创伤大量出血患者麻醉管理[专家知识]
严重创伤病人的麻醉处理
麻醉前检诊
• 特别注意呼吸、循环和神经系统检查
• 意识状态（GCS） • 瞳孔对光反应 • 肢体运动 • 未插管病人应评估气管插管的困难程度 • 注意是否存在颈椎骨折及是否固定 • 是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞 • 失血量评估（根据生命体征）
• 血气分析、血常规和凝血机能指标、血糖、血肌酐、ECG、颈椎X 线等
下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清醒插 管常是解除气道梗阻的最佳方法 由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管镜通常不能使 用，气管切开是建立气道的最后途径 穿透伤导致的口底毁损 喉或颈部气管破裂
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插管时应注意以下问题
使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织 损伤病人
» 琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损害、烧 伤急性期
» 笑气禁忌用于有闭合气腔形成可能的病人，气胸、气脑、 肠道积气患者绝对禁用
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麻醉选择
» 选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高的药物
» 小剂量的依托米酯、舒芬太尼 » 肌松药的剂量通常并不减少 » 通常静脉应用极小剂量的药物就能达到需要的药效 » 血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位的药物浓度增
• 对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林 格氏液
• 创伤患者在心脏挫伤后，其心脏功能障碍可能改变，新增建议， 若患者对液体治疗无应答，建议给予血管升压药，以维持目标 动脉压。若存在心肌功能障碍，建议给予正性肌力药
术中可能遇到的问题
• 低氧血症:未被发现的气胸加重或由于肺部的 脂肪栓塞
对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究 显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸兵 法症的比例更高
严重创伤急危病人的麻醉处理
严重创伤急危病人的麻醉处理随着现代社会的快速发展，交通事故等外伤性事件时有发生，严重创伤急危病人的救治已经成为临床医学的重要课题。
在这类病人的救治中，麻醉处理显得尤为重要。
只有做好麻醉处理工作，才能保障患者的生命安全和有效治疗。
本文将就急危重症患者的麻醉处理方法进行详细介绍。
什么是急危重症患者？急危重症患者泛指生命威胁大，病情转变迅速的病人。
有些急危重症患者突发病情，如心源性休克、原发性脑出血等。
有些人则是由于意外而导致重大创伤，如高空坠落、车祸、爆炸或火灾等。
这些意外创伤往往会导致多个器官的损伤，极易引发休克和内脏衰竭等生命威胁性并发症。
对于这些患者，及时有效地进行麻醉处理，是保障其生命安全的关键。
麻醉处理的目的麻醉处理是为了减轻患者疼痛和不适感，让患者在手术操作或治疗过程中保持安静，同时防止患者进行不适当的身体活动或抵抗。
当然，在急危重症患者的救治中，麻醉处理还有如下目的：•减少患者的疼痛感受；•降低患者的紧张程度，提高患者的容忍度；•为治疗提供安静和合适的操作环境；•防止患者意外痛感或休克；•调整患者的生理和代谢状态，提高对治疗措施的反应性；麻醉处理是急危重症患者救治工作中重要的环节。
麻醉处理的注意事项了解患者的状况在麻醉处理前，必须了解患者的状况，包括既往病史、最近的用药和过敏史等。
同时，还需明确患者的病情、生命体征和情况变化等。
对于急危重症患者，麻醉医生需要在短时间内快速判断患者的身体状况，尽量避免出现不良反应或风险。
选用合适的麻醉方法针对不同的患者状况，需要选用不同的麻醉方法。
急危重症患者麻醉处理一般使用全麻或硬膜外麻醉，具体要根据患者的病情和手术的需要进行综合判断。
应避免使用可能会影响患者生命体征的麻醉方法，如神经阻滞麻醉、表面麻醉等。
监控生命体征的变化在麻醉处理过程中，应保持严密的监控，随时关注患者的生命体征变化。
包括心率、呼吸、血氧饱和度等。
一旦出现异常，应立即采取相应措施。
保持良好的通讯在急危重症患者麻醉处理中，医护人员应保持良好的通讯，进行有效的协作与配合。
术中大量出血的麻醉管理措施
术中大量出血的麻醉管理措施嘿，咱今天就来聊聊术中大量出血的麻醉管理措施，这可真不是闹着玩的事儿啊！你想想看，手术中突然大量出血，就好像战场上突然遭遇了敌军的猛烈攻击一样。
这时候，麻醉可就太重要啦！就像是战场上的后勤保障，得赶紧跟上，不能掉链子呀！首先呢，咱得时刻保持警惕。
就跟那猎人一样，眼睛得死死盯着，一有风吹草动就能察觉。
要密切监测患者的生命体征，血压、心率啥的，那可都是关键信号啊！一旦发现有异常，咱就得赶紧行动，不能磨蹭。
然后呢，液体管理可得做好。
这就好比给汽车加油，油加得合适了，车子才能跑得顺畅。
咱得快速补充晶体液和胶体液，让血液循环起来，不能让身体缺血呀！不然那后果可不堪设想。
还有啊，血管活性药物也得准备好。
这就像给身体这个大机器准备了各种工具，需要的时候就能拿出来用。
血压低了就来点升压药，让身体重新振作起来。
别忘了调整麻醉深度哟！大量出血的时候，患者的情况会变得很复杂，麻醉深度不能一成不变。
