旋髂深动脉骨皮瓣
手部掌骨与皮肤缺损使用旋髂浅动脉皮瓣修复的临床分析
手部掌骨与皮肤缺损使用旋髂浅动脉皮瓣修复的临床分析陈金家张普景向方沙沙（邳州市中铁二局集团第二医院，江苏邳州221300）3讨论冠心病被认为始于冠状动脉内层的损伤，其可导致脂肪斑块沉积在损伤部位形成动脉硬化，常见症状为胸痛、气短、心肌梗死或心脏病发作，发病率和致残率高。
主要患病人群是老年人，老年冠心病患者发病原因大部分与高血压有关，所以改善病情需以控制血压为主。
高血压会损害动脉血管，是引起动脉硬化的重要因素，可导致心血管事件的发生。
既往高血压合并冠心病的治疗主要以降低血脂为主，但降压治疗也非常重要[5]。
近年来，高血压与冠心病的关系受到广泛关注，研究认为动脉硬化会导致全身动脉出现粥样硬化，而加速其进展的原因就是高血压，只有降压治疗才可抑制动脉硬化的进一步发展[6]。
随着近年来高血压合并冠心病的发病率不断上升，口服降压及降脂药物是目前临床治疗的常用方法。
氨氯地平是钙离子拮抗剂，起效快，降压幅度大，副作用比较少，但对于降脂作用不明显[7]。
阿托伐他汀是第三代他汀类药物，为临床常用的一种长效降脂药，可以延缓乃至逆转动脉粥样硬化斑块的进展，与氨氯地平作用互补[8]。
本研究中，观察组治疗后舒张压、收缩压、总胆固醇、甘油三酯水平均低于对照组（P <0.05），表明阿托伐他汀在改善血脂方面优于氨氯地平。
2组用药不良反应发生率比较无明显差异，说明阿托伐他汀与氨氯地平联用副作用比较少。
综上所述，在高血压合并冠心病治疗中，联合应用阿托伐他汀与氨氯地平，效果更明显，且安全性高。
参考文献[1]王得恩，杨薇.氨氯地平联合阿托伐他汀钙片治疗高血压合并冠心病的疗效观察[J].国际心血管病杂志，2017，56（44）：144-145.[2]鞠延玲，藏雪莲，赵旭，等.氨氯地平阿托伐他汀钙片对冠心病、高血压合并颈动脉粥样硬化患者的IMT 、PV 、TNF 、CRP 、血脂水平的影响[J].实用临床医药杂志，2017，21（1）：14-18.[3]鹿亚平，李娜，张会明，等.氨氯地平联合阿托伐他汀钙对高血压合并冠心病的疗效分析[J].现代生物医学进展，2017，30（28）：5508-5511.[4]米红，林绍霞，吴志福，等.坎地沙坦联合氨氯地平阿托伐他汀钙对原发性高血压合并颈动脉粥样硬化患者降压疗效及心脏重构的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16（6）：95-98.[5]殷白丁，朱敬，吐达洪，等.通心络、氨氯地平和阿托伐他汀钙联合治疗高血压合并冠心病的疗效观察[J].河北医药，2017，39（14）：2198-2200.[6]谷新，鹿克风，王祥华，等.苯磺酸左旋氨氯地平联合阿托伐他汀钙片治疗高血压合并冠心病疗效分析[J].临床军医杂志，2019，47（5）：94-96.[7]贺正波，束晨，张明玺，等.氨氯地平联合阿托伐他汀钙片对高血压合并冠心病患者免疫功能，血管内皮功能与炎症因子水平的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020，18（8）：1276-1279.[8]刘勇，鲍玉华.阿托伐他汀钙联合苯磺酸氯氨地平和美托洛尔治疗脑卒中并脑微出血的临床疗效及安全性[J].实用心脑肺血管病杂志，2018，26（1）：118-120.（收稿日期：2020-11-21）【摘要】目的探讨旋髂浅动脉皮瓣用于手部掌骨与皮肤缺损修复中的临床效果。
