肾功能不全的病理生理机制及临床意义
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中国医科大学病理生理学第九版课件18 第十八章 肾功能不全-2
PTH↑↑↑→骨盐溶解（溶骨）→骨磷释放→血磷↑↑
从而形成恶性循环，血磷不断升高
病理生理学（第9版）
（四）肾性骨营养不良
1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进
（2）血钙↓ 血磷↑→ [Ca2+]·[P]乘积常数不变→血钙↓ 血磷↑→磷酸根从肠道排出↑，与食物中 钙结合成磷酸钙→钙吸收↓ CRF晚期→血中毒物潴留→损伤胃肠黏膜 →钙吸收↓
肾单位破坏 健存肾单位血流增加
肾小球毛细血管血压
内皮损伤 基膜通透性
内皮损伤
蛋白质滤出增加
血小板聚集，微血栓形成
肾小管沉积
生长因子 肾小球硬化 “肾小球过度滤过假说”
病理生理学（第9版）
（二）继发性进行性肾小球硬化
1．健存肾单位血流动力学的改变 2．系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多
（三）肾小管-间质损伤
病理生理学（第9版）
胍类化合物
尿毒症时胍类化合物生成的可能途径
病理生理学（第9版）
胍类化合物
甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红 细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外， 甲基胍可抑制氧化磷酸化过程
胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功 能，引起脑病变
2.血浆肌酐
肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目
3.血浆尿酸氮
病理生理学（第9版）
（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱
1. 水钠代谢障碍
肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱 钠代谢障碍：“失盐性肾” CRF患者为何失钠？ 钠摄入不足可导致低钠血症，而摄钠过多又极易导致钠、水潴留，水肿和高血压
从而形成恶性循环，血磷不断升高
病理生理学（第9版）
（四）肾性骨营养不良
1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进
（2）血钙↓ 血磷↑→ [Ca2+]·[P]乘积常数不变→血钙↓ 血磷↑→磷酸根从肠道排出↑，与食物中 钙结合成磷酸钙→钙吸收↓ CRF晚期→血中毒物潴留→损伤胃肠黏膜 →钙吸收↓
肾单位破坏 健存肾单位血流增加
肾小球毛细血管血压
内皮损伤 基膜通透性
内皮损伤
蛋白质滤出增加
血小板聚集，微血栓形成
肾小管沉积
生长因子 肾小球硬化 “肾小球过度滤过假说”
病理生理学（第9版）
（二）继发性进行性肾小球硬化
1．健存肾单位血流动力学的改变 2．系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多
（三）肾小管-间质损伤
病理生理学（第9版）
胍类化合物
尿毒症时胍类化合物生成的可能途径
病理生理学（第9版）
胍类化合物
甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红 细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外， 甲基胍可抑制氧化磷酸化过程
胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功 能，引起脑病变
2.血浆肌酐
肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目
3.血浆尿酸氮
病理生理学（第9版）
（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱
1. 水钠代谢障碍
肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱 钠代谢障碍：“失盐性肾” CRF患者为何失钠？ 钠摄入不足可导致低钠血症，而摄钠过多又极易导致钠、水潴留，水肿和高血压
