阑尾炎

第三十九章 阑尾炎

【名词解释】
1、结肠充气试验（Rovsing)：阑尾炎时，病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。
2、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
【简答题】
1、 急性阑尾炎的临床病理类型？
急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿。
2、简述结肠充气试验(Rovsing征)？
病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。
3、急性阑尾炎的病因？
（1）阑尾管腔阻塞：是最常见的病因。主要有淋巴滤泡的明显增生，粪石，异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。（2）细菌入侵：由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，粘膜形成溃疡，阑尾壁间质压力升高，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。
4、阑尾周围脓肿的处理原则？
阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退。也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定切口部位后行手术切开引流。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。
5、急性阑尾炎的临床表现？
(1)腹痛（转移性腹痛） (2)胃肠道症状（恶心、呕吐） (3)全身症状 早期乏力。炎症重时
出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右。阑尾穿孔时体温会更高，达39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疽。
6、急性阑尾炎的并发症？
(1)腹腔脓肿 (2)内、外瘘形成 (3)门静脉炎。
7、急性阑尾炎术后并发症？
(1)出血 (2)切口感染 (3)粘连性肠梗阻 (4)阑尾残株炎 (5)粪瘘。
8、小儿阑尾炎的临床特点？
(1)病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐等症状 (2)右下腹体征不明显，不典型，
但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征 (3)穿孔率较高。
9、需要与急性阑尾炎鉴别的疾病？
(1)、胃十二指肠溃疡穿孔 (2)、右侧输尿管结石 (3)、妇产科疾病 （4）、急性肠系膜淋巴结炎 (5)、其他如急性胃肠炎，胆道系统感染性疾病，右侧肺炎、胸膜炎，回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克耳(Meckel)憨室炎或穿孔、小儿肠套叠等。
10、阑尾肿瘤的常见类型？
阑尾类癌 阑尾腺癌 阑尾粘液囊肿和假性粘液瘤
【论述题】
1、妊娠期急性阑尾炎的临床特点及

治疗原则？
妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤，向右上腹移位，压痛部位也随
之升高。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾、腹膜炎不易被局限而易在上腹部扩散。这些因素致使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，B超或CT检查可帮助诊断。炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全。
治疗时，以阑尾切除术为主。开腹手术是最快捷和安全的措施。妊娠后期的腹腔感染难以
控制，更应早期手术。围手术期应加用黄体酮。手术切口须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹腔引流。术后使用广谱抗生素。加强术后护理。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。
2、慢性阑尾炎的临床表现诊断治疗原则？
既往常有急性阑尾炎发作病史，经常有右下腹疼痛，也可能症状不重或不典型。有的病人
仅有隐痛或不适，剧烈活动或饮食不节可诱发急性发作；有的病人有反复急性发作的病史。
主要的体征是阑尾部位的局限性压痛，这种压痛经常存在，位置也较固定。左侧卧位体检时，部分病人在右下腹可扪及阑尾条索。X线钡剂灌肠透视检查，可见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，即可诊断慢性阑尾炎。
治疗 诊断明确后需手术切除阑尾，并行病理检查证实此诊断。慢性阑尾炎常粘连较重，手术操作应更细致。
3、老年人急性阑尾炎的特点？
老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现
轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉
硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死或穿孔。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重。一旦诊断应及时手术，早期手术的危险要比延迟手术的危险小得多。同时注意处理伴发的内科疾病。
4、阑尾切除最常见的术后并发症是什么，如何处理？
切口感染是最常见的术后并发症。在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见。近年来，由于外科技术的提高和有效抗生素的应用，此并发症已较少见。术中加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔等措施可预防切口感染。切口感染的临床表现包括：术后2～3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿，压痛等。处理原则：可先行试穿抽出脓汁，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。
5、

试述阑尾切除术后并发症及处理？
(1)出血：阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。一旦发生出血的表现，应立即输血
补液，紧急再次手术止血。
(2)切口感染：是最常见的术后并发症。发生切口感染，可先行试穿抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排除脓液，放置引流，定期换药。
(3)粘连性肠梗阻：也较常见。可先行保守治疗，禁食、胃肠减压、补液、解痉治疗，严重者须手术治疗。
(4)阑尾残株炎：阑尾残端保留过长超过1cm时，或粪石残留，术后残株炎症复发，症状较重时应再次手术切除阑尾残株。
(5)粪瘘：很少见，可由于阑尾残端结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症等，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。如粪瘘已经局限化，且非肿瘤、结核等病变，多经非手术治疗可闭合自愈。
【病例分析题】
女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入
院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.
查体：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血
点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大， 心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
（1）诊断及诊断依据？
（2）鉴别诊断？
（3）进一步检查？
（4）治疗原则？
答案：
（1）诊断及诊断依据
诊断：急性阑尾炎（化脓性）
诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高
（2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎
（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态
(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。
【选择题】
A1型题：（1-16题）
1、诊断急性阑尾炎最有意义的体征是 C （低