股前外侧皮瓣的临床应用
手外科业务学习时间：2016-5-17地点：手外医生办公室主讲：吴志川主任医师内容：股前外侧皮瓣的临床应用以旋股外侧动脉降支为主干的股前外侧皮瓣，因具有部位隐蔽、血管蒂长、血管口径粗、为肢体的非主干血管、切取面积大、有感觉神经和皮瓣切取对供区功能影响小等优点。
在国内已得到了广泛应用。
一应用解剖：1.皮瓣的动脉供应皮瓣的供应血管大多来自于旋股外侧动脉降支的穿皮分支，旋股外侧动脉的降支自主干股动脉或股深动脉发出后，沿股直肌与股外侧肌之间的间隙下行，到达股外侧肌的中部，发出肌皮穿支，穿过股外侧肌，到达皮下和皮肤，在穿过阔筋膜前还发出分支到周围肌肉。
2.皮瓣的静脉回流临床上，皮瓣静脉回流障碍导致的皮瓣坏死率高于动脉供血不足引起的坏死率。
旋股外侧动脉降支的伴行静脉多为两条，是股前外侧皮瓣静脉回流的主要通道。
静脉瓣控制着静脉流向大的穿支静脉或内上方向，游离皮瓣时应保留内上方大的穿支血管，以利静脉回流。
3.皮瓣的神经皮瓣携带股外侧皮神经，与受区感觉神经吻合，可重建皮瓣的感觉。
国外学者研究，股外侧皮神经的支配区域约20 cm ×12 cm，基本满足皮瓣感觉重建。
4.皮瓣的设计：以髂前上棘至膑骨外上缘的连线的中点为圆心，以3 cm为半径画圆，穿支血管的浅出点基本都在该圆内，较多位于该圆的外下象限。
变异情况下．也可以形成以横支、升支或高位皮支为血管蒂的皮瓣。
旋股外侧动脉降支是股前外侧皮瓣的主要血管蒂，蒂长可达8 cm-12cm，降支起始部外径平均为2.1 mm(1.1-2.8 mm)，其肌皮动脉分支多数情况下都为2支或2支以上，平均2.5支（1-8）支，降支远端与膝上外侧动脉相交通，皮瓣可获得逆行血液供应，因此可以形成逆行岛状皮瓣。
5.皮瓣切取面积宋业光等研究认为皮瓣的切取范围上至大转子水平，下至髌骨上3 cm ，两侧至侧中线。
后研究；通过灌注后放射显影，得出单个穿支的供应面积为0.67 cm2- 39.89 cm 2，平均12.62 cm2。
带血管蒂髂骨瓣移植在治疗成人股骨头缺血性坏死的进展
带血管蒂髂骨瓣移植在治疗成人股骨头缺血性坏死的进展[关键词] 股骨头健康讯:范忠明 244000安徽省铜陵市人民医院股骨头缺血性坏死是由于各种原因所致股骨头的血液循环障碍，即动脉灌注不足及静脉回流受限，并导致骨内压升高所造成的最终结果［1］。
股骨头坏死后，如未能修复，则进而发生股骨头塌陷，影响髋关节功能。
既往手术治疗方法虽多，但都不能令人满意。
目前，临床较多采用的带血管蒂髂骨瓣移植治疗取得了满意疗效。
现将有关诊断、治疗的文献综述如下。
1 成人股骨头缺血性坏死的病因与诊断病因外伤多为股骨颈骨折及髋关节脱位后，供应股骨头血流中断，其发生率为20%～30%。
若为头下型、粉碎型骨折等不稳定性骨折，股骨头坏死率可高达84%。
非创伤性原因大野［2］报道的原因有:（1）皮质激素治疗后;（2）饮酒;（3）镰刀状细胞贫血病;（4）Gaucher病;（5）骨髓增殖性疾患;（6）凝血机制缺陷;（7）慢性胰腺炎;（8）潜水减压病;（9）放射性损害;（10）系统性红斑狼疮;（11）高尿酸血症;（12）静脉炎。
国人以激素性和酒精性占多数，约达90%。
过去称为特发性是指原因不明，随着研究的深入，称为特发性的病例比例逐渐减少。
诊断早期可以没有临床症状，而仅在X线片上发现。
典型的症状为腹股沟处疼痛，有时可放射到膝部或臀部。