病理生理学丨肾功能不全
病理生理学丨肾功能不全概念：各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。
肾功能不全的原因：肾脏疾病（原发性）；肾外疾病（继发性）一、肾功能不全的基本发病环节（一）肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能以肾小球滤过率（GFR）来衡量，正常约为125ml/min。
肾血流量的减少、肾小球有效滤过压的降低、肾小球滤过面积的减少以及肾小球滤过膜通透性的改变都可能导致肾小球滤过率下降。
（二）肾小管功能障碍各段肾小管功能不同，所以功能障碍时表现各异。
近曲小管功能障碍--重吸收功能受损—肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留和肾小管性酸中毒。
另外对酚红、对氨马尿酸、青霉素等排泄减少。
髓袢功能障碍—原尿浓缩条件受损—多尿、低渗或等渗尿。
远曲小管—钠、钾代谢障碍和酸碱平衡失调。
集合管功能障碍—肾性尿崩症。
（三）肾脏内分泌功能障碍RAAS参与调节循环血量、血压和水、钠代谢。
某些肾脏疾病可导致RAAS活性增强，形成肾性高血压。
EPO分泌障碍—肾性贫血1，25-二羟维生素D3：促进肠道吸收钙、磷；促进骨骼钙磷代谢。
肾实质损害后，其生成减少，可发生用维生素D治疗无效的低钙血症，并诱发肾性骨营养不良。
激肽释放酶-激肽-前列腺素系统（KKPGS）：慢性肾衰时，KKPGS活性下降，引起肾性高血压的因素之一。
甲状旁腺激素和胃泌素—在肾脏灭活。
慢性肾衰时，易发生肾性骨营养不良和消化性溃疡。
二、急性肾功能衰竭概念：各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。
临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。
分两类：少尿型ARF和非少尿型。
GFR降低是急性肾衰的中心环节。
（一）急性肾衰的分类和原因病因学分类：肾前性（肾灌注不足）：见于休克早期；肾小管功能尚正常，肾脏并未发生器质性病变，故又称功能性急性肾功能衰竭。
肾性（肾实质损伤）：临床上以肾缺血和肾毒物引起的急性肾小管坏死最常见；肾后性（原尿排出障碍）：常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大、前列腺癌等引起的尿路梗阻。
肾功能不全
剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱 及代谢废物蓄积的综合征。
特点：
起病急骤，病程短，如治疗及时，可 完全恢复，不留后遗症。
临床表现：
水中毒，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒
中心发病环节： GFR急剧减少
一、病因及分类
肾前性因素 (prerenal ARI) 功能性 肾后性因素 (postrenal ARI ) 肾性因素 (intrarenal ARI ) 器质性
的增多。常用血尿素细氮胞（、BU白N细）胞作和
为氮质血症的指标。变B性UN坏的死正上常皮平细胞
补液原则
充分均扩值容为3.57~量7.1出4m而m入o，l/L宁。少勿多
ARI，尿少 蛋白质代谢产物排出↓ 原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解↑
血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、腹泻、甚
至昏迷。
只要有30%功能肾单位存在，BUN就可维持在正常水平， 另外，血中BUN还与外源性和内源性尿素负荷的大小有 关（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素 的影响），所以BUN并非反映肾功能的灵敏指标。 3.代谢性酸中毒 ⑴体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑ ⑵尿少，酸性物质排出↓ ⑶肾脏排酸保碱能力↓
恶性循环 细胞内Ca2+↑ 膜通透性↑ 细胞水肿
肌浆网摄钙↓
沉积于线粒体
钙超载
Ca2+泵外排Ca2+↓
⑵.自由基产生↑与清除↓
