养老规划调查问卷
1：您所充实的职业领域：□ IT 行业
□ 金融行业
□ 服务行业
□ 生产运输行业
□ 公务员
□ 其他
2：您当前所处的阶段是：○ 单身
○ 已婚无子女
○ 已婚有子女
○ 子女已工作理财，养老规划调查问卷
□ 购房
□ 购车
□ 结婚
□ 子女教育
□ 个人消费
6：单选题
○ 不知道
○ 略有了解
○ 选项 1
7：您当前每月生活支出为?
○ 2000 元以下
○ 2000-3000 元
3：您的家庭是否有阶段性的理财计划？○ 有，并咨询过专业人士
○ 偶尔，但未坚持
○ 从来没有
4：您当前持有的理财产品有：
□ 股票/基金
□ 债券
□ 银行存款
□ 保险
□ 房产
□ 其他
5：您最近 5 年的理财重点是:
○ 3000-5000 元
○ 选项 4
8：您当前所处的阶段是:
○ 30-40 岁
○ 40-50 岁
○ 50-60 岁
○ 不满 30 岁或者 60 岁以上
9：您认为要过上有品质的理想的退休生活,每月需要支出多少(同比当前物价水平)?○ 2000 元以下
○ 2000-3000 元
○ 3000-5000 元
○ 5000 元以上
10：您的养老金将从哪里支出?多选
□ 社保
□ 储蓄
□ 子女供给
□ 商业保险
□ 投资收益
11：您理想中的养老准备应满足哪些要求?多选
□ 资金充足
□ 稳定领取
□ 资金有增长,抵御通胀
□ 活到老,领到老
12：您孩子的教育阶段是:
○ 未上学
○ 幼儿园
○ 小学
○ 中学
○ 大学
13：当前您最关心孩子哪方面的问题?可多选
□ 健康
□ 教育
□ 成长环境
□ 能力锻炼
14：您觉得自己是否了解孩子经常想什么?
○ 比较了解,经常与孩子交流
○ 了解一些
○ 不了解,从不告诉您
15：孩子的消费占到您家庭支出的比例是:○10%
○20%
○30%
○ 40% 以上
16：您认为孩子从出生到大学毕业的教育成本是?
○ 20 万元
○ 30 万元
○ 50 万元及以上
17：您为孩子准备教育费用的方法是:
□ 尚未准备
□ 银行定期存款
□ 保险
□ 其他投资渠道
18：您会把资产传承给孩子么?
○ 会,已经计划好(例如留房产,公司股份)○ 会,但是还没计划
○ 不会,儿孙自有儿孙福
老年人服务需求调查表
老年人服务需求调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
老年人服务需求调查表 尊敬的老年朋友： 您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！ 一、基本信息 姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________ 性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女 二、居住情况：①独居②夫妻相伴③与子女居住④由保姆照顾 三、身体状况：①健康②一般③差（请填写：是否有过以下病史 A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________) 四、受教育程度：①小学②中学③大学④其他 五、退休前主要从事什么工作： ①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）②工人③个体④务农⑤军人⑥其它（家务、临时工） 七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否 八、您是否参加社区活动？①经常参与②偶尔参加③没有参加 九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元②1001-2000元③≥2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种： ①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③机构养老 ④福利院、养老院⑤其它
十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是： 十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务： ①唱歌、舞蹈等兴趣类小组②养生保健等保健小组③上门探访 ④社区义诊⑤困难帮扶⑥社区爱心餐桌⑦其他 十三、您是否需要上门服务？①需要②不需要③无所谓 十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选） ①送餐②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护 ⑤陪同就医⑥医疗护理⑦陪同康复训练⑧陪同聊天 十五、关于居家养老服务,你有何建议？ 年月日 十分感谢您的配合谢谢！
关于医养结合养老模式的调查问卷
问卷编号__________开封市医养结合养老模式发展情况调查问卷 尊敬的女士/先生: 您好！我们是河南大学哲学与公共管理学院调查员，本次调查的目的是为了全面了解我市广大居民对于医养结合养老模式的认知状况，探寻一种适合在开封推广和发展的养老模式，进而为经济水平相对落后、保障制度欠完善的欠发达地区提供发展和完善社会保障制度、推广和普及医养结合养老模式的理论支持。由此，我们组织了这次针对开封市居民的大型调查活动。希望能够得到您的支持和帮助。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，采取匿名方式，所有调查信息只用于学术研究。您只需根据自己的实际情况，在每个问题给出的答案前选择一个合适的答案打“√”或者在“___”中填写适当内容。 衷心感谢您的支持和协助！祝您生活幸福！ 河南大学哲学与公共管理学院 2014年7月 一、个人基本情况 A1 您的性别：1、男 2、女 A2 您的出生年份 __________年 A3 您所受的教育程度： 1、无正式教育（未上过学） 2、小学 3、初中 4、高中 5、中专/职校 6、大专/电大 7、大学（本科） 8、研究生及以上 A4.1 您当前职业类别：______ A4.2如果已退休您退休前的职业类别：________ 1、国营企业领导 2、国营企业员工 3、民营企业领导 4、民营企业员工 5、公务员或事业单位员工 6、个体从业者 7、外来务工人员 8、军人 9、农民 10、无业 11、待业 12、其他 A5 您的婚姻状况： 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A6 您上个月的收入为________元 A7、您上个月的支出金额为________元
