喉罩通气全麻与腰麻—硬膜外联合阻滞在高龄患者下肢手术的临床应用效果对比研究

喉罩通气全麻与腰麻—硬膜外联合阻滞在高龄患者下肢手术的临床应用效果对比研究目的：观察高龄患者下肢手术分别采用喉罩通气全麻和腰麻-硬膜外联合阻滞对血流动力学及术后认知功能的影响，旨在探讨高龄患者下肢手术安全有效的麻醉方法。

方法：选择60例择期行单侧下肢手术的高龄患者，按照随机数字表法分为两组，喉罩通气全麻组（R组）和腰麻-硬膜外联合组（SE组），每组30例。

R组选择依托咪酯-芬太尼-顺式苯磺酸阿曲库铵静脉麻醉诱导后置入喉罩通气麻醉，丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。

而SE组实施重比重布比卡因腰麻-硬膜外联合阻滞。

观察R组插入喉罩前（T0）、置入喉罩后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）以及拔出喉罩5 min（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和SE组注药前（T0）、注药后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、30 min （T4）、45 min（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）的变化及术中使用升压药情况。

同时观察患者术后MMSE评分及术后认知功能障碍发生情况。

结果：MAP、HR、SpO2的变化：R组，与T0相比T1轻度下降（P＜0.05），T2、T3轻度升高（P＜0.05），T4、T5明显下降（P＜0.05）；SE 组，与T0相比，各时段的变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术中使用麻黄素的比例明显减少（P＜0.05）。

两组SpO2保持稳定。

MMSE评分：SE组术后3、6 h、1 d时均明显高于R组（P＜0.05）。

术后认知功能：SE组患者术后3、6 h 时认知功能障碍发生率均明显低于R组（P＜0.05）。

结论：喉罩通气全麻和腰麻-硬膜外联合阻滞用于高龄老年人下肢手术均可取得满意的麻醉效果，喉罩麻醉中血流动力学波动明显，麻醉后早期认知功能障碍发生率较腰麻-硬膜外麻醉高，相比之下，腰麻-硬膜外联合阻滞更加适合高龄患者择期下肢手术。

标签：喉罩通气全麻；腰麻-硬膜外联合阻滞；高龄患者；下肢手术；血流动力学；认知功能障碍随着社会的老龄化，老年人的骨质疏松及下肢关节退行性变，高龄老年下肢手术日益增多，由于老年人各器官功能衰退，手术也给老年人机体造成较大的创伤，这给麻醉提出了较高的要求[1]。

据统计，75岁以上老年人的手术约占手术量的10%以上[2]。

高龄老年麻醉方式的选择也逐渐成为麻醉医生的关注的热点。

本文通过观察高龄老年患者下肢手术分别采用喉罩通气全麻和腰麻-硬膜外联合阻滞对血流动力学及术后认知功能的影响，旨在探讨高龄老年下肢手术安全有效的麻醉方法。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年3月-2016年1月在笔者所在医院择期行单侧下肢手术的高龄老年患者60例，年龄80～95岁，平均（85.6±2.2）岁；体重40～75 kg，平均（50.7±3.5）kg；身高155～173 cm，平均（160.7±2.5）cm；ASA Ⅰ～Ⅲ级；手术方式：全髋关节置换术15例，人工股骨头置换术21例，膝关节镜检查14例，膝关节置换术10例；其中合并高血压病25例，糖尿病20例，冠心病15例，慢性阻塞性肺气肿10例。

按照随机数字法分为两组，即喉罩通气全麻组（R组）和腰麻-硬膜外联合阻滞组（SE组）。

所选患者既往无心肌梗死病史，无明显心力衰、严重心率失常等合并症，无严重肝肾疾病史，静息状态下自主呼吸SpO2>94%，术前无精神症状，无凝血功能障碍。

腰椎畸形、腰椎局部感染病灶的患者以及简易精神状态检查表（mini-mental state examination，MMSE）基础评分低于17分不在本研究范围。

本研究方案已经获笔者所在医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书，1.2 麻醉方法所有患者均常规禁食禁饮8 h。

麻醉前均未用麻醉药物，进入手术室后给予面罩吸氧2～3 L/min，室温23 ℃，行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压并监测ECG、HR、SpO2，开通静脉通路。

1.2.1 腰麻-硬膜外阻滞组（SE组）麻醉操作时取患侧卧位，常规消毒铺巾后经L2～3或L3～4间隙穿刺，均使用苏嘉一次性麻醉穿刺包（硬膜外和腰椎联合麻醉）AS-E/SⅡ，硬膜外穿刺成功后，用25G的腰穿刺针经硬膜外将针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液流出后，固定腰穿针，腰穿针斜面向尾側进行注药1.5～2.0 ml（0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液0.5 ml+麻黄碱注射液0.5 ml组成的重比重液），注药速度1 ml/10 s，操作完毕后，置入硬膜外导管3 cm固定，并维持患侧卧位10 min，期间需要摇床调节平面在T10以内，控制麻醉平面以患侧为主。

平面基本固定后可按手术要求摆放体位。

术中根据麻醉效果和手术时间，可以经硬膜外导管追加0.75%罗哌卡因，术后采用硬膜外镇痛。

1.2.2 喉罩通气组（R组）依托咪酯0.2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，待患者意识及自主呼吸消失后，置入喉罩，后接入麻醉机控制呼吸。