肾缺血
OFR生成↑
缺血后再灌注
OFR↑
肾毒物如氯化汞
缺血→GSH、SOD↓ OFR清除↓
⑶.还原型谷胱甘肽（GSH）↓
① 清除自由基↓，保护细胞免受损伤作用↓；
② 细胞膜蛋白质的巯基与二硫化物比例失调，妨碍膜的
特点：
起病急骤，病程短，如治疗及时，可 完全恢复，不留后遗症。
临床表现：
水中毒，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒
中心发病环节： GFR急剧减少
一、病因及分类
肾前性因素 (prerenal ARI) 功能性 肾后性因素 (postrenal ARI ) 肾性因素 (intrarenal ARI ) 器质性
的增多。常用血尿素细氮胞（、BU白N细）胞作和
为氮质血症的指标。变B性UN坏的死正上常皮平细胞
补液原则
充分均扩值容为3.57~量7.1出4m而m入o，l/L宁。少勿多
ARI，尿少 蛋白质代谢产物排出↓ 原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解↑
血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、腹泻、甚
至昏迷。
只要有30%功能肾单位存在，BUN就可维持在正常水平， 另外，血中BUN还与外源性和内源性尿素负荷的大小有 关（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素 的影响），所以BUN并非反映肾功能的灵敏指标。 3.代谢性酸中毒 ⑴体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑ ⑵尿少，酸性物质排出↓ ⑶肾脏排酸保碱能力↓
恶性循环 细胞内Ca2+↑ 膜通透性↑ 细胞水肿
肌浆网摄钙↓
沉积于线粒体
钙超载
Ca2+泵外排Ca2+↓
⑵.自由基产生↑与清除↓
肾缺血
OFR生成↑
缺血后再灌注
OFR↑
肾毒物如氯化汞
缺血→GSH、SOD↓ OFR清除↓
⑶.还原型谷胱甘肽（GSH）↓
① 清除自由基↓，保护细胞免受损伤作用↓；
② 细胞膜蛋白质的巯基与二硫化物比例失调，妨碍膜的
病理生理学 肾功能不全(思维导图)
2、酸中毒干扰维生素D3活化
3、酸中毒干扰肠钙吸收
身体铝蓄积
钠水潴留（主要）
肾性高血压
肾素分泌过多
肾脏降压物质分泌减少
出血倾向（主要是因为血小板功能障碍）
1、血小板第三因子减少2、血小板黏附聚集功能减弱
EPO（促红素）减少【主要原因】
肾性贫血
体内蓄积毒性物质（甲基胍）抑制造血 毒性物质抑制血小板出血 毒性物质导致红细胞破坏增加 肾毒物导致肠道吸收能力降低
2、血磷升高导致肠道硫酸盐增加抑制钙吸收
3、肾毒物损伤肠道
4、肾衰导致活化维生素D3减少
代酸
机制： 1、肾小管泌铵减少导致排氢障碍
2、GFR降低导致固定酸蓄积
3、肾小管重吸收碳酸氢根减少
继发性甲状旁腺亢进（PTH溶骨作用）
肾性骨营养不良（肾性骨病）
维生素D3活化障碍
酸中毒
1、酸中毒促进机体溶骨作用
水电解质酸碱平衡紊乱
钾代谢障碍
晚期钠水潴留
早期低钾
机制 1、厌食摄入钾不足
2、呕吐腹泻失钾
3、长期利尿剂排钾
晚期高钾
机制： 1、尿量减少，排钾减少
2、长期保钾利尿剂
3、酸中毒
4、溶血
5、感染
6、含钾药物、饮食
临床表现
镁代谢障碍 钙磷代谢障碍
晚期高镁血症 高磷血症
低钙血症
机制： 1、维持血钙血磷乘积不变，高磷血症必低钙
肾小球球旁细胞分泌
肾素分泌过多
功能：扩血管作用，促进前列腺素释放
皮质近曲小管
肾激肽释放酶-激肽系 统功能障碍
作用于平滑肌扩血管；抑制儿茶酚胺释放；抑制抗利尿激素作用
肾髓质间质细胞及集合管 上皮细胞
3、酸中毒干扰肠钙吸收
身体铝蓄积
钠水潴留（主要）
肾性高血压
肾素分泌过多
肾脏降压物质分泌减少
出血倾向（主要是因为血小板功能障碍）
1、血小板第三因子减少2、血小板黏附聚集功能减弱
EPO（促红素）减少【主要原因】
肾性贫血
体内蓄积毒性物质（甲基胍）抑制造血 毒性物质抑制血小板出血 毒性物质导致红细胞破坏增加 肾毒物导致肠道吸收能力降低
2、血磷升高导致肠道硫酸盐增加抑制钙吸收
3、肾毒物损伤肠道
4、肾衰导致活化维生素D3减少
代酸
机制： 1、肾小管泌铵减少导致排氢障碍
2、GFR降低导致固定酸蓄积
3、肾小管重吸收碳酸氢根减少
继发性甲状旁腺亢进（PTH溶骨作用）
