔黄而干，脉弦滑数
治法：清胃泻火，化瘀止血 例方：泻心汤+十灰散 常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、
42%——垂体后叶素、生长抑素（施他 宁、善得定—奥曲肽）
内镜下止血
喷洒止血药：去甲肾上腺素、凝血酶等 高频电凝止血 微波凝固止血 激光止血 内镜下硬化治疗 内镜下套扎治疗
溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗
H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁
胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、 兰索拉唑
HR>120次/分 输血目标：提高RBC压积到40% 注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿
治疗措施——止血
药物止血 内镜下止血 三腔二囊管压迫止血 手术止血
药物止血
促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、 6-氨基已酸、凝血酶、立止血
收缩血管：安络血，去甲肾上腺素 收缩胃肠道血管：减少血流量可达
上消化道出血合并发热
一般不超过38.50C，可持续3~5天。 由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收
以上原因导致体温调节中枢的功能 障碍。
上消化道出血的体征
开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反 应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
皮肤苍白、湿冷 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期
出血量的估计
根据血容量减少致周围循环衰竭表现 出血量20ml， 粪便潜血试验 （+） 出血量50~70ml 可见黑便 出血量500~1000ml 柏油样便 出血量﹤400ml 无症状 出血量﹥500ml 头晕\乏力\心悸\BP↓
(完整版)上消化道出血规范
上消化道出血（丙级）中西医概述西医：消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。
在解剖上，人们以Treitz韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。
在临床工作中，我们将Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。
本单病种不包括肝硬化并发食管或胃底静脉曲张破裂出血。
中医：中医认为上消化道出血为血证，便血、吐血、呕血。
若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，称吐血、呕血。
因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便，故称为便血。
中西医结合诊疗的原则对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结合的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。
对于上消化道大出血者，则首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治疗。
中西医结合诊断规范中医辨证诊断规范1.脾虚不摄证主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。
2.胃中积热证主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。
3.肝火犯胃证主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。
4.肝胃虚寒证主症：吐血色黯或大便色黑，缠绵难愈，畏寒肢冷，神疲乏力，面色萎黄或白光白，纳呆，常感腹中冷痛，眩晕，舌淡苔白腻，脉细滑或沉微。
5.气血两虚证主症：胃脘隐痛，吐血色黯量少，唇甲色淡，疲倦乏力，面色苍白，或常伴有自汗，动则气促，眩晕耳鸣，神疲，大便色黑，色淡苔少，脉沉涩。
西医诊断规范1.呕血与黑便：一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发生呕血，只解黑便。
中医辨证治上消化道出血
家庭医药 2020.1146传统医学传统中医辨证治上消化道出血□江西省南昌市洪都中医院主任医师 王 豪方药：丹栀逍遥散加减。
牡丹皮、黄芩、白芍、栀子炭各12克，茜草根、柴胡各10克，茯苓15克，生地黄30克，龙胆草9克，甘草5克。
加减：伴发热黄疸者，加绵茵陈15克；胁痛明显者，加素馨花12克，佛手9克；呕血不止，乃肝热盛极，血络不宁，加用生大黄粉3～5克，以通腑清热，化淤止血；烦躁不安者，加水牛角、玄参各12克，以清营凉血宁心。
脾虚不摄证主症：大便色黑，伴体倦神疲，面色无华，心悸，头晕，舌淡苔白，脉细弱。
治宜益气健脾、养血止血。
方药：四君子汤加减。
党参、白术、白及、茯苓各15克，炙甘草6克，黄芪、仙鹤草各30克，当归、阿胶珠（烊化）、血余炭各12克。
加减：脾阳虚明显者，加用炮附子、炮姜炭各9克；兼肝郁者选加柴胡6克，佛手、郁金各9克；偏脾气虚者方可加用归脾汤加减；偏脾阳虚者方用黄土汤加减。
胃络淤阻证主症：胃脘疼痛，痛有定处而拒按，痛如针刺或刀割，吐血紫暗或夹血块，面色晦暗，舌质紫或有淤斑，脉涩。
治宜活血化淤、理气止痛。
方药：血府逐淤汤加减。
柴胡、桃仁、当归各10克，牛膝、茜草根、生地黄各15克，红花6克，赤芍、枳壳各12克，三七（冲服）、甘草各3克，桔梗、川芎各9克。
加减：出血明显者，加藕节9克，蒲黄炭10克；淤血明显者，加丹参15克，五灵脂12克；肝郁气滞明显者，加延胡索12克，郁金9克；发热烦渴者，加牡丹皮9克，水牛角12克，清热凉血宁心；兼见宿食内停，吐血夹有不消化食物者，加莱菔子15克，山楂炭12克，以消食导滞，宽胸畅膈。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠及胰腺和胆道等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围，其中以胃及十二指肠溃疡出血最为常见。
临床症状的轻重取决于出血量、失血的速度、出血前身体的健康状况及血红蛋白量。
少量出血（24小时＜500ml），可无明显症状或仅有轻度头晕、心慌；中量出血（24小时为500～1000ml），血压在90mmHg，呕血伴黑粪；重度出血（24小时＞1000ml），血压＜90mmHg，有休克，如心率加速，肢冷，出汗，面色苍白，烦躁不安，昏厥；致死性出血24小时＞2000ml。
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• 肝火犯胃
• 症候：吐血鲜红，口苦胁痛，烦躁易怒，寐 少多梦，舌质红苔黄，脉弦数。
• 治法：泻肝清胃
• 方药：龙胆泻肝汤《医宗金鉴》加味。龙胆 草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地、当 归、栀子、黄芩、甘草、藕节、白茅根、旱 莲草、三七。
• 气随血脱
• 症候：出血暴急量多，或呕血便血并见， 伴面色苍白，冷汗出，手足厥冷，神疲乏力， 表情淡漠，脉微细。
• 治法：益气固脱
• 方药：独参汤《景岳全书》合参附汤《正体 类要》加味。人参、熟附子、煅龙骨、煅牡 蛎、炙黄芪、三七粉、阿胶、山萸肉。
气与血的关系
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谢谢！
上消化道出血中医辨证治疗
• 中医辨证病因病机： • 胃热伤络 • 肝火犯胃 • 气随血脱
• 胃热伤络证：
• 症候：吐血鲜红或暗红，或伴有食物残渣， 大便色黑如漆，口干口臭，渴喜冷饮，或脘 腹胀痛，舌质红，苔黄，或少苔，脉滑数或 细数。
• 治法：清胃泻火，凉血止血
• 方药：泻心汤《金匮要略》合十灰散《十 药神书》加味Байду номын сангаас大黄、黄芩、黄连、大蓟、 小蓟，荷叶、侧伯叶、白茅根、茜草、丹皮、 棕榈（lv）。