体检，髋关节内旋时疼痛加重。
因影像技术的发展，近年来，股骨头缺血性坏死的早期诊断水平已有很大的提高。
X线表现仍是最为常见的诊断手段。
目前国内外广泛采用Ficat分期法，将其分为四期。
Ⅰ期:无异常X线表现;Ⅱ期:骨囊肿、骨硬化区域、囊肿部位X线透明，代表骨吸收;骨硬化改变见于坏死组织边缘处表现骨修复过程，在坏死骨小梁上形成新骨。
Ⅲ期:新月型，可见某种程度的软骨下骨塌陷或股骨头变扁平。
Ⅳ期:关节间隙变窄，髋臼出现继发性退行病变，包括囊肿、边界内赘及关节软骨破坏［3］。
核磁共振早期诊断最为敏感的手段首推核磁共振成像（MRI），它能反映髓腔组织的坏死及血管改变。
自体髂骨皮瓣移植治疗胫骨及小腿软组织缺损的临床疗效观察
腹外斜 肌 ， 深 筋膜 与 腹外 斜 肌腱 膜 之 间 向下掀 在
起皮瓣 ， 近髂嵴 时 ， 仔细保 护进入皮瓣 的肌皮 接 要
要切取 的髂 骨瓣 及 皮瓣 的大小 ， 然后 解 剖胫 前 或 胫后 血管至正 常部 位 以供 吻合 ， 深 静 脉有 损 伤 若 或病变不 能被利 用 ， 可游 离 大 隐静 脉 或其 邻 近属
神经与 血管 蒂基 本平 行 ， 髂 前上 棘 处从 血管 前 在 方越 过 ， 须先 将其 切 断 ， 游离 髂 骨皮瓣 后缝 合。 待
③ 切取 髂骨皮 瓣 ： 沿皮瓣 上部 切 口线切 开后直达
缺损 ， 急诊 工期 修复 时 ， 区彻底 清 创 ， 受 清理 骨折
端； 根据清创 后骨 质及 软 组织 缺 损 的范 围设 计 需
计髂骨皮瓣 ， 皮瓣通常设计在髂前上棘的外侧 ， 其 纵轴线应位于髂嵴上 。从股动脉腹股沟部的搏动 点 内侧 １ ｍ 起 ， 腹 股 沟韧 带 上 ２ｃ 平行 ～２ｃ 在 ｍ， 于腹股 沟韧 带 ， 向髂 前上 棘 做一 弧 形切 口。骨 朝 瓣 通常设计 在髂嵴 前部 ， 自髂前 上棘外 侧 ２ｃ ｍ处
起， 沿髂嵴 向外 至所 需 长 度 （ １ 。② 游离 血 图 Ａ） 管蒂： 沿设 计 好 的切 口线 ， 行腹 股 沟部 切 口 ， 先 切 开皮肤及 皮下组 织 ， 即可见腹 外斜肌 腱膜 ； 于腹股 沟韧带上 约 ２ＣＩ平行 于腹股 沟 韧带 切开腹 外斜 １， Ｔ
肌腱膜 。将 腹 内斜 肌 和 腹 横 肌 沿 腹 股 沟 韧带 分 离 ， 向上 牵开 。切开腹 横筋膜 ， 并 于髂外 动脉 的前 外侧仔 细游离 旋 髂 深 动脉 ， 解 剖显 露旋 髂 深动 并 脉及其伴 行静 脉血管 蒂 的腹 股沟段 。旋髂 深血 管
以旋髂浅动脉为蒂髂骨皮瓣修复手部掌骨与皮肤缺损解析
良好，肉眼下可观察髂骨渗血情况，后断蒂。骨瓣桥接骨缺
损，将切取骼骨块修整后，以钢板螺钉或克氏针固定，需稳定 牢靠无松动。皮瓣覆盖创面，调整血管蒂的方向及张力，旋 髂浅动脉及伴行静脉、旋髂浅静脉分别与受区血管吻合，供 区止血彻底后直接闭合。通血观察髂骨皮瓣血运良好后，将 皮瓣与周围皮肤间断缝合，创口内放置橡皮管引流。 三、术后处理 常规应用抗凝血、解痉挛药物及抗生素；观察皮瓣血液 循环情况，监测移植髂骨的血供情况；骨移植后供区创面常 渗血较多，应常规放置引流，预防积血及感染；外固定保护患 手，２—３周开始进行功能锻炼。 结
６．０ ｃｍ×０．７ ｃｍ×０．６ ｏｍ～８．５ ｏｎｌ×０．９ ｃｍ×０．８
有２例与桡动脉端侧吻合，４例与桡动脉手背支端端吻合。