肾性骨营养不良（肾性骨病）
维生素D3活化障碍
酸中毒
1、酸中毒促进机体溶骨作用
水电解质酸碱平衡紊乱
钾代谢障碍
晚期钠水潴留
早期低钾
机制 1、厌食摄入钾不足
2、呕吐腹泻失钾
3、长期利尿剂排钾
晚期高钾
机制： 1、尿量减少，排钾减少
2、长期保钾利尿剂
3、酸中毒
4、溶血
5、感染
6、含钾药物、饮食
临床表现
镁代谢障碍 钙磷代谢障碍
晚期高镁血症 高磷血症
低钙血症
机制： 1、维持血钙血磷乘积不变，高磷血症必低钙
肾小球球旁细胞分泌
肾素分泌过多
功能：扩血管作用，促进前列腺素释放
皮质近曲小管
肾激肽释放酶-激肽系 统功能障碍
作用于平滑肌扩血管；抑制儿茶酚胺释放；抑制抗利尿激素作用
肾髓质间质细胞及集合管 上皮细胞
病理生理学-肾功能不全
• 肾脏内分泌功能障碍
人民卫生出版社
病理生理学 5
肾衰竭（renal failure）是肾功能不全的晚
期阶段
急性肾衰竭
Acute renal failure
慢性肾衰竭
Chronic renal failure
尿毒症
Uremia
人民卫生出版社
病理生理学 6
急性肾衰竭 （acute renal failure, ARF）
病理生理学
38
（二）继发性进行性肾小球硬化
1.健存肾单位血流动力学的改变 2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多
人民卫生出版社
病理生理学
39
（三）肾小管间质损伤
1．慢性炎症 2．慢性缺氧 3．肾小管高代谢 加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等
人民卫生出版社
病理生理学
40
四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变 化
病理生理学
1
病理生理学
（Pathophysiology）
第十八章 肾功能不全 （Renal Insufficiency）
人民卫生出版社
病理生理学
2
概述
肾的生理功能 排泄功能：代谢产物、药物、毒物 调节功能：水电解质、酸碱平衡 内分泌功能：肾素、EPO
人民卫生出版社
病理生理学 3
概述
肾功能不全（renal insufficiency）： 各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种
人民卫生出版社
病理生理学 8
肾前性急性肾衰竭病因
人民卫生出版社
病理生理学 9
肾性急性肾衰竭病因
（一）肾小球、肾间质和肾血管疾病 （二）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis， ATN）
人民卫生出版社
病理生理学 5
肾衰竭（renal failure）是肾功能不全的晚
期阶段
急性肾衰竭
Acute renal failure
慢性肾衰竭
Chronic renal failure
尿毒症
Uremia
人民卫生出版社
病理生理学 6
急性肾衰竭 （acute renal failure, ARF）
病理生理学
38
（二）继发性进行性肾小球硬化
1.健存肾单位血流动力学的改变 2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多
人民卫生出版社
病理生理学
39
（三）肾小管间质损伤
1．慢性炎症 2．慢性缺氧 3．肾小管高代谢 加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等
人民卫生出版社
病理生理学
40
四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变 化
病理生理学
1
病理生理学
（Pathophysiology）
第十八章 肾功能不全 （Renal Insufficiency）
人民卫生出版社
病理生理学
2
概述
肾的生理功能 排泄功能：代谢产物、药物、毒物 调节功能：水电解质、酸碱平衡 内分泌功能：肾素、EPO
人民卫生出版社
病理生理学 3
概述
肾功能不全（renal insufficiency）： 各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种
人民卫生出版社
病理生理学 8
肾前性急性肾衰竭病因
人民卫生出版社
病理生理学 9
肾性急性肾衰竭病因
