子宫肌瘤的中医诊疗规范

子宫肌瘤的中医诊疗规范

一、概述

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30~50岁妇女。据统计，至少有20%的育龄期妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或很少有症状，临床报道发病率远低于真实发病率。本病以月经过多、经期延长、白带增多或阴道不规则流血为主要症状，属中医学癥瘕、月经过多、崩漏、带下病的范畴。

二、中医辨证标准

（一）中医辨证分型

1．气滞血瘀型：轻者月经正常，重者经行血崩或漏下不止，乳房胀痛，小腹作胀或隐痛，有肛门部下坠感，舌质暗红，边有瘀紫斑点，脉濡细、沉弦或细涩。

2.阴虚火旺型：月经先期，经行血崩，或漏下不止，胸中灼热，或下腹内觉热，乳头痒，或刺痛，或乳房胀痛牵及腋窝，经后赤白带下，或黄白相杂，舌质红，苔少津，或薄黄，脉弦细或细数。

3.肝郁脾虚型：月经正常或经行后期，量多如崩，小腹有下坠感、大便德薄，经后带下多清稀，舌质淡白或苔薄白，脉濡细或细弦。

（二）中医诊断表述

1.气滞血瘀证

主症：轻者月经正常，重者经行血崩或漏下不止。

次症：(1)乳房胀痛；(2)小腹作胀或隐痛，有肛门部下坠感；(3)舌质暗红，边有瘀紫斑点；(4)脉濡细、沉弦或细涩。

辨证要求：以上主症必备，兼具其余3项次症。

2.阴虚火旺证

主症：月经先期，经行血崩，或漏下不止。

次症：（1）胸中灼热，或下腹内觉热；(2)乳头痒，或刺痛，或乳房胀痛牵及腋窝；(3)经后赤白带下，或黄白相杂；(4)舌质红，苔少津，或薄黄；(5)脉弦细或细数。

辨证要求：以上主症必备，兼具其余3项次症。

3.肝郁脾虚证

主症：月经正常或经行后期，量多如崩。

次症:(1)小腹有下坠感、大便德薄；(2)经后带下多清稀；(3)舌质淡白或苔薄白；(4)脉濡细或细弦。

辨证要求：以上主症必备，兼具其余3项次症。

（三）中医鉴别诊断

1.与妊娠鉴别：妊娠时有停经史，早孕反应，子宫增大与停经月份相符，质软囊性感；

与盆腔肿块不同，借助妇科检查、妊娠试验、B超检查等可明确诊断。

2.与癃闭鉴别：癃闭是指尿液在膀胱内积聚，不得溺出的疾病。虽有小腹膨隆、胀、满、

痛等症状，但导尿后诸证便可消失。B超检查两者显示不同的声像图，可资鉴别。

三、西医诊断

（一）临床诊断

1.症状：多无明显症状，仅在体检时偶然发现，症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、书目关系不大。常见症状有：

（1）月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。

（2）腹部包块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。

（3）白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。

（4）疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。

（5）压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。

（6）不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。

（7）继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。

（8）其他：常见下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重等。

（二）西医分型

1.肌壁间肌瘤肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占60～70％。

2、浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20％。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。

3、粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10％-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内

4、子宫颈肌瘤较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。

（二）西医诊断格式：子宫肌瘤粘膜下

（三）西医鉴别诊断

1、妊娠子宫

子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；而妊娠子宫，特别是40岁以上高龄孕妇，或过期流产而有流血者，也可能误诊为子宫肌瘤。临床上遇见育龄妇女而有停经史者，应首先想到妊娠之可能，经B型超声检查或hCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大，外形多不规则，质地较硬，B型超声检查可协助确诊。

2、卵巢肿瘤

实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢囊肿，当卵巢肿瘤与子宫有粘连时鉴别更为困难，可作B型超声检查，有时需在剖腹探查时方能最后确诊。

3、子宫肌腺瘤

临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。

4、其他卵巢内膜异位囊肿，盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征以及B型超声检查鉴别。

四、治疗

治疗应根据患者年龄、生育要求、症状以及肌瘤的部位、大小、数目等全面考虑。

（一）一般处理

注重调节情绪，防止大怒大悲、多思多虑，应尽量做到知足常乐，性格开朗、豁达，避免过度劳累，这样五脏调和，气行疏畅，气行则血和，气血和则百病不生。另外，患者应注重节制房事，以防损伤肾气，加重病情。更应注重房事卫生、保持外阴清洁，以防止外邪内侵，入里化热，凝滞气血，加重病情。