骨瓣以克氏针固定４例，钢板螺钉固定２例，均为择期手术， 受伤至手术时间为６～１２０ ｄ，平均４５ 二、手术方法 １．受区准备：患者仰卧位，受区彻底清创后，周边皮肤 切至相对正常，骨断面修整齐，游离吻合所需的血管，根据受
股动脉搏动处为起点，以髂前上棘为止点，作一直线，为皮瓣 轴心线，以此轴心线设计所需切取皮瓣的范围，皮瓣视缺损 大小和形状设计，术中根据实际测量情况再次调整，骨瓣位
损４例，第二掌骨缺损２例，６例皮肤缺损面积４
１１ ｃｍ×５
ｃｍ×２ ｃｍ～
ｃｍ，骨缺损长度５。８ ｅｍ，伴有不同程度肌腱缺损，
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－０５４Ｘ．２０１６．０６．０３５ 作者单位：２１５１０４苏州，苏州大学附属瑞华医院手外科 通信作者：巨积辉，Ｅｍａｉｈｊｊｋ２００６＠２６３．ｎｅｔ
组织及掌骨缺损二例［Ｊ］．中国修复重建外科杂志，２００８，２２
髂腹股沟骨皮瓣Ⅰ期修复前臂手部骨皮肤缺损
材料与方法
一般资料
卜呵平 7w无 不 骨 迟 合 生供 均1期 合 均 ， 骨 连 延 愈 发 ，区 愈 ，
无不适。 所有患者获随访 3 一 个月， 4 2 平均6 个月， 皮瓣质地良 好， 术后外观及手功能均满意; 例患者因肥胖， 2 皮瓣显臃肿行二 期皮瓣修整术后外观及前臂屈伸、 旋转功能满意。 3 讨论 严重创伤致前臂、 手部复合软组织缺损在临床较常见。 特别
[ 中图分类号] R658‘ 2 [文献标识码] A [文章编号] 1673一 01(2的7) 10一 e02 7 9 70s
前臂、 手部复合组织缺损的修复重建是手外科治疗的难点 之一。 挤压、 冲创常常导致前臂、 手部外伤伴有骨、 肌腔等深部结
构复 损。 用的 合缺 常 方法为清创二期植骨游离植皮或游离组织 移 带 组 移 这 法 住院 间 感 植、 蒂 织 植， 种方 有 时 长， 染几率大， 折 骨 愈合时间长， 或不愈合， 术后功能差等缺点。我院2以) 年5 月又
Z 6 年5 月， ) X I 应用带旋骼浅血管蒂骼股沟骨皮瓣急症修复外伤 致皮肤缺损合并前臂、 手部骨缺损 2 例， 3 术后骨皮瓣全部成活，
患肢功能及外观恢复满意， 现报告如下。
皮瓣切取较大， 可在创面的两侧作皮下充分游离后仍直接缝合， 无需皮片 植皮覆盖。本组骨皮瓣切取范围4 0c x 2 sc 一 刀 m . m 1 7 cmx l .o m， e 骼骨供区均一期直接缝合。因 设计血管蒂较长， 术 后无需石膏托外固定， 用宽胶布或绷带固定患肢， 注意保持蒂部 不紧张、 不扭曲， 术后第 3 天被动活动各指。 术后 3w行皮瓣蒂血 运阻断试验后断蒂。
1. 2 手术方法
带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术
带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术（一）术前管理1.手术适应证本手术方法适应于股骨头缺血坏死Ficat 分期Ⅱ–Ⅲ期，无股骨头塌陷及关节狭窄，年龄在60 岁以下。
Ⅰ期可行保守治疗及髓芯减压，在此过程中密切观察病情变化，若效果不佳时，宜尽早行带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植术。
2.手术禁忌证1）年老体弱或患其他疾病不能耐受手术；2）年龄> 60岁, Ficat Ⅳ期患者, 因股骨头关节面已塌陷变形, 手术效果差, 宜选择行关节置换术。