（一）肾小球、肾间质和肾血管疾病 （二）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis， ATN）
肾功能不全1
肾功能衰竭
(3)肾小球过度滤过
肾小球沉积
蛋白滤过增加
肾小球硬化
肾小球过度滤过
内皮损伤
肾小管沉积
肾小管炎症
生长因 子增加
血小板聚集
微血栓形成
Chronic renal insufficiency
4.发病机制 (Pathogenesis of CRI)
(1)健存肾单位减少
(2)矫枉失衡（trade-off) (3)肾小球过度滤过 (4)肾小管—肾间质损害 高蛋白饮食致肾小管肥大伴囊性变、 萎缩、间质炎症和纤维化；
2.发病机制 --尿毒症毒素的作用
※尿毒症毒素的种类和作用
•PTH •胍类化合物 •尿素 •胺类 •中分子毒素 •其他物质
2.发病机制 --尿毒症毒素的作用
甲状旁腺激素(PTH)
（1）PTH可引起肾性骨营养不良； （2）PTH增多可刺激胃酸分泌，促使溃疡发生； （3）PTH可增加蛋白质的分解；
消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成 氨，刺激胃粘膜产生炎症以至溃疡发生。
3.机能代谢变化 (Manifestations)
(1)神经系统
(2)心血管系统 (3)呼吸系统 (4)消化系统 (5)代谢紊乱
A.糖耐量降低 :
a.血中含有胰岛素的拮抗物；
b.胰岛素与靶细胞受体结合障碍； B.低蛋白血症:蛋白合成障碍，分解增加 C.高脂血症:脂蛋白酶活性降低
慢性肾功能不全早期 肾小球滤过率下降 血磷暂时上升
血中游离钙减少
慢性肾功能衰竭晚期 肾小球滤过率极度下降
继发性PTH分泌增多
已不能使磷充分排出
甲状旁腺激素（PTH）
抑制肾小管对磷的重吸收
血磷水平显著升高
肾功能不全ppt课件
少尿型ARF-多尿期
少尿期后，尿量增加到 400 mL/d 以上，可达 3~5 L/d
肾血流量和GFR逐渐恢复 肾小管上皮新生，但钠水重吸收功能依然低下 间质水肿消退，肾小管阻塞解除 代谢产物滤出，渗透性利尿
危险：水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠，低血压、 休克、低钾。 意义：多尿期持续时间约2周，可转入恢复期。
• 肾后性(postrenal)
肾后性
• 肾前性急性肾衰竭
原因：肾灌流量急剧下降 (常见于休克早期)
特点：功能性损害 及时复灌可恢复
• 肾后性急性肾衰竭
原因：肾以下的尿路梗阻 双侧输尿管结石、炎症、 肿瘤、前列腺肥大
特点：早期属功能性损伤 晚期出现器质性损害
• 肾性急性肾衰竭
原因：肾实质的损伤 特点：器质性损害
少尿型ARF-恢复期
尿量恢复到正常 非蛋白氮含量下降 水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正
肾小管功能恢复需要数月甚至更长，少数患者 转变为慢性肾RF
• • • • 少尿不明显，1280 mL/d 左右 尿渗透压和相对密度较低 尿钠高 尿中细胞和管型少 GFR降低，出现氮质血症和代酸，部分患者 有高钾血症 肾小管损伤程度低，预后较好 但若不及时治疗，可转化为少尿型
指标
相对密度
尿渗透压 尿钠 尿 / 血肌酐 排钠分数(%)
功能性肾衰竭
> 1.020
> 500 mOsm/L < 20 mmol/L > 40：1 <1
器质性肾衰竭
< 1.015
< 350 mOsm/L > 40 mmol/L < 20：1 >1
肾衰指数 尿沉渣镜检
<1 基本正常
肾功能不全教学课件ppt
诊断
➢ 明确得病史 ➢ 突然少尿/无尿(非少尿型除外)伴有蛋质血症 ➢ 水电解质平衡紊乱,代酸 ➢ 代谢产物得积聚 ➢ 辅助检查
防治原则
➢ (一)原发病得治疗 积极治疗原发病,消除导致或加重ARI得因素;快速 准确地补充血容量,维持足够得有效循环血量,防 止与纠正低灌注状态,避免使用肾毒性药物。
失灵,RBC膜得脆性↑,易于破坏;肾血管内有纤维蛋白沉 着,妨碍RBC在血管内流动,RBC受到机械损伤而破裂 ④ 铁得再利用障碍 ⑤ 出血
临床表现
3. 出血倾向 17%-20% 目前多数学者认为就是由于血小板质得变化而
非数量减少引起,如血小板粘附与聚集功能下降 、血小板第三因子释放减少等。
临床表现
少尿型急性肾功能不全