（二）中医治疗

1.中医内治法

（1）中药辨证治疗

①气滞血瘀证

治法：活血化瘀，消癥散结

方药：桂枝茯苓丸加减

桂枝15g 茯苓10g 丹皮15g 桃仁9g

赤芍20g 当归15g

用法:中药日一剂，水煎，早晚分服

②阴虚火旺证

治法：养阴清热，调经散结

方药:保阴煎加减

生地15g 熟地15g 白芍10g 山药15g

川断20g 黄柏15g 麦冬15g 赤芍10g

炙甘草10g

用法: 中药日一剂，水煎，早晚分服

③肝郁脾虚型证

治法：疏肝解郁，扶正消癥

方药：柴胡舒肝散加减

陈皮15g 柴胡15g 川芎9g 香附12g

枳实9g 白芍10g 赤芍10g 甘草10g

用法: 中药日一剂，水煎，早晚分服

（2）中成药辨证使用

①气滞血瘀证：桂枝茯苓丸 6粒，口服，一日3次；宫瘤清胶囊 3粒，口服，一日3次，均以3个月经周期为一疗程。

②阴虚火旺证：月经过多或淋漓下血不止者，可口服云南白药以化瘀止血，血止后口服知柏地黄丸调理，8粒，一日3次。

③肝郁脾虚型证：香砂六君子丸 6g，口服，一日3次，同时服用逍遥丸15丸，口服，一日2次。

2.中医外治法

（1）灌肠法

灌肠治疗湿热型包块，用柴胡20g、蒲公英15g、败酱草20g、白芍15g。血瘀痰阻型包块加莪术10g、制乳香6g、制没药6g；寒凝气滞型去蒲公英败酱草，加官桂10g，乌药6g。中药农煎100ml，保留灌肠，每日1次，连续15次为一疗程。

（2）针刺疗法

取关元、水道、足三里、三阴交为主，留针10-20分钟，不直刺包块部位，不在经期进行。

（三）西医治疗

1.随访观察：无症状肌瘤，一般不需治疗，特别是近绝经期的妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失，每3-6个月随访一次

2.促性腺激素释放激素类似物：一般应用长效制剂，每月皮下注射1次，常用药物有亮丙瑞林每次

3.75mg，或戈舍瑞林每次3.6mg，应用于缩小肌瘤以利于妊娠，或术前控制症状，或术前应用缩小肌瘤，或对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经。

3.其他药物：米非司酮，日量12.5mg口服，作为术前用药或提前绝经使用。

4.手术治疗:

(1)手术适应症：月经过多导致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长较快，怀疑恶变者。

(2)手术方式：肌瘤切除术、子宫切除术。

五、辅助检查

(1)血、尿、便常规化验。

(2)心、肝、肾功能检查。

(3)妇科B超或CT检测

(4)血浆中NK细胞活性

、P、T。

(5)血浆FSH、LH、E

2

六、疗效判定标准

1.痊愈：肌瘤消失，临床症状消失；

2.有效：临床症状减轻或消失，肌瘤缩小1/2以上；

3.显效：症状减轻或消失，肌瘤缩小1／3者，或停药以后肌瘤稳定，症状消失，持续

半年以上

4.无效：症状无改变，肌瘤未见明显消失。

七、出院医嘱

1.调养、护理；畅情志、避风寒、适劳逸；

2.定期复查：手术者出院后1月复查B超，保守治疗者每3个月复查B超或CT1次。

八、中医治疗难点分析

根据本病血气失调的特点，治疗时应辨清在气、在血，新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主，佐以理血;病在血则活血破瘀散结为主，佐以理气。新病正气尚盛，可攻可破;久病正衰，宜攻补兼施，大凡攻伐，宜“衰其大半而止”，不可猛攻峻伐，以免损伤元气。倘若石瘕，药力不足以克伐，当以西医手术之法，先祛实邪，再行补益，当为上举。

对本病的治疗，可采用药物和非药物疗法两种，新病、气病，应以行气活血的方法治疗;久病、血病或痰凝，病情轻微，包块尚小，宜用活血化瘀消症的方法治疗，病情较重，且包块较大，正气渐衰，应采用手术切除的办法，去除病邪再行调补。