3.术前准备1）全面系统地检查病人，判断病人对于术耐受性。
2）多谱勒测反向血流部位或行血管造影。
3）备显微外科器械。
（二）术中管理1.麻醉方式持续硬膜外阻滞麻醉或全麻2.手术操作要点与注意事项1）手术操作要点（1）体位：取仰卧位，患髋垫高；（2）切口及显露：作Smith–Peterson 切口；（3）显露血管：自髂嵴中点沿髂嵴经髂前上棘延至大腿中上1/3，于股直肌、阔筋膜张肌距起点处切断，切断腹股沟韧带，将两肌分别向内外侧牵开、暴露并打开股动脉鞘，寻找由股动脉或髂外动脉向外上方发出的旋髂深动脉，沿腹股沟韧带的外侧半切开腹外斜肌及其下的腹内斜肌，解剖拉开精索或子宫圆韧带，切开腹横筋膜，顺行解剖旋髂深血管、结扎向腹壁肌发出的动脉分支，保留约腹肌与髂骨内侧面相连，旋髂深动脉向后上与腰升动脉吻合，予以切断结扎。
（4）切取骨瓣：从骨膜下剥离髂骨内外板上附丽的肌肉，注意保护与髂骨嵴内侧相连的骨膜及附着的肌肉。
分别于髂嵴内外板、髂嵴中段用骨刀切取大小约4cm×2cm×髂骨块，观察髂骨断面渗血流情况，骨块留在切口内备用。
（5）处理坏死股骨头：切断缝匠肌起点，显露髋关节囊，“＋”字形切开关节囊，旋转患肢，观察股骨头、滑膜及关节活动情况，骨赘及病变增生的滑膜予以清除，于头颈交界处前方开槽，大小与植骨块相当，用长柄弯刮匙彻底清除头内硬化死骨，死骨质硬、色暗，缺乏正常松质骨的色泽及蜂窝眼状结构，直至刮除的组织为正常松质骨为止。
手术讲解模板：血管化髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术
手术资料：血管化髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术
手术步骤：
管进入髂骨的小 分支完好无损。用骨刀由髂骨外侧皮质骨 从前向后、向内凿取所需大小的骨瓣，依 下颌骨缺损大小而决定切取髂骨瓣的长度， 其宽度以2.5cm左右为宜。凿骨时 不可用力太猛，在保护髂嵴内唇及髂骨内 侧骨膜、肌肉附着的前提下凿骨，骨刀的 深度以刚能凿透内侧皮质骨为度。将凿断 的髂骨瓣连
手术资料：血管化髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术
概述： 收少；由于吻合血管的骨肌皮瓣依靠骨髓 供血，明显优于骨膜供血，因而其成活率 也明显高于带蒂复合骨瓣的移植。
手术资料：血管化髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术
概述：
髂骨有多条血管供血，根据下颌骨缺损的 不同部位和不同的骨缺损量，这里介绍： 第一，吻合旋髂深血管的髂骨肌皮瓣移植 的下颌骨重建术；第二，吻合髂腰血管髂 支或第4腰动脉前支及旋髂深血管（以下 简称吻合两组血管）的髂骨肌皮瓣游离移 植的下颌骨重建术。
手术资料：血管化髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术
概述：
组织缺损，这也是传统植骨法难以解决的 问题。采用带蒂复合瓣重建下颌骨，由于 移植骨的营养仅通过肌肉附丽或有限的骨 膜血供而获取，加之受蒂的长度及移位方 向的制约，只能作近距离的转移，在技术 上的成功率也是比较局限的。
手术资料：血管化髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术