关于养老意愿的问卷调查
关于养老意愿的调查 尊敬的女士/先生： 非常感谢您能在百忙之中填写这份问卷，本次调查问卷纯属学术性研究，非商业用途，并且我们将确保您的个人信息安全，请您如实填写，在此我们表示由衷的感谢! 一、基本情况 1.您的性别：* （1）男（2）女 2.您的年龄：* （1）40岁～50岁（2）50岁～60岁（3）60岁~70岁（4）70岁以上 3.您的文化程度: （1）不识字（2）私塾（3）小学（4）初中（5）中专/高中（6）大专以上 4.您（以前）的职业是: （多选题） （1）农民（2）企业职工（3）教职工（4）医疗系统从业人员（5）政府机关人员（6）个体户（7）军人（8）无业人员（9）其他（请注明）___________ 二、经济状况 1.您主要收入来源是（多选题） （1）政府救助（2）退休金（3）养老保险（4）子女资助（5）自己劳动或工作（6）其他（请注明）2.您（或您夫妇）目前的月收入是： （1）1000元以下（2）1000—2000元（3）2000—3000元（4）3000元以上 3.您的家庭组成 （1）自己（2）自己和老伴（3）子女及孙女儿 4.您们家庭成员的感情如何 （1）很好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）很不好 5.您的家庭月总收入 （1）<2500 （2）2500——5000 （3）5001——7000 （4）>7000 6.家庭年收入： （1）10万元以下（2）10万～30万元（3）30万～50万元（4）50万元以上 7、您觉得自己的经济状况如何？ （1）够用有余（2）大致够用（3）有些困难（4）十分困难 三、住房情况 1.您是否拥有自己的住宅，有几套？
居家养老情况调查问卷
身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）； ②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进 行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）； ③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的 局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)； ④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； ⑥存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精 神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上 2、您的性别为①男②女 3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇 4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上 5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、 骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾 6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证①领过②没有领过 8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理 9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚 10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动 ③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线） ②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元 ⑤5212元以上⑥没有任何收入 13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线） ②200—399元③400----800元④800----1200元 ⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入 14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾 ③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有 16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老
社区养老服务调研问卷(修改)
编号：＿＿＿1、请问您的性别： A 男 B 女 2、请问您的年龄： A 40—50 B 51—60 C 61—70 D 70—80 E 80以上 3、您目前的婚姻状况是： A 有老伴 B 老伴已过世 C 离异 D 无婚姻经历 4、您现在的居住情况是： A 自己单住 B 夫妻同住 C 和子女或成年孙辈一起住 D 和未成年孙辈一起住 E 其他＿＿＿ 5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】 A 自己 B 老伴 C 儿女子孙或其他亲属 D 保姆/钟点工 E 邻里帮助 F 其他＿＿＿ 6、您现在是否有医疗保险？ A 有，农村医疗保险 B 有，城镇医疗保险 C 有，其他商业医疗保险 D 没有 7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】 A 退休金（养老保险金） B 股份红利或房屋租金等 C 子女赡养 D 老伴供养 E 低保 F 自己劳动所得 G 政府有关福利补助 H 其他＿＿＿ 8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？ A 较差，完全需要别人照顾 B 一般，有些事情需要别人照顾 C 较好，一般不需要别人照顾 D 很好，还可以照顾别人 9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？ A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D 其他＿＿＿