）
A、结肠充气试验阳性 B、闭孔肌试验阳性 C、右下腹固定压痛点 D、直肠指诊右前方有触痛 E、阑尾穴压痛阳性
2、诊断慢性阑尾炎，下列哪一项最重要 D （中）
A、慢性右下腹隐痛史 B、有过典型的急性发作病史 C、右下腹有轻度压痛 D、X线钡餐检查阑尾未显影 E、排除阑尾以外疾病的可能
3、急性阑尾炎最严重的并发症是 B （低）
A、阑尾穿孔腹膜炎 B、门静脉炎 C、膈下脓肿 D、盆腔脓肿 E、肠间脓肿
4、急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎者为 B （中）
A、老年人 B、儿童 C、孕妇 D、慢性阑尾炎急性发作 E、全身抵抗力低下者
5、阑尾残端安全处理的最好方法是 B （中）
A、结扎 B、结扎和包埋 C、单纯包埋 D、挤压 E、石炭酸烧灼
6.阑尾解剖位置的体表投影应当是 D （低）
A.通过脐横线与右锁骨中线的交点 B.右髂前上棘至脐连线中内1/3处 C.右腹股沟中点与脐连线的中外1/3处 D.右髂前上棘至脐连线的中外1/3处 E.位置不定，经常变异
7.老年急性阑尾炎的临床特点是 A （中）
A.阑尾容易缺血、坏死 B.腹痛、恶心明显 C.常有寒战、高热 D.右下腹压痛明显
E.显著腹肌紧张
8.关于小儿急性阑尾炎，错误的是 B （中）
A.病情发展快且重 B.右下腹体征明显 C.穿孔率达30% D.并发症及死亡率较高
E.宜早期手术
9.阑尾炎最主要的病因是 A （低）
A.阑尾腔阻塞 B.阑尾壁受粪石压迫缺血 C.细菌毒力 D.淋巴管阻塞 E.免疫力低
10.急性阑尾炎常见的最典型临床表现是 D （低）
A.阵发性右下腹痛 B.腰大肌试验阳性 C.发热 D.转移性腹痛 E.恶心呕吐
11.支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和 A （高）
A.内脏小神经 B.第10胸神经 C.第12胸神经 D.内脏大神经 E.第1腰神经
12 关于急性阑尾炎临床表现描述正确的是 C （中）
A 都有转移性腹痛 B 肝下区阑尾炎可刺激泌尿系统引起血尿 C 坏疽性阑尾炎呈持续性腹痛 D 阑尾穿孔后腹痛可暂时减轻，体温下降 E 出现轻度黄疸表明同时合并胆管结石
13.阑尾切除术最常见的并发症是 D （低）
A.出血 B.粪瘘 C.腹腔脓肿 D.切口感染 E.粘连性肠梗阻
14．不符合小儿急性阑尾炎的临床特点的为 A （中）
A．有右下腹明显压痛和肌紧张的典型体征 B．病情发展快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状 C．并发症和死亡率较高 D．穿孔率可达30％、 E．治疗原则是早期手术
15．急性阑尾炎，当腹痛尚未转移至右下腹前，在诊断上具有重要意义的是 E （中）
A．出现发热 B．有白细胞显著增多 C．脐区及右下腹均有压痛