手术资料：血管化髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术
手术步骤：
腹横筋膜、髂筋膜连同腹膜一起推向内上，在骶髂关节平面的腰大肌外侧 沟显露髂腰血管髂支（图10.4.3.6.6.5-5）。当髂腰动脉髂支细小，并被粗 大的第4腰动脉前支所代替时，则要选用该血管，它可在髂嵴后份上2cm左 右的腰大肌外侧缘找到（图10.4.3.6.6.5-6）。
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旋髂深血管复合组织皮瓣
（侯春林，邹永根）
Taylor(1979)报道旋髂深血管游离复合髂骨皮瓣成功移植后111，吻合血管的髂骨复合皮瓣移植在临床广泛应用，成为治疗骨合并软组织缺损的修复方法之一.旋髂深动脉根据其走行，分为腹股沟段、髂嵴内段及髂嵴上段，各段发出分支分布于腹壁肌、髂嵴前部及皮肤。
以旋髂深血管为蒂，可切取腹股沟段分支肌瓣、髂嵴内段分支肌骨瓣及髂嵴上段肌皮穿支皮瓣，从而形成多种形式的复合组织瓣。
1．旋髂深动脉的起始类型：
旋骼深动脉是一个较粗的动脉,在解剖过程中未见缺如,起始部的位置不恒定，由骼外动脉发出者占91.6%,起于股动脉者占8.4%,极少见起于旋骼浅动脉。
2.旋髂深动脉的分支及分布：
旋髂深动脉起于髂外动脉与股动脉移行处附近。
起始部最高者在腹股沟韧带上方2.3 cm, 最低者在腹股沟韧带下方1.3 cm。
旋髂深动脉起始后, 沿腹股沟韧带外侧半的深面向外上方斜行, 走向髂前上棘稍内侧, 然后沿髂嵴前部内侧后行至髂嵴上缘, 折转....向内上侧穿出腹壁肌抵达皮肤。
根据旋髂深动脉的行程可将其分为腹股沟段、髂嵴内段和髂嵴上段。
1.腹壁肌支腹壁肌支主要由旋髂深动脉腹股沟段发出。
该段动脉在其经过途中发出(2～4)支、外径为0．2～1．8 mm的腹壁肌支至邻近肌肉(图2)。
其中在旋髂深动脉起始约3 cm处发出的1支比较粗大，称腹壁优势肌支(下称优势肌支)。
优势肌支发出后穿腹横肌走于腹内斜肌与腹横肌之间，向外上方行走途中发出分支与腹壁下动脉、腰动脉的分支吻合。
优势肌支的长度平均为(9．0±0．5)cm，起点外径平均为(1．4±0．1)mm。
其中在旋髂深动脉起始约3 cm 处发出的 1 支比较粗大, 称腹壁优势肌支( 下称优势肌支) 。
优势肌支发出后穿腹横肌走于腹内斜肌与腹横肌之间, 向外上方行走途中发出分支与腹壁下动脉、腰动脉的分支吻合。
优势肌支的长度平均为( 9.0±0.5) cm
3.动脉起始类型与复合组织瓣的设计：
单穿支皮瓣：当受区较小时可单独以旋髂深动脉穿支截取皮瓣以髂嵴最高点上方2 cm 处为中心可截取10cm×6cm
（1）单穿支骨皮瓣：以髂前上棘为中心，沿髂骨嵴走形设计皮瓣，皮瓣上2/3放在髂嵴近端，皮瓣下1/3放在髂嵴远端。
髂前上棘周围无明显的皮穿支不宜以髂前上棘为中心截取骨皮瓣。
应向髂嵴近端找寻旋髂深动脉终末支，设计皮瓣。
骨瓣可以切取10cm×2cm
（2）.跨供区皮瓣：供区皮瓣：当受区较大需扩大切取皮瓣时宜向后上方以腰动脉供血区为其动力学供区联合取瓣可截取20 cm×10 cm 皮瓣, 因为旋髂深动脉与腰动脉前皮支有丰富的吻合。
但却不宜向前下方以旋髂浅动脉为其动力学供区联合取瓣因为二者无明显的吻合。