10、您现在更倾向于哪一种养老方式？ A 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料） B 机构养老（老年公寓、敬老院等） C 社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务） D 其他＿＿＿ 11、您所在的社区为老年人提供以下志愿者服务？【可多选】 A 做饭 B 洗衣物 C 打扫卫生 D 护理 E 洗澡 F 陪送看病 G 购物 H 聊天、谈心、读书（报）I 其他＿＿＿J 目前没有 12、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？ A 满意 B 说不清楚 C 不满意 13、您认为在社区中需要提供社区养老志愿者服务吗？ A 需要 B 不需要 C 无所谓 14、您感觉您在平时生活中需要哪些养老志愿者服务项目？【可多选】 A 生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等） B 医疗保健 C 日托服务（如日托站等） D 紧急救助 E 休闲娱乐活动 F 老年人学习培训 G 参与社会活动H 心理护理（聊天解闷，心理开导等）J 身体锻炼 K 其他＿＿＿L 无 15、如果您所在的社区要建立一支社区养老志愿者服务队伍，您认为人员配比应该如何？ A 全部由大学生志愿者组成 B 全部由老年人志愿者组成 C 以大学生志愿者为主，老年人志愿者为辅 D 以老年人志愿者为主，以大学生志愿者为辅 16、您认为社区养老志愿者合适的上门服务时间为多少？ A 每周上门服务40小时 B 每周上门服务10至15小时 C 每周上门服务5小时 D 视服务需要而定 17、您对社区养老服务方面还有什么意见和建议？
关于养老问题的调查问卷
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是辽宁科技大学民生之窗的成员，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于辽宁省养老问题的研究，特制定此调查问卷，共有18道问题，大约需要花费您8分钟时间。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！ 1、接受查问卷着者的年龄（）性别 ------男（） -------女（） A 50岁以下 B 50------60岁 C 60 岁 -------80 D 80 岁以上 2、文化程度： A.无文化 B.小学 C.中学 D.大学或以上 3、您现在（以前）的职业： 农民事业单位职工机关单位职工 企业单位职工自谋职业无工作 4、您喜欢怎样的养老方式： A．与子女同住养老 B.居家养老 C.敬老院等养老机构养老 D.保姆照料 E.互助养老 5、您现在的经济来源： A.工作收入B退休金C子女供给 C 政府生活补给D无收入来源 6、您觉得自己健康状况怎么样： A很差 B 较差 C 较好 D 很好 7、您认为老年人的幸福是怎样的：（多选题） A.身体健康B 儿女孝顺C 有稳定的经济来源 D.受到社会和家庭的尊重E有丰富的文化娱乐活动F 能够继续发挥余热 8、您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么：（多选题） 生活照料风险精神赡养风险经济供养风险 如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持 9、当前养老中存在的问题（）多项选择
A子女不尽责任抛弃老人 B 孤寡老人很多得不到管理 C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难 D老人身体不好造成医药费花费太多10、是否与子女住在一起： 是否 11、年老时是否愿意与子女住在一起： 愿意不愿意 12、您愿意与子女同住的原因： 晚年比较寂寞，同住容易看到孩子 能帮助子女照顾家里 能被子女照顾 没有原因 13、您不愿意与子女同住的原因： 两代人之间生活习惯与观念不同，易产生矛盾 生活在一起不方便 怕后代因自己争吵 不想改变自己原有的生活环境 14、您是否有养老保险：或社会养老保险，或保险机构养老保险 A．有B。没有 15、医疗费用的负担（） A 原单位报销 B 子女出 C 自己负担 16、生病是否去医院就诊（） A 大病小病都不去 B 每年定期到医院做检查 C 小病不去，大病去 17、每个月的总花销（） A 200-----300 B 300------500 C 500---------- 700 D 700 以上 18、是否了解当今法律对老年人权益的保护是（）否（） 19、您的周边老年人的精神状态怎么样（填空）
社区居家养老调查问卷
