视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识

视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫分会视神经脊髓炎(neuromyelitis optica ，NMO)又称为Devic病，是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统(central nervous system, CNS)炎性脱髓鞘病。

视神经脊髓炎在中国、日本等亚洲人群的CNS炎性脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中较少见。

长期以来关于NMO是独立的疾病实体，还是多发性硬化(multiple sclerosis ,MS)的亚型一直存在争议，近年研究发现NMO-IgG是NMO较为特异的一项免疫标志物，而NMO-IgG就是CNS水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)的抗体，AQP4分布于星形细胞足突，后者参与血脑屏障的构成。

与MS不同，NMO是以体液免疫为主，细胞免疫为辅的CNS炎性脱髓鞘病。

由于NMO在免疫机制、病理改变、临床和影像改变、治疗和预后等方面均与MS有差异，故认为NMO是不同于MS的疾病实体。

因此，应根据相应的临床症候、影像特点和血清AQP4抗体早期鉴别NMO和MS，在治疗上也应有相应区别对待。

一、视神经脊髓炎的诊断㈠临床表现视神经脊髓炎患者女性远高于男性，女：男比例高达5～10:1，远高于MS患者的女男比例(2:1)。

NMO主要为急性视力障碍和急性脊髓损伤的临床症候，其初期可为单纯的视神经炎或脊髓炎，亦可两者同时出现，但多数先后出现，间隔时间不定。

视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病。

多起病急，进展快，视力下降可至失明。

尤其是双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留等功能障碍显著重于MS，更容易有根性神经痛，痛性肌痉挛和Lhermitte征。

大多数患者的症状常在几天内加重或达到高峰，NMO患者视力障碍的恢复对较MS差，NMO患者的视力障碍对大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗效果较MS差。

部分NMO可累及脑干，表现为眩晕、眼震、复视、顽固性呃逆和呕吐、饮水呛咳和吞咽困难。

有的NMO 单纯为视神经与脊髓的损伤，不伴有脑内的病灶，有的NMO在脑内可发现少数脱髓鞘病灶，但又不符合MS的影像诊断标准。

80％~90％NMO患者呈现反复发作病程，有报导60％患者在1年内复发，90％患者在3年内复发。

多数NMO早期的年复发率高于MS。

西方的NMO有少部分为单时相病程，一般以双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发病(1月内)者多见于单时相NMO，单时相NMO神经功能障碍可能常较复发型NMO重。

总体而言，NMO的预后较MS差。

多遗留显著视力障碍及下肢功能障碍。

5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明，约50%复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。

与MS不同，NMO较少发展为继发进展型。

部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺机能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等，血清亦可检出其他自身免疫抗体，如抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体等。

但应注意区分是原发的NMO，还是继发的(如SLE导致的)视神经脊髓损伤。

（二）视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOS Ds）系指NMO及相关疾病，多数患者血清NMO-IgG阳性，但临床表现不同。

1．经典Devic's NMO 为单时相病程的急性视神经炎和脊髓炎，双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发生，病变限于视神经和脊髓。

这种单时相NMO在西方有一些报道，在亚洲很少见，中国NMO病例基本为复发型。

2．复发型NMO 在亚洲较常见，反复发作的单侧或双侧视神经炎和脊髓炎，与单时相NMO相比，复发型NMO女性更常见，女男比例可高达10:1，发病年龄较MS偏大，可伴有其他自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性，预后差。

复发型N MO可有脑干的轻微体征，如眼震、复视、恶心、构音障碍和吞咽困难。

在亚洲患者中，部分NMO型MS属此型，对于脱髓鞘病变始终仅累及视神经和脊髓，脊髓病灶长于3个椎体节段，且血清NMO-IgG 阳性患者应考虑复发型NMO,若病变累及视神经和脊髓，脑内又有多发脱髓鞘病变符合MS改变，应诊断MS。

3．复发型NMO伴有不典型脑内病灶，首次发病时NMO脑MRI多正常，但在以后病程中MRI可显示脑内非特异性、非典型性病灶，这些病灶一般不强化，且以三脑室-导水管-中央管周围型最常见。

如下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围等。

多数患者血清NMO-IgG阳性。

4．复发型视神经炎或复发型急性脊髓炎（NMO高危综合征，high-risk syndrom es for NMO），反复发生的视神经炎或反复发作的脊髓炎，血清NMO-IgG阳性率高。

该型可能是NMO的早期表现。

（三）辅助检查1、脑脊液检查：部分NMO患者脑脊液(CSF)检查异常，如白细胞数略增多，少数甚至在50×106/ L以上, 以中性粒细胞常见，甚至可见嗜酸细胞；而MS复发期CSF白细胞多正常，最高者一般低于50×106/ L。