但可追随皮支逆性寻找旋髂浅动脉近端或腹壁浅动脉与旋转髂深动脉或受区动脉吻合，形成外增压。
（3）串联皮瓣：以旋髂深动脉穿支为蒂。
串联旋髂浅动脉联合取瓣此时可以髂前上棘为中心取瓣可截取一蒂双动脉供血系统的超大髂骨皮瓣，26 cm×12 cm 皮瓣, 10 cm×2 cm 骨瓣。
4.应用解剖学要点
该复合组织瓣供区，优点是部位较隐蔽，可以一条血管在行程各段带其分支形成皮瓣、骨皮瓣、肌骨瓣膜。
传统的髂骨皮瓣血供主要由旋髂深动脉主干发出的肌骨支穿过肌肉附丽营养骨瓣后，再发出数量较少的骨皮血管穿支供养其表面的皮肤。
其特点：①皮瓣形态和大小受骨瓣形态和大小制约，且皮瓣与骨瓣长轴必须一致；②骨皮瓣粘附紧密，不宜分离，切取和安放及不方便，手术中容易损伤骨皮血管穿支，甚至造成骨皮分家；③皮瓣设计通常以髂嵴为轴心，其外侧须
从臀部切取皮肤，而臀部皮肤紧张程度不及腹壁皮肤松驰，当皮瓣切取面积过大时，供区创面不易直接拉拢缝合。
3．3手术及设计要点：
设计切取旋髂深动脉蒂嵌合组织瓣应注意以下几点：①仔细关闭腹壁伤口，避免发生腹壁疝。
深层分别缝合髂筋膜和腹横筋膜、髂肌和腹横肌，浅层分别缝合腹内外斜肌与臀肌和阔筋膜张肌。
在血管蒂的腹股沟段，先修复切开的腹横筋膜，再将腹横肌和腹内斜肌与腹股沟韧带缝合。
皮肤向两侧潜行游离后，可直接拉拢缝合；②由于皮瓣的穿支，即旋髂深动脉的终末段比较纤细，在分离和转移过程中应避免过度牵拉，否则容易形成痉挛，影响皮瓣的成活；③分离血管蒂到髂前上棘稍内侧的髂腰肌表面时，要仔细操作，避免损伤股外侧皮神经；在分离腹横肌和腹内斜肌时，注意保护髂腹股沟神经和髂腹下神经；④在切取皮瓣时，若腹壁浅静脉包含在皮瓣中，可一同切取，并与受区吻合，以加强皮瓣的血液回流；
⑤制备骨瓣时可带上1．0～1．5 cm肌袖，以免损伤旋髂深动脉肌骨支；⑥携带大于骨瓣的骨膜，用其包绕在骨折线周围，利于骨折的愈合；⑦术中若遇肌皮穿支细小者，不能切取穿支皮瓣时，可切取腹壁浅动脉皮瓣缝接于优势肌支或受区肌支上补救。
典型病例：
患者刘某、中年男性。
右足跟外伤后畸形伴缺损5年。
设计左侧髂骨皮瓣再造右足跟骨。
旋髂深动脉与右小腿胫后动脉端侧吻合，皮瓣两条伴行静脉与胫后动脉的伴行静脉端端吻合。
皮瓣术后重建足跟外观及功能可。
a b
c d
e f
设计左侧髂骨皮瓣再造跟骨,（图a、b）。
显露受区血管并处理跟骨残端（图c），游离髂骨瓣完成（图d）固定髂骨瓣，血管吻合完成,（图e）。
术后X线片（图f）.
术中要点及注意事项：
1.分离和切取骨瓣时必须保护沿髂嵴内唇走形的旋髂深动静脉主干及其上的组织。
检查凿取皮瓣是否有渗血，以证实血管蒂及骨瓣滋养动脉未受损伤。
2.注意勿损伤在髂前上棘内下方穿出的股外侧皮神经及腹壁肌中穿过的髂腹下神经。
3.如切断腹股沟韧带，则应在缝合伤口前将其修补。
4.髂骨瓣取可稍大，并将受区骨修剪成阶梯状，以髂骨能与受区骨紧密结合，增强受区结构稳定性。
固定方面以克氏针或螺钉固定。
5.吻合血管蒂时要注意血管蒂方向，不能扭转、打折，要求术者有较高的显微操作技术，吻合后注意观察骨瓣边缘有无新鲜渗血。
6．血供来源，一般旋髂深动脉发出滋养动脉营养髂骨进入骨膜，并有一到2个皮支供养相应范围内的皮肤，术中仔细分离给予保护。
有部分解剖变异旋髂浅动脉较为粗大从而分出皮支营养皮瓣，导致骨膜滋养动脉与皮瓣皮支血管不共干。
可将较细小的血管吻合在粗大的血管上，形成共干，方便血管吻合。
7.皮瓣供区需细致缝合腹壁肌肉没避免切口疝发生。