社区养老情况调查问卷 您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢! A.基本情况． A1.您的性别是：□男□女 A2.您的年龄属于：□ 18-30岁□31-45岁 □ 46-60岁□60岁以上 A3.您的学历是：□初中及以下□高中□专科或本科□研究生及以上A4.您的月收入是：□4000以下□4000-6000 □6000-8000 □8000及以上 B.社区服务： B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务： □有□没有 B2．您对社区居家养老的了解程度如何： □一直有关注，很了解□没兴趣，不怎么了解 B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向： □社会养老□家庭养老□社区居家养老 B4.您理想的养老居住方式是: □住敬老院或养老院□与子女或父母一起□自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗： □想□不想 B6.您认为政府在社区居家养老方面： □做的不够，尚待加强□做的一般，可以认可□做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险: □基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□新型农村合作医疗□基本没医疗 B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】： □养老物质□养老设施（老人食堂，浴室等）□出行帮忙□生活照料□医疗护理□心理保健□文化教育□体育娱乐□法律咨询□其它 C.生活娱乐（您或您家中老人）： C1.您的生活状况如何： □生活幸福□快乐自由□孤独无依□辛苦操劳 C2．您日常是由谁照顾的： □没人照顾，自己照顾自己□靠老伴照顾□靠儿女照顾□雇保姆照顾□社区或其他养老服务机构
养老模式问卷
养老模式现状调查问卷 您好，这是一份关于养老模式现状调查的问卷，共分为两部分，您只需要根据您的实际情况填写即可，答案没有对错之分，您填写的内容，我们将严格保密，感谢您的合作。 （1）家庭所在地张家港市锦丰镇（2）性别女（3）年龄69 （4）是否丧偶否（5）是否有工资或退休金否（6）是否享受医疗保险是 问卷一： 1、您现在生活状态是： 4 （1）单独居住，主要自己照顾自己。 （2）和家人一起居住，主要由家人照顾。 （3）居住在敬老院或者是福利院，主要由专门工作人员照顾。 （4）和家人居住，但经常参加社区的集体活动。 （5）其他 2、您养老的费用主要由谁支付？1 （1）自己（2）子女（3）政府补贴（4）其他 3、您对自己的经济状况满意吗？1 （1）满意（2）不满意（3）不确定 4、您的闲暇时间主要用来做什么？5 （1）做家务（2）照顾孙子（孙女）（3）看电视、报纸（4）参加社区活动（5）和人聊天（6）其他 5、您平时锻炼身体吗？1 （1）偶尔锻炼（2）坚持锻炼（3）从不锻炼（4）其他 6、您愿意参加集体活动吗？1 （1）愿意（2）不愿意（3）不确定 7、如果您需要参与一个集体组织，您最希望参加哪种组织？2 （1）文体活动组织（2）老年人互助组织（3）社会公益组织（4）其他 8、您觉得政府应该在哪些地方为老年人生活质量的提高做出努力？3 （1）对老年人的关注和尊重不够（2）老年人活动场所缺乏（3）医疗费用过高（4）老年人集体活动较少（5）养老保障体系不够完善（6）其他 9、您是否赞成不在家中养老？1 （1）是（2）否（3）不确定 10、如果您不愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？6 （1）卫生条件不好（2）护理人员不亲切（3）饮食条件不好（4）花费太多（5）医疗设施不够好6）不愿离开熟悉的环境（7）一个人住养老院比较孤单（8）其他 11、如果你愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？1 （1）子女工作太忙，无法照顾自己（2）可以和同年龄的朋友共同生活，休闲（3）处理因为子女过多产生的赡养问题（4）有专业的护理人员 （5）其他 12、您觉得对您来说，什么是最幸福的？1 （1）身体健康（2）和儿孙相处融洽（3）和配偶相处融洽（4）和更多的人交往
养老现状调查问卷
上土城养老现状调查 尊敬的先生、女士: 您好！首先请原谅打扰了您的工作和休息！ 我们是内蒙古师范大学社会学民俗学学院“上土城养老现状调查”课题组，目前在做一项关于上土城老龄群体养老现状调查。 老年人一直是社会关注的群体，他们的现在就是我们的未来，关心老年人就是关心我们自己。随着社会老龄化，养老更是成为社会面临的突出问题，我们设计了本问卷，目的是更好地了解老年人的养老状况，为健全社会养老体系提供参考。 这份问卷不记名，问题没有正确与错误之分，不会给你带来不便，希望您能真实地填写以下问卷。并衷心地感谢您对我们调查的配合与支持。 填表说明 a)请在每个问题后括号内填写适合自己情况的答案。 b)无特殊说明，每个问题只选择一个答案。 c)填写问卷的时候，请不要和他人商量。 第一部分：调查对象-中青年人 1.您的性别是（） A.男 B.女 2.您的年龄是（） A.20岁以下 B.20至30 C.30至40 D.40岁以上 3.您的生活状况（） A.上班 B.居家 C.自由职业 D.退休 E. 其他 4.目前您赡养的老人（60岁以上）是多少个（） A.4个及以上 C.2 个 B.3个 D.1个 E.没有
5.您与老人的关系（） 6.您认为您现在的个人收入能否实现对长辈的养老（） A.完全不可能 B.不可能完全实现 C.有可能但是低水平的 D.完全有可能 7.您认为在赡养长辈方面，面临的最大压力是哪方面的（） A.收入 B.性格和代沟差异 C.自身生活压力 D.自我责任意识 8.您在家中赡养老人是因为 可多选（） A.完全是尽孝道 B.可以帮忙看家院，照料孩子 C.可以帮忙分担家务，洗衣做饭 9.您是否愿意将家中长辈送到养老机构<例如敬老院>（） A.愿意 B.看情况而定 C.不愿意(请跳过第10题） 10.愿意将家中长辈送到养老机构的原因*可多选（） A.环境舒适，日常照料好，医疗护理专业 B.能减轻自己的负担 C.老人独自在家不安全 D.在外工作不方便照顾老人 E.老人之间容易沟通 F.其他 11.认为长辈的养老问题主要是应该由谁来承担? （） A.子女 B.政府 C.自己 C.非政府社会基金组织 D.长辈所在单位或所拥有的耕地 12.您的父母是否已经收到政府或相关机构的补助（） A.是 B.不是
养老问题的调查问卷精编版