麻醉维持用药：吸入七氟醚1.5%～3.0%，持续微泵静脉注射瑞芬太尼（0.1～0.2 μg/kg·min）和丙泊酚（4～8 mg/kg·h），术中间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg/kg，手术结束前30 min静脉注射芬太尼1 μg/kg，以减轻瑞芬太尼停药后的痛觉敏感反应，手术结束后采用静脉持续镇痛。

两组患者术中连续监测BP、HR、ECG、SpO2，若MAP下降超过基础值20%则静脉注射麻黄碱5～10 mg，同时加快输液。

1.3 观察指标观察插入喉罩前（T0）、置入喉罩后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）以及拔出喉罩5 min（T5）的MAP、HR、SpO2和SE组注药前（T0）、注药后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）、45 min（T5）的MAP、HR、SpO2的变化及术中使用麻黄碱的情况，同时观察两组术后咽痛、术后谵妄的发生率。

分别记录两组在术前、术后3、6 h、1、5 d的简易精神状态检查量表（MMSE）评分[3]。

MMSE内容包括：（1）定向力，时间定向力（5分）和地点定向力（5分）；（2）记忆力，即刻记忆力（3分）和延迟记忆力（3分）；（3）语言能力（2分），复述（1分）和书写（1分）；（4）执行能力（5分）；计算能力（5分）；总分为30分，分数在27～30分为正常，分数0.05）。

SE组MAP、HR在T1、T2、T3、T4、T5时与T0时比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组脉搏氧饱和度保持稳定，见表1。

2.2 两组术中使用麻黄素的情况及术后不良反应发生情况比较SE组术中使用升压药麻黄素的比例明显减少（P＜0.05），且术后咽痛及术后谵妄的发生率均明显低于R组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组术后MMSE评分比较R组MMSE术后3 h较术前明显降低（P＜0.05），术后6 h、1、3 d较术后3 h逐渐升高，至术后5 d时与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。

SE组术后3 h较术前明显降低（P＜0.05），术后6 h较术后3 h开始逐渐升高，至术后1、3、5 d时与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

SE组MMSE在术后3、6 h、1 d时均明显高于R组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组术后认知功能障碍发生情况比较SE组患者术后3、6 h时认知功能障碍发生率均明显低于R组，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后1、3、5 d时认知功能障碍发生率均低于R组，但差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论随着我国进入老龄化社会，老年人髋膝关节等下肢手术日益增多，这些手术创伤大，出血多，刺激大。

老年人特别是高龄老人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，其压力反应，冷刺激的血管收缩反应和体位改变后的心率反应均启动较慢，反应幅度小，不能有效的稳定血流动力学。

老年人由于对麻醉药物的敏感性增高，代謝降低，使其剂量难以掌控，血流动力学不稳定，术毕易出现呼吸恢复不满意，不能有效咳嗽排痰，麻醉后苏醒延迟、兴奋、谵妄等并发症。

喉罩通气全身麻醉，已经临床广泛使用，这种麻醉方式简单，可迅速建立人工气道，放置成功率也较高，还有良好的通气可靠性。

据文献报道，喉罩患者对呼吸道刺激小，可以有效避免气管黏膜的损伤，而且心血管反应小[4]。

本研究R 组采取依托咪酯-芬太尼静脉诱导，置入喉罩后血流动力学的波动轻微，但是由于老年人对药物的敏感性增高，术中由于全麻药物不能精确靶控，随着手术刺激强度的变化，血流动力学波动比较明显，增加了麻醉的风险[5]。

腰麻-硬膜外联合麻醉具有镇痛作用完善，肌肉松弛良好、起效快等特点，便于手术操作，但对于老年人，尤其是合并高血压、心肺功能不全等患者应用有一定的争议，为了避免血流动力学的剧烈波动，本研究SE组采取腰麻时控制患侧麻醉为主，并控制麻醉平面，以减少下肢血管扩张的区域，弥补血容量相对不足，增加自主神经的调节功能，血流动力学相对稳定，不影响呼吸功能，增加了麻醉的安全性。

有研究报道，老年患者术后麻醉恢复的快慢及程度，与麻醉药物、麻醉方式有关[6]。

术后患者麻醉恢复的程度可能与年龄、精神、环境，以及合并症等多个因素有关，且麻醉药物、镇静药物也会增加认知功能障碍的发生危险[7]。

近年来大多数的临床研究资料表明，全身麻醉与硬膜外麻醉在老年患者术后认知障碍的发生率相近[8-9]。

本研究中，腰麻-硬膜外麻醉和喉罩全身麻醉对于患者术后认知功能都有影响，但与全身麻醉组相比，腰麻-硬膜外麻醉组的MMSE评分明显升高，认知功能障碍发生率明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），这与国内的部分研究相一致[10-11]。

近年来研究表明，麻醉状态下，由于脑组织血流减少，脑代谢也会出现异常情况，甚至导致中枢神经系统的永久性改变[12]。

异丙酚主要作用于中枢神经递质和受体系统，对空间记忆功能具有长期的损坏作用；异氟醚对以海马为基础的学习记忆认知功能的影响时间相对较长，影响程度相对较重[13]。

综上所述，喉罩全麻和腰麻-硬膜外联合阻滞用于高龄老年人下肢手术均可取得满意的麻醉效果，但是喉罩全麻血流动力学波动明显，麻醉后早期认知功能障碍发生率比腰麻-硬膜外麻醉高，相比之下，以腰麻-硬膜外联合阻滞并主动控制患侧为主的麻醉效果更好，优于喉罩全麻，更加适宜高龄患者下肢择期手术。

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