➢ 表现: 水肿、高血压、心力衰竭、高血钾、低血钠、代
酸、尿毒症 ➢ 处理: 严格控制入液量:内生水300-400ml/日 非显性失水600-900ml/日 营养方面:100克糖有抑制蛋白质分解得作用 纠正高血钾、代酸、心衰、必要时透析
少尿型急性肾功能不全
2. 多尿期:尿量大于2000ml/日 多尿得机制 肾小球滤过功能逐渐恢复 受损得肾小管上皮细胞开始修复 少尿期滞留得尿素等得渗透性利尿作用 肾间质水肿消退,肾小管阻塞解除
慢性肾功能衰竭
chronic renal insufficiency
➢ 各种慢性肾脏病变进展,以致肾功能严重恶化,引 起代谢废物积聚,水、电解质与酸碱平衡失调,出 现消化、血液、神经、循环等全身各系统症状, 称为慢性肾功能衰竭
病因
➢ 肾脏病变:慢性肾小球肾炎(占50～60％)、慢性 间质性肾炎(肾盂肾炎)、肾结核、肾结石晚期。
➢ (二)少尿期得治疗
ARF诊断一旦确立,有透析指征者,应尽快给予 早期透析治疗;对于尚未达到透析指征者,可暂行 对症处理。
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有效循环血量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓
肾小球滤过率↓
肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰)
(二) 肾性急性肾功能衰竭
(Intrarenal acute renal failure)
肾小管坏死
肾小球损伤
肾间质疾患
肾实质损害
GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭
(器质性肾衰)
(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)
概念：
是指肾脏功能在短时期内(数小时或数天) 突然急剧下降，以致机体内环境发生严重紊 乱的临床综合征。 主要表现：
氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒、 水中毒，多数患者有少尿或无尿(有一部分 患者尿量不少，称非少尿型急性肾功能衰 竭)。
一、病因和分类
◆肾前性（功能性） 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症
肾功能不全的概念
肾脏泌尿功能严重障碍，造成:
➢ 代谢产物及毒性物质蓄积 ➢ 水、电解质和酸碱平衡紊乱 ➢ 肾脏内分泌功能障碍
二、肾功能不全分类
急性肾功能衰竭 Acute renal failure
慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure
尿毒症 Uremia
第一节 肾功能不全的基本发病环节
减弱。 PG(PGE2，PGA2)产生↓，
④肾 内皮素合成↑ ；
肾血管收缩是休克、毒物引起ARF初期发病 机制
（3）血液流变学的变化：
①血液粘度↑，纤维蛋白原增多是血液粘度
升高的主要原因；
②血细胞黏附聚集: RBC聚集、变形能↓；
血小板聚集；白细胞黏附、嵌塞；
①、②原因易致→DIC。
③微血管变化： a 血管口径缩小 b自动调节功能丧失 缺血加重 c肾小血管痉挛、DIC
肾功能不全 renal insufficiency
肾脏的生理功能
①生成尿液，排出代谢终末产物、药物、 毒物、解毒产物； ②调节体内水、电解质、渗透压和酸碱平衡 ③分泌肾素、前列腺素（血压调节）、促红 细胞生成素、1,25-(0H)2-D3(钙磷代谢调节） 等多种生物活性物质； ④灭活胃泌素、甲状旁腺素等； ⑤参与血压调节。
尿/血肌酐 > 40 尿量减少；肾小管无损伤
◆肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重< 1.015，尿钠
高，尿检出现细胞和管型 尿/血肌酐 < 20 ◆肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症
(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure)
（4）肾血管内皮细胞肿胀→管腔狭窄 ① 缺氧→钠泵失灵 ②缺血-再灌→氧自由基→损伤内皮
正常
内皮细胞
血流
急性肾衰时