养老问题的调查问卷文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是成都理工学大三的学生，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于养老问题的调查，特制定此调查问卷，花费您5分钟时间，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！本次采用匿名调查，内容保密，请您根据个人的实际情况如实填写。 接受问卷调查者的性别【】男【】女 1.请问您的年龄 【】55岁以下 【】55——60岁 【】60——70岁 【】70——80岁 【】80岁以上 2.您的文化程度是 【】小学及以下 【】中学 【】大学或专科以上 3.您的婚姻状况 【】未婚 【】初婚有配偶；
【】再婚有配偶 【】丧偶 【】离异 4.您现在的经济来源是 【】工作收入 【】退休金 【】子女供给 【】政府生活补助 【】无收入来源 5.您是否参加体育锻炼 【】很少参加 【】偶尔参加 【】经常参加 【】每天都参加 6.您参加的运动项目是（可多选） 【】散步 【】爬山 【】广播操 【】扭秧歌 【】球类运动 【】气功、武术 【】器械运动
【】其它 7.您参加的其它活动有（可多选） 【】看电视 【】读书看报 【】养宠物 【】老年大学学习 【】种菜、养花 【】聊天 【】做家务 【】打麻将、打扑克 【】宗教活动 【】其它 8.您认为您的健康状况如何 【】很好【】较好【】较差【】很差9.请问你是否担心自己今后的养老问题 【】非常担心 【】比较担心 【】不大担心 【】暂时没考虑这个问题 10.您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：
居家养老调查问卷
社区老人居家养老服务需求调查 亲爱的朋友：您好! 我们是《社区老人居家养老服务体系构建研究》课题组，为了更好的了解和掌握我国社区老人的生活状况和服务需求，特设计此调查问卷，希望您的作答能够为本课题研究提供科学依据。请您予以配合，谢谢! 请问您的住址：（） 1．请问您的性别： □男□女 2．请问您的年龄： □60~64 □65~69 □70~74 □75~79 □80以上 3．请问您的文化程度是： □不识字或很少识字□小学□初中□高中（中专） □本科（大专）及以上 4．请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？ □已婚且配偶健在□未婚□丧偶□离婚□分居 5．请问您离退休前/现从事的职业？ □党政机关公务员□事业单位管理技术人员□私营企业主 □职业经理人（如厂长、经理等）□企业管理技术人员 □个体工商户□工人/商业服务业人员□军人 □自由职业者□农林牧渔劳动者□其他职业者□无职业 6．您和子女在同一社区居住吗？ □是□否 7．如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？ □一两天□一周□两周□一个月□二个月 □一个季度□半年□一年及以上 8．请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？ □10平米以下□10~30平米□31~50平米□51~80平米 □81~100平米□100平米以上 9．请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序） □退休金（社会养老保险金）□子女赡养□亲友资助□在职工资 □社会救助（如城市低保等）□存款、红利及租金等□其他 10．请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？ 成都理想信息产业有限公司
□没有□不足200 □200~499 □500~999 □1000~1499 □1500~2000 □2000及以上 11.您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序） □饮食□医药费□住房（包括水电、采暖费）□服装及其他生活用品 □旅游□个人爱好□其他 12．请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序）□交通不便□没有人陪□就诊不便（如挂号、交费、取药等） □不知看什么科医生□行动不便□路远□其他原因 □觉得还很方便 13．请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序）□吃饭□洗澡□上下楼梯□简单家务□室内行走 □乘公共交通工具□上厕所□上下床□以上都没有 14．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？ □是□否 15．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序）□配偶□子女（及其配偶）□邻居□亲友□保姆 □钟点工□社区工作人员□其他 16．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序）□家政服务□送医送药上门□送饭（外卖）□日间照料中心 □陪同看病□代购日常物品□紧急救助□老年人服务热线 □文化娱乐□法律服务□陪同旅游□聊天解闷□以上都不需要 非常感谢您的耐心作答，您的答案会给我们的研究带来很巨大的帮助，祝你及全家幸福、安康！ 成都理想信息产业有限公司
老年人养老生活状况调查问卷
老年人养老生活状况调查问卷 家庭属性：①单身②夫妇俩 居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住 A1、您的性别是：①男②女 A2、您的年龄是：①60-69岁② 70-79岁③ 80岁以上 A3、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上 A4、您以前的职业身份是： ①农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他 A5、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。