、反跳痛 D．脐区压痛及反跳痛 E．右下腹固定压痛
16．妊娠期阑尾炎的特点不包括 A （高）
A．妊娠期阑尾炎的发病率高于非妊娠期 B．妊娠期由于阑尾移位，不利于诊断 C．孕期盆腔及阑尾充血,炎症发展迅速，易致坏死穿孔 D．阑尾炎刺激子宫收缩，又可促使炎症扩散
E．妊娠期阑尾炎可导致腹膜炎、流产、早产
A2型题：（17-32题）
17、男性，60岁，2天前上腹持续性胀痛，12小时后右下腹痛，阵发加剧，腹胀。近4年来常有饭前上腹灼痛，常在冬春季发作。查体:38℃，脉搏120次/分，血压150/90mmHg。腹稍胀，满腹有压痛，但右下腹更明显，有肌紧张及反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音未听到白细胞13×109/L，中性88%。右下腹穿刺抽得黄*色混浊液2ml，镜检:脓细胞（++）高倍镜。最可能的诊断是 B （中）
A、胃十二指肠溃疡穿孔 B、阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎 C、急性胰腺炎 D、绞窄性肠梗阻 E、伤寒肠穿孔
18、女性，45岁，脐周痛12小时伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容，量少，2小时前扩散至全腹痛，右下腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，以右下腹为著，结肠充气试验（+），白细胞数26×109/L，应考虑 E （中）
A、急性胰腺炎 B、急性胆囊炎 C、右输尿管结石 D、右输卵管妊娠破裂 E、急性阑尾炎穿孔
19、男患，30岁，转移性右下腹痛10小时，并恶心，呕吐，吐物为胃内容，量少并发热，体温约38.2℃，脉搏98次/分，右下腹压痛，反跳痛肌紧张，血WBC 为1.2×10的10次方/L，中性90%，尿常规WB C 8～10/HP，红细胞2～3/HP。该患者最可能诊断 C （中）
A、急性胆囊炎 B、消化性溃疡穿孔 C、急性化脓性阑尾炎 D、急性胰腺炎 E、急性肠梗阻
20、男患，30岁，转移性右下腹痛10小时，并恶心，呕吐，吐物为胃内容，量少并发热，体温约38.2℃，脉搏98次/分，右下腹压痛，反跳痛肌紧张，血WBC 为1.2×10的10次方/L，中性90%，尿常规WB C 8～10/HP，红细胞2～3/HP。该患者最佳治疗方法为 B （中）
A、观察 B、急诊行手术治疗 C、抗炎补液 D、中药治疗 E、对症治疗
21、男患，30岁，转移性右下腹痛10小时，并恶心，呕吐，吐物为胃内容，量少并发热，体温约38.2℃，脉搏98次/分，右下腹压痛，反跳痛肌紧张，血WBC 为1.2×10的10次方/L，中性90%，尿常规WB C 8～10/HP，红细胞2～3/HP。该患者可能出现的最严重并发症为 A （中）
A、门静脉炎 B、肠梗阻 C、化脓性腹膜炎 D、腹腔脓肿 E、水、电解质紊乱
22、男性，35岁，右下腹痛2周，伴有发热，右下腹扪及5cm×4cm肿块，压痛明显，查白细胞6.0×109/L，中性85%，截石位直肠指诊:右前方有触痛，应考虑其诊断为

E （中）
A、盆腔脓肿 B、局限性肠炎 C、恶性淋巴瘤 D、回盲部结核 E、阑尾周围脓肿
23、10岁男孩，右下腹持续性痛阵发性加剧4天，发热，呕吐5次，为胃内容物，2天未排大便，仍排气。查:体温38.8℃，脉搏100次/分，腹稍胀，未见肠形，右下腹扪及5cm×4cm肿块，边界不清有压痛，肌紧张和反跳痛，肠鸣音减少，直肠指诊阴性。白细胞18×109/L，中性80%，应诊断为 D （中）
A、肠套叠 B、肠结核 C、蛔虫团肠梗阻 D、阑尾周围脓肿 E、盲肠癌
24、某患者因急性阑尾炎穿孔手术，切除术后6天，腹部胀痛不适，呈持续性，伴恶心呕吐，未排便排气。查体:全腹膨胀，肠鸣音消失，腹部X线平片，小肠及结肠均有多量充气及液气平面，进一步应采取 C （中）
A、剖腹探查 B、全胃肠钡餐透视 C、胃肠减压支持疗法 D、腹腔穿刺，灌洗 E、以上均不合适
25.女性，25岁，妊娠5个月，因转移性右下腹痛 2小时就诊。诊断为急性阑尾炎。不宜采用的治疗措施是 C （中）
A.行阑尾切除术 B.围手术期加用黄体酮 C.手术切口应偏低 D.尽量不用腹腔引流 E.可应用广谱抗生素
26.成人阑尾切除术后1天出现烦躁、剧烈腹痛。心率112次／分，血压90/60mmHg，腹胀，全腹压痛，肠鸣音弱，为除外腹腔内出血首要的检查是 D （中）
A.B超 B.CT C.MRI D.腹腔穿刺 E.立位腹平片
27.女性，54岁，诊断为急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎入院，行阑尾切除术。术后第5天腹胀、腹痛、发热，体温39℃，大便4～6次／日，呈水样。肛门有下坠感，腹部有轻压痛，未触及肿块。首先应考虑的并发症是 E （中）
A.急性肠炎 B.阑尾残株炎 C.门静脉炎 D.肠间隙脓肿 E.盆腔脓肿
28．男，27岁。腹痛伴恶心5天。5小时前脐周疼痛伴呕吐，继而右下腹疼痛逐渐加剧。查体：右下腹部可触及一直径约5cm肿块，界不清，明显触痛，最可能的诊断是 C （中）
A.结肠癌 B.克罗恩病 C.阑尾周围脓肿 D.溃疡性结肠炎 E、肠套叠
29．中年男性，急性阑尾炎发病已4天，腹痛稍减轻，但仍发热，右下腹可触及有压痛的肿块，应 D （中）
A．立即手术，切除肿块 B．立即手术，切除阑尾 C．立即手术，腹腔引流 D．暂不手术，用广谱抗生素治疗 E．用广谱抗生素治疗，不需手术
31.男，18岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，将缝线拆除后引出20ml脓液，10天后再次缝合而愈合，该病人切口愈合类型应记为 E （中）
A.II/乙 B.II/丙 C.III/甲 D.III/乙 E.III/丙
32.患者术前诊断为阑尾炎，术中见