NMO患者CSF寡克隆区带阳性率(<20%)显著低于MS患者(西方约85%)。

此外，MS患者脑脊液IgG指数常增高，而NMO患者多正常。

CSF这些变化与鉴别MS有一定参考意义。

2、血清NMO-IgG（AQP4抗体）检查：NMO-IgG是NMO的相对特异性自身抗体标志物，多在血-脑屏障的星形胶质细胞足突处表达。

NMO血清AQP4抗体多为阳性，MS血清AQP4抗体多为阴性；因此，NMO-IgG阳性是鉴别NMO与M S的参考依据之一。

此外，NMO患者NMO-IgG强阳性其复发可能性较大，对N MO-IgG阳性患者应积极给予免疫抑制剂预防治疗。

NMO-IgG的检测方法有多种，以细胞转染间接免疫荧光法检测的灵敏度和特异性较高。

3、MRI检查NMO患者MRI的特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。

病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。

颈段病灶可向上延伸至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。

MS患者脊髓病灶连续长度≤2个椎体节段，病灶主要位于白质，且常位于一侧为主，急性期脊髓少有肿胀，缓解期脊髓萎缩不显著。

因此，长脊髓脱髓鞘病灶对于鉴别MS与NMO有重要参考价值。

受累视神经表现为肿胀增粗，视神经鞘膜呈长T1 、长T2 信号。

病理证明由于视神经炎症反应，引起局部脑脊液循环受阻，从而导致T2加权像呈“轨道样”高信号。

在部分无视力减退的患者中，依然存在着相似的表现。

随着病程的延长，部分患者视神经可见到点状高信号改变。

增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。

超过半数患者最初脑MRI 检查正常，但在以后MRI 复查中可发现异常非特异性病灶，这些病灶多数较小和非特异性，不符合MS 的影像诊断标准，少数在皮质下区，一些病灶位于下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围、大脑脚等。

4、视觉诱发电位P100潜伏期显著延长，有的波幅降低或引不出波形。

在少数无视力障碍患者中也可见P100延长。

5、血清GFAP 检查：对区别NMO 和MS 有一定意义， NMO 的急性期GFAP常常明显升高，而MS 急性期大多正常。

6. 血清其他自身免疫抗体增高，研究表明，NMO 患者血清ANAs 阳性率为44.4%（36/81），其中ANA 、抗dsDNA 、抗着丝粒抗体（ACA ）、抗SSA 抗体、抗SSB 抗体的阳性率分别为35.8%（29/81）、6.2%（5/81）、1.2%（1/81）、24.7%（20/81）、8.6%（7/81），MS 组仅1例ANAs 阳性（1/49）。

㈢诊断标准NMO 的诊断建议采用2006年Wingerchuk 修订的NMO 诊断标准: (1)必要条件:①视神经炎; ②急性脊髓炎。

(2)支持条件: ①脊髓MRI 异常病灶≥3个椎体节段;②头颅MRI 不符合MS 诊断标准; ③血清NMO-IgG 阳性。

具备必要全部条件和支持条件中的2条，即可诊断NMO 。

二、视神经脊髓炎的鉴别诊断1.主要应与MS 鉴别：主要根据两者不同的临床表现、影像改变、血清NMO-IgG 以及相应的临床诊断标准进行鉴别（表1）。

2. 首次发病的视神经炎或急性脊髓炎应与临床孤立综合征（CIS ）鉴别，根据发病年龄、男女比例、视神经病灶长度及是否增粗、脊髓病灶长度、严重程度及预后、脑脊液白细胞及多核细胞、寡克隆区带、IgG 指数、血清NMO-IgG 阳性、复发率等不同予以鉴别。

其中以脊髓长病灶和NMO-IgG ，严重程度有重要参考意义3.与Leber 视神经病、横贯性脊髓炎、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫、脊髓肿瘤、脊髓血管病、热带痉挛性瘫痪、肝性脊髓病等相鉴别。

某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合症、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤，也应注意与NMO 相鉴别。

表1. 视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别慢，必须密切注意。

一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。

激素治疗中应注意补鉀补钙，应用抑酸药。

此外，应尽量控制激素的量和疗程，以预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死、严重骨折等并发症。

2.血浆置换有部分NMO患者对甲基强的松龙冲击疗法反应差，可试用血浆置换疗法，可能有效。

特别在早期应用，有的进行2次血浆置换后即有明显改善。

这进一步证实NMO存在的体液免疫机制。

有临床试验表明，用激素冲击治疗无效的NMO患者，用血浆置换治疗约50％仍有效，一般建议置换3~5次，每次血浆交换量在2 ~3 L，多数置换1~2次后见效。

3.静脉注射大剂量免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIg)对甲基强的松龙冲击疗法反应差的患者，可选用IVIg，从临床经验看用IVIg治疗NMO较治疗MS效果好。

免疫球蛋白用量为0.4g/kg/d，静滴，一般连续用5天为一个疗程。

4.激素联合其他免疫抑制剂在激素冲击治疗收效不佳时，尤其合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗方案。

如联合环磷酰胺治疗，终止了病情进展。

㈡缓解期治疗目的为预防复发，对于急性发作后的NMO、NMO高危综合征及血清NMO-IgG 阳性者应早期预防治疗。

一线药物包括硫唑嘌呤、麦考酚酸莫酯，有条件者可使用利妥昔单抗（rituximab）；二线药物包括环磷酰胺、甲氨喋呤、那他珠单抗（n atalizumab，tysabri)及米托蒽醌等，定期IVIG治疗也可用于NMO治疗。

其他如环孢素A、FK506、来氟米特等免疫抑制剂也可试用。