其中在张家港的个④无子女 A6、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好 A7、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担 A8、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人 B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上 B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤其他（请注明） B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米 B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想 B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难 B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾） 完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源 收入养不活自己 生病没有钱治疗 生活无人照料 子女不孝 C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好 C2、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有 C3、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之 C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去 D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有 D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅 D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他（请注明） D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他（请注明） D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为： ①1500元左右②1000元左右③800元左右④500元左右⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用 D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能②有心愿但子女经济条件不够③子女有经济条件但面子上过不去 D7、您现在的应急联络方式是：①原单位②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤其他（请注明）。 D8、今年街道社区派人来探望过您吗？①有② 无 D9、您愿意和子女住在一起吗？①愿意② 不愿意③住房小，分不开④无所谓 D10、您认为是否有必要与子女签订《家庭养老协议》？①是②否 D11、您希望政府对老年公寓：①多建一些普通型的，让更多的老年人入住②增加一些设施好的，提高老年公寓的档次③增加对老年公寓的投入，改善条件④增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费⑤提高护理人员素质，改善服务质量
养老保险的调查问卷
养老保险问卷调查 1. 您接触过保险吗？ A、接触过 □ B、没有 □ 2. 您的收入来源渠道是： A、纯农业收入 □ B、外出打工 □ C、当地企业打工 □ D、其它___________ 3. 您的家庭人口有_______人，其中60岁以上的有_______人，18岁以下的有_______人。 4. 您的收入用于支出的优先顺序是：□→ □→ □→ □→ □ A、基本生活 B、养老 C、医疗 D、教育 E、其他__________ 5. 您希望将来养老的方式是： A、依靠子女 □ B、依靠自身 □ C、依靠养老保险 □ D、不知道 6. 您对农村养老保险制度熟悉程度是： A、非常熟悉 □ B、熟悉 □ C、不了解 □ D、其他__________ 7. 您对农村养老保险制度了解的信息有： A、养老保险缴费标准 □ B、养老保险待遇发放标准 □ C、养老保险经办机构 □ D、其他__________ 8. 您是否愿意参加农村养老保险： A、非常愿意 □ B、愿意 □ C、不愿意 □ D、其他__________ 9. 您当地的农村养老保险是否强制： A、强制 □ B、不强制 □ 10. 您认为参加农村养老保险最大的障碍是：
A、收入水平 □ B、传统“养儿防老”观念束缚 □ C、制度了解程度 □ D、制度合理性 □ E、其他__________ 11. 您所在地养老保险待遇月发放标准是： A、50以下 □ B、100以下 □ C、100~200元 □ D、200~300元 □ E、300~500元 □ F、500元以上 □ 12. 您对养老金发放标准满意度是： A、非常满意 □ B、满意 □ C、不满意 □ D、不知道 □ 13. 您是否希望政府财政对农村养老保险进行补贴： A、非常希望 □ B、希望 □ C、无所谓 □ D、其他 __________ 14. 与城镇养老保险相比，您认为政府对农村养老保险上的责任： A、非常到位 □ B、未完全尽责任 □ C、缺乏责任 □ D、其他__________ 15. 如果完全由个人缴纳养老保险费用，您的参保意愿是： A、非常愿意 □ B、愿意 □ C、不愿意 □ D、其他 __________ 16. 如果政府，集体，个人三方各承担农村养老保险三分之一的费用，您的参保意愿是： A、非常愿意 □ B、愿意 □ C、不愿意 □ D、其他 __________
养老服务问卷调查示例