内皮细胞肿胀 血流减少 内皮细胞损伤 血小板聚集
2、肾小球病变 急性肾炎、狼疮性肾炎→滤过面积↓。
（二）肾小管因素：
1、肾小管阻塞 肾缺血、肾毒物→上皮细胞坏死→脱落上 皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白形成管 型阻塞肾小管→肾小球囊内压↑→GFR↓。
当：休克、心衰、动脉硬化等。
80～160mmHg RBF，GRF 保持稳定 50～70 mmHg RBF，GRF降低1/2~2/3
<40 mmHg RBF，GRF 几乎为零
（2）肾血管收缩：(入球小动脉收缩，肾血 流减少)
①交感兴奋→CA增加； ②RAS激活,AngII↑； ③肾激肽释放酶-激肽系统的扩血管作用
各段肾小管上皮细胞坏死、脱落、基膜断裂 见于：缺血、中毒。 （2）肾毒性损伤(nehyrotoxic lesion)：
肾中毒→肾近球小管上皮细胞大片坏死
（基膜完整）。
2）凋亡性损伤 细胞凋亡明显，常发生在远曲小管。
小管上皮细胞损伤程度还受肾内因素影响。
（1）肾氧供特点：丰富，耐受性差。 mTAL耗氧量大，在缺氧环境。
二、肾小管的功能障碍
重吸收
Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3－ 分泌K+、H+、有机酸
尿液浓缩稀释
1、近曲小管功能障碍
重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐。
排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影 碘剂
2、髓袢功能障碍 3、远曲小管和集合管功能障碍
醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。
◆肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加
◆肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱
◆肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多 KKPGS障碍、AA代谢失衡 EPO、1-α羟化酶生成减少
一肾小球滤过功能障碍
肾小球滤过率(GFR)下降
◆GFR：单位时间内两肾生成超 滤液的量（125ml/min，180L/da y）。
三、肾脏内分泌功能障碍
1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾性高血压；钠水潴留。
2、促红细胞生成素
肾性贫血。
3、1,25-(OH)2VitD3
肾性骨营养不良。
4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统
肾性高血压。
5、灭活甲状旁腺激素和胃泌素
肾性骨营养不良；消化性溃疡。
第一节 急性肾功能不全
acute renal insufficiency
◆阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔
2、原尿回漏： 肾小管上皮细胞坏死、基膜断裂→原尿 反流入肾间质→间质水肿→压迫肾小管 及肾血管→GFR↓。
◆原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质
三、肾细胞损伤及其机制
（一）受损细胞类型及特征
1、肾小管细胞： 1）坏死性损伤 （1）小管破裂性损伤(tubulorrhexic lesion)：
1、肾血流量减少 2、有效率过压降低
◆有效滤浆胶 体渗透压)
尿路梗阻、肾小管 阻塞、肾间质水肿
3、肾小球滤过面积减少 肾单位大量破坏
4、肾小球滤过膜通透性改变
肾球囊腔 基底膜 毛细血管腔
原因 ：膜的
炎
症 完整性
损
伤→
受损 →通透性↑。
免疫复合物 电屏障
见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻
二、少尿型急性肾功能不全的发病机制
ARF发病机制的关键是GRF↓。影响GRF的 因素主要有：
（一）肾小球因素
1、肾血流减少（肾缺血） （1）肾灌注压下降：
肾血压受全身血压影响，但肾血流自身调 节能力强，这样GRF才能保持稳定。
80～160mmHg RBF，GRF 保持稳定