阑尾正常，回肠末端距回盲部30CM处肠壁有一圆形溃疡穿孔，应首先考虑为 B （高）
A.肠结核 B.肠伤寒 C.阶段性肠炎 D.美克尔憩室炎 E.痢疾合并肠穿孔
A3/A4型题：（33-42题）
（33-35题共用题干）
男者45岁，一周前因急性阑尾炎，进行手术治疗时，阑尾系膜出血，缝扎止血时致回肠末段血运障碍，行回肠部分切除吻合术，腹腔引流，间断性引出血性液每日约200ml，查体:腹胀，右侧腹压痛，未触及肿块，鸣音弱， BP16/11kPa，P20次/分，白细胞，12×109/L中性80%。
33.诊断首先应考虑为 C （高）
A、粘连性肠梗阻 B、绞窄性肠梗阻 C、麻痹性肠梗阻 D、小肠吻合口狭窄，梗阻
E、以上都不是
34. 进一步检查首先应选择 A （中）
A、腹部X线平片 B、B超 C、CT D、钡剂灌肠 E、腹腔穿刺
35. 应采取主要措施 B （中）
A、剖腹探查 B、支持疗法 C、腹腔灌洗 D、肠造口术 E、以上均不是
(36-38题共用题干)
女，43岁，右下腹持续性疼痛5天，伴恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。体温38.5°C。体
检发现右下腹5cm×5cm大小肿块，触痛明显
36.最可能的诊断是 D （中）
A.粪块所致肠梗阻 B.盲肠肿瘤 C.急性化脓性阑尾炎 D.阑尾周围脓肿 E.盲肠扭转
37.此时较合适的处理是 E （中）
A.急诊行阑尾切除术 B.急诊手术脓肿引流 C.肠道准备后行右半结肠切除术
D.X线钡灌肠 E.暂不手术，保守治疗
38.如果急诊手术，最合适的手术方式是： A （高）
A.脓肿引流 B.切除肿块 C.常规切除阑尾 D.右半结肠切除 E.一期肠吻合
(39-42题共用题干)
男患，30岁，转移性右下腹痛10小时，并恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，量少并发热，体温约38.2℃，脉搏98次/分，右下腹压痛，反跳痛，肌紧张，血WBC为1.2×109/L，中性90%，尿WBC8-10/HP,红细胞2-3/HP
39.该患者最可能诊断是 C （中）
A.急性胆囊炎 B.消化性溃疡穿孔 C.急性化脓性阑尾炎 D.急性胰腺炎 E.急性肠梗阻
40.该患者最佳治疗方法是 B （中）
A 观察. B.急诊行手术治疗 C.抗炎补液 D.中药治疗 E.对症治疗
41.该患者可能出现的最严重的并发症为 A （中）
A 门静脉炎. B.肠梗阻 C.化脓性腹膜炎 D.腹腔脓肿 E.水电解质紊乱
42.该患者手术后最常出现的并发症为 E （中）
A.肠粘连梗阻 B.肠瘘 C.腹腔残余脓肿 D.腹腔出血 E.切口感染
B1型题：（43-48题）
(43-45题共用备选答案 )
A．不凝的血性液体 B．黄绿色透明液体，无臭味 C．稀脓性液体，略带臭味 D．淡黄色透明液体 E．黄绿色稠厚液体，带有粪便样特殊臭味
下列疾病的穿刺液分别是以上哪

种液体
43．肛周脓肿 E （高）
44．急性阑尾炎穿孔 C （高）
45．胃十二指肠急性穿孔 B （高）
(46-48题共用备选答案 )
A . 急性胆囊炎 B. 急性阑尾炎 C. 胃十二指肠溃疡穿孔 D.急性胰腺炎 E. 右输尿管结石
46．转移性右下腹痛 B （低）
47.上腹部束带状疼痛，多呈持续性 D （中）
48.右腰部阵发性绞痛向会阴部扩散 E （中）