附录 A （资料性附录） 问卷调查示例 A.1 养老服务标准实施情况与效益评价调查问卷（服务组织版）示例 以下标准实施情况与效益评价调查问卷模板适用于向养老服务相关的组织机构调查所评价标准对服务组织机构的影响，调查问卷模板如下。 养老服务标准实施情况与效益评价调查问卷（服务组织版） 贵公司（机构/组织）： 您好！首先非常感谢您在百忙之中，抽出宝贵的时间完成此次调查，提供有效的效益数据，我们对您所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意。 为更好的发挥标准在养老服务工作中的技术支撑作用，现组织开展XXXXXXX（标准编号及标准名称）实施效果评价工作。此次调查是面向全省养老服务组织和机构开展的一次基础性调研，目的是通过收集各单位的相关实际情况，整理分析该标准实施后对养老服务产业发展的影响程度，为XXXXXXX（标准编号及标准名称）标准实施效果评价工作提供必要的信息支撑。 本问卷除个别问题项是常规选择题，其他问题项均为填空题，同时问卷中所有问题均仅限于XXXXXXX （标准编号及标准名称）涉及的服务项目，包括：（问卷中统称为“该服务项目”），请各单位依据实际情况填写。 第一部分：服务组织基本情况调查 1. 贵单位的性质是？ [单选题] ○盈利性组织○非盈利性组织 2. 贵单位的员工规模是？ [单选题] ○ 20人以下○ 20~50人○ 50~80人○ 80人以上 3. 贵单位能同时服务老人的规模是？ [单选题] ○ 30人以下○ 30~150人○ 150~300人○ 300人以上 4. 贵单位的注册资本是？ [填空题] _________________________________ 第二部分：服务组织标准执行情况 5. 贵单位的该服务项目是否按照XXXXXXX（标准编号及标准名称）的规定执行？ [单选题] [必答题] ○是○否 6. 贵单位未应用该项标准的原因是什么？ [填空题] [第2题回答否的需要填写] _________________________________ 7.贵单位是否有配套发布该项标准的实施方案，并在单位内部实施？ ○是○否 8. 贵单位是否公开发布该项标准的实施文件或口头通知该项标准的实施落实工作？ ○是○否 9.贵单位是否组织服务人员学习过该项标准？ [单选题] [第2题回答是的需要填写] ○是○否
养老调查问卷
养老调查问卷 尊敬的先生/女士：您好！我们是中国地质大学（北京）“商业服务业员工阶层养老意识”课题组，目前正在做一项关于商业服务业员工阶层（包括监管类如领班、组长、柜长等，准蓝领如厨师、出租车司机、理发师、美容师、收银员、导游、推销员等，蓝领如营业员、餐厅服务员、保安、清洁工）养老意识现状的调查。请您抽出宝贵时间客观回答以下各个问题，我们将非常感谢您的支持！ 题目 1您的性别是 A.男 B.女 2您的年龄是 A.20岁以下 B.20至30 C.30至40 D.40岁以上 3您的受教育程度 A.没上过学 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学本专科G.研究生或更高 4您的家庭构成 A.夫妻2人 B.两代人 C.三代人 D.四世同堂 E.其它 5您认为您现在的个人收入能否实现对父母养老 A.完全不可能 B.不可能完全实现 C.有可能但是低水平的 D.完全有可能 7您对我们国家养老保障的现状是否满意（） A.非常不满意 B.不满意 C.感觉一般 D.满意F.非常满意 8假如说不考虑尽孝道的问题让您来赡养父母，您是否愿意（） A.愿意 B.不愿意 9您认为自己的父母是否享有一定的养老社会福利 A.是 B.不是 10您认为在赡养父母方面，面临的最大压力是哪方面的（）
A.收入 B.性格差异或代沟差异 C.对自己工作产生的影响 D.自我责任意识 11您对于老年生活方式的规划是？ A.和儿女呆在一起 B.去敬老院，不麻烦儿女 C.自己独住 D.其它 12您认为父母的养老问题主要是应该由谁来承担? （） A.政府 B.子女个人 C.非政府社会基金组织 D.父母所在单位或所拥有的耕地 13从社会的角度来看，您认为父母最应该的养老方式是（） A.由子女来养老 B.养老院养老 C.自己养老 D.社会救助机构 14您是否已经购买了养老保险 A.是 B.不是 15您缴纳的养老保险费用是由谁支付的（没有购买养老保险请跳过此题） A.个人 B.企业 C.企业个人共同分担 D.其它 16如果您没有购买养老保险，您是否打算购买养老保险（已经购买过养老保险请跳过此题）A.是 B.不是 C.没有想过 17您认为自己现在是否享有一定的社会福利 A.是 B.不是 C.不清楚 18您认为自己将来是否会享有一定的养老社会福利 A.是 B.不是 C.不确定 我们调查的重点是： 现阶段我们的养老方式主要是什么，大家认为什么样的养老方式才是最合适的，最科学的。
养老规划调查问卷
1：您所充实的职业领域：□ IT 行业 □ 金融行业 □ 服务行业 □ 生产运输行业 □ 公务员 □ 其他 2：您当前所处的阶段是：○ 单身 ○ 已婚无子女 ○ 已婚有子女 ○ 子女已工作理财，养老规划调查问卷 □ 购房 □ 购车 □ 结婚 □ 子女教育 □ 个人消费 6：单选题 ○ 不知道 ○ 略有了解 ○ 选项 1 7：您当前每月生活支出为? ○ 2000 元以下 ○ 2000-3000 元 3：您的家庭是否有阶段性的理财计划？○ 有，并咨询过专业人士 ○ 偶尔，但未坚持 ○ 从来没有 4：您当前持有的理财产品有： □ 股票/基金 □ 债券 □ 银行存款 □ 保险 □ 房产 □ 其他 5：您最近 5 年的理财重点是: ○ 3000-5000 元 ○ 选项 4 8：您当前所处的阶段是: ○ 30-40 岁 ○ 40-50 岁 ○ 50-60 岁 ○ 不满 30 岁或者 60 岁以上 9：您认为要过上有品质的理想的退休生活,每月需要支出多少(同比当前物价水平)?○ 2000 元以下 ○ 2000-3000 元 ○ 3000-5000 元
○ 5000 元以上 10：您的养老金将从哪里支出?多选 □ 社保 □ 储蓄 □ 子女供给 □ 商业保险 □ 投资收益 11：您理想中的养老准备应满足哪些要求?多选 □ 资金充足 □ 稳定领取 □ 资金有增长,抵御通胀 □ 活到老,领到老 12：您孩子的教育阶段是: ○ 未上学 ○ 幼儿园 ○ 小学 ○ 中学 ○ 大学 13：当前您最关心孩子哪方面的问题?可多选 □ 健康 □ 教育 □ 成长环境 □ 能力锻炼 14：您觉得自己是否了解孩子经常想什么? ○ 比较了解,经常与孩子交流 ○ 了解一些 ○ 不了解,从不告诉您 15：孩子的消费占到您家庭支出的比例是:○10% ○20% ○30% ○ 40% 以上 16：您认为孩子从出生到大学毕业的教育成本是? ○ 20 万元 ○ 30 万元 ○ 50 万元及以上 17：您为孩子准备教育费用的方法是: □ 尚未准备 □ 银行定期存款 □ 保险 □ 其他投资渠道 18：您会把资产传承给孩子么? ○ 会,已经计划好(例如留房产,公司股份)○ 会,但是还没计划 ○ 不会,儿孙自有儿孙福
养老问卷调查
关于养老社会实践的调查表您好！我们是东北大学的学生，现在在做一个关于养老方面的社会实践活动。我们针对此活动设计了以下问题，希望能得到您的配合与帮助，谢谢！ 1、请问您的性别： A、男 B、女 2、请问您的户口是： A、农村 B、城镇 C、大城市 3、请问您的年龄： A、60-65 B、66-70 C、71-75 D、76以上 4、请问您的文化程度如何？ A、没有上学 B、小学 C、中学 D、大学或大专 5、您和子女一起居住吗？ A、是 B、否 6、如果不在一起居住，请问您的二牛一般多长时间来看望您一次？ A、一两天 B、一周 C、一个月 D、一个季度 E、半年 F、一年及以上 7、请问您现在居住的房屋的建筑面积是多少？ A、10平米以下 B、10~30平米 C、31~50平米 D、51~80平米 E、81~100平米 F、100平米以上 8、你喜欢怎样的养老方式呢？ A、与子女同住 B、居家养老 C、敬老院等养老机构养老 D、保姆照料 E、互助养老 9、请问您离职退休前/现从事的的职业: A、公务员 B、事业单位技术人员 C、职业经理人（如厂长、经理等） D、个体商业户 E、工人/商业服务人员 F、自由职业 G、无职业 10、请问您的收入来源主要是： A、低保 B、退休金 C、子女赡养 D、亲友资助 E、存款 F、在职工资 G、其他 11、请问您的月收入是： A、500-1000 B、1000-1500 C、1500-2000 D、2000以上 12、请问您的开销主要用于： A、医疗费用 B、饮食 C、住房 D、其他 13、您觉得自己健康状况怎么样？ A、很差 B、较差 C、较好 D、很好 14、您认为老年人的幸福是怎么样的？ A、身体健康 B、儿女孝顺 C、有稳定的经济来源 D、有丰富的娱乐活动 感谢您的支持与配合，祝您身体健康！
关于医养结合养老模式的调查问卷
问卷编号：__________ 调查员：___________ 调查地点： 医养结合养老模式发展情况调查问卷 尊敬的女士/先生: 您好！我们是西安灞桥普康中医医院的调查员，本次调查的目的是为了全面了解我市广大居民对于医养结合养老模式的认知状况，探寻一种适合在我院推广和发展的养老模式，进而为老年人提供发展和完善的社会保障措施、推广和普及医养结合养老模式的理论支持。您只需根据自己的实际情况，在每个问题给出的答案前选择一个合适的答案打“√”或者在“___”中填写适当内容。 衷心感谢您的支持和协助！祝您生活幸福！ 西安灞桥普康中医医院 2018年12月 一、个人基本情况 A1 您的性别：1、男 2、女 A2 您的年龄： ________ 岁 A3 您所受的教育程度： 1、无正式教育（未上过学） 2、小学 3、初中 4、高中 5、中专/职校 6、大专/电大 7、大学（本科） 8、研究生及以上 A4.1 您当前职业类别：______ A4.2如果已退休您退休前的职业类别：________ 1、国营企业领导 2、国营企业员工 3、民营企业领导 4、民营企业员工 5、公务员或事业单位员工 6、个体从业者 7、外来务工人员 8、军人 9、农民 10、无业 11、待业 12、其他 A5 您的婚姻状况： 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A6 您月的收入为________元 A7、您平均每个月的总花销为________元，其中医疗费花销为元。 二、家庭状况 B1 您有几个兄弟姐妹 1、无 2、一个 3、两个 4、三个及以上 B2 您有无子女情况： 1、暂无 2、1个 3、 2个及以上 B3、您的家庭结构是： 1、核心家庭 2、夫妻家庭 3、主干（直系）家庭 4、联合家庭 5、隔代家庭 6、单亲家庭 B4、您家庭主要成员的基本情况： 成员职业收入 身体状况 健康一般较差但能 自理 部分不能 自理 完全不能 自理 三、医养结合养老模式认知情况 医养结合养老模式是指以失能、半失能老人为目标群体,以养老机构内设医疗机构、养老与医疗机构合作等创新方式提供服务,并重点强调区别于传统机构养老服务的专业医疗服务。它是对传统机构养老模式的更新,是经济社会发展后对养老服务提升的必然要求。
养老调查问卷
调查问卷（针对中老年人） 尊敬的先生 / 女士： 您好！随着我国计划生育的实施，独生子女越来越多，空巢老人也随之大幅度增 加。然而现今社会竞争激烈，子女工作压力较大，子女无暇照顾父母；父母不愿增加 子女负担，不想成为子女的累赘，这就让如何安老、助老、养老成为了社会不可忽视 的问题。 为了解广州对养老院的真实需求，并解决广州的养老需求，我们设计了此份调查 问卷作为分析参考，您的参与是养老事业发展的一份力量，我们期待您的更多意见和 建议。 感谢您对本次调查的支持！ 填答说明： A 本卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料泄露给第三方。 B选择题请打“√”选出最符合您的选项，如未说明选择题均为单选，填空题请直接填答在横线处。 1. 您的姓名：性别： 1 联系方式： 1 2.您的年龄 : ○ 50 岁以下○ 50-60 岁○ 60-70 岁○ 70-80 岁○ 80 岁以上 3.您现在（或退休前）的职业是： ○ 事业单位职工○ 机关单位职工○ 企业单位职工○ 个体户○ 无工作 4.您现在的居住情况是： 1） ○独居○ 和配偶居 住 ○ 和儿孙居住 ○其他 2） ○租房○单位房○ 自购房○ 敬老 院居住 ○ 依托社区养 老 ○ 其 他 5.您现在的主要收入来源是（多选题）： ○ 工作收入○ 退休金○ 子女供给○ 政府生活补助○ 无收入来源6.您的兴趣爱好是（多选题）： ○ 聊天○ 打牌、搓麻将○ 园艺活动○ 运动健身 ○ 看电视○ 散步○ 看书、看报○文艺活动○书法 ○其他 ○ 旅游度假 7.您对自己老年生活的规划是： ○ 与儿女一同生活○ 到养老机构生活 ○ 社区居家养老○ 自己独住○ 其他 1 8. 您会考虑在什么年龄段与身体状况下入住养老机构 （多选题）: ○ 50-60 岁○ 60- 70 岁 ○ 70-80 岁○ 80 岁以上 ○ 自理○ 半自理○ 失能失 智○ 其他○ 不考虑 9.在什么情况下，您会考虑入住养老机构： ○