得根据实际情况灵活调整，就像跳舞一样，要跟上节奏。
气道管理也不能马虎呀！大量出血可能会导致血液进入气道，那可不得了。
得确保气道通畅，就像保持道路通顺一样重要。
再说说凝血功能的监测和处理吧。
这就好像检查机器的各个零件是不是都正常工作一样。
如果凝血出了问题，得赶紧想办法解决，该输血就输血，该用凝血药物就用药物。
哎呀，这术中大量出血的麻醉管理真的是个细致活儿，一点儿都不能大意。
就好像走钢丝一样，得小心翼翼，一步一个脚印。
咱得时刻保持冷静，不能慌了神。
想想看，如果咱慌了，那患者怎么办？那手术还能顺利进行吗？所以啊，咱得有担当，得把这个担子挑起来！总之，术中大量出血的麻醉管理措施就是要全面、细致、果断。
要像守护天使一样，守护着患者的生命安全。
咱可不能让出血这个“大怪兽”得逞，一定要把它打败！让患者能够平安度过手术，这就是咱的使命，咱的责任！咱一定能做到，对吧！。
创伤病人的麻醉处理
创伤病人的麻醉处理麻醉是一种医疗技术，用于使患者在手术或其他疼痛性操作中无感觉或无意识。
对于创伤病人来说，麻醉处理尤为重要，因为他们可能面临严重的疼痛和紧急情况。
下面将详细介绍创伤病人的麻醉处理的标准格式。
一、麻醉前评估在给创伤病人进行麻醉处理之前，需要进行全面的麻醉前评估。
这包括了患者的病史、体格检查、实验室检查等。
通过评估患者的身体状况和麻醉风险，可以确定最适合的麻醉方式和药物选择。
1. 病史采集：了解患者的既往病史、过敏史、手术史、家族史等，特别关注与麻醉相关的疾病或手术史。
2. 体格检查：进行全面的身体检查，包括心血管、呼吸、神经系统等方面的评估，以确定患者的基础生理状态。
3. 实验室检查：根据患者的情况，进行必要的实验室检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能等，以评估患者的器官功能和血液状况。
4. 心电图和胸片：对于需要手术的创伤病人，进行心电图和胸片检查，以评估心脏和肺部功能。
二、麻醉方式选择根据创伤病人的具体情况和手术类型，选择合适的麻醉方式。
常见的麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉和腰麻等。
1. 全身麻醉：适用于需要大面积手术或对患者要求无痛感的情况。
全身麻醉可以通过静脉药物给药或吸入麻醉剂来实现。
2. 局部麻醉：适用于小手术或局部区域的疼痛处理。
局部麻醉可以通过局部麻醉药物注射或表面麻醉来实现。
3. 腰麻：适用于下肢手术或腹部手术。
腰麻通过在腰椎间隙注射麻醉药物，使患者在手术期间无痛感。
三、麻醉药物选择根据创伤病人的情况和手术类型，选择合适的麻醉药物。
常用的麻醉药物包括镇痛药、镇静药、肌松药等。
1. 镇痛药：用于控制术后疼痛。
常见的镇痛药物有吗啡、芬太尼等。
2. 镇静药：用于减轻患者的焦虑和紧张情绪。
常见的镇静药物有丙泊酚、咪达唑仑等。
3. 肌松药：用于放松患者的肌肉，便于手术操作。
常见的肌松药物有琥珀胆碱、罗库溴铵等。
四、麻醉监测在创伤病人的麻醉处理过程中，需要进行全程监测，确保患者的安全和麻醉效果。
严重创伤病人的麻醉
呼吸管理要点
保持呼吸道通畅与充分供氧 加强呼吸监测（PEtCO2) 必要时呼气末正压通气(PEEP)
输血与输液
原则：
平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5:1 一般晶胶体的比例为2：l或3：l 交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液
血管活性药的应用
应用条件
在休克早期液体复苏不能维持循环稳定时 在稍后阶段循环稳定,而组织缺氧仍存在时 常用药物 多巴酚丁胺、多巴胺或去甲肾上腺素 前提以补充血容量为主
限制术中输血输液，避免肺水肿发生 麻醉期间要定期听诊肺部呼吸音、吸痰 支气管痉挛的处理
腹部创伤病人的麻醉处理
临床特点
腹部创伤包括开放伤或闭合伤两类，实质性脏 器损伤以肝脾破裂居多
多为失血性休克 在积极抗休克治疗，维持基本生命体征的同时，
手术治疗应越早越好，不宜过分强调血压正常 而延误手术时机
导尿管是了解抗休克治疗效果的简单有效方法
麻醉处理原则
手术室应始终处于处理创伤的准备状态 麻醉医师优先考虑的顺序
先呼吸后循环 先监护后检查
麻醉方法和药物选择
简单 安全 熟悉 有效
麻醉方法选择
围术期治疗的重点
以抗休克治疗为中心 围绕两个重点
原发伤的早期处理 合理充分的供氧
医院前创伤分类法
院前指数（prehospital index，PHI）
创伤指数（trauma index，TI）
创伤评分 （trauma score，TS）
CRAMS评分
在伤情分类与评价中，应该严格遵循
先抢救后分类评价的原则进行
失血的临床表现和程度
神志
轻度 清楚
中度 淡漠
重度 躁动或昏迷
病例讨论
严重创伤急危病人的麻醉处理
严重创伤急危病人的麻醉处理严重创伤病人有病情复杂、剧变的特点，对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施，应尽早实行。
对严重创伤病人，术前应给予适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。
此类病人的麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，选用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉医师有更多的时间处理循环方面的问题。
现将本院收治的严重创伤病人的麻醉处理分析如下。
1 临床资料本组患者35例，男性30例，女性5例，年龄2～57岁，平均24.2岁，病程1至数小时，均系急诊手术，其中颅脑损伤10例，肝脾破裂15例，心脏刺伤2例，胃肠肾破裂8例，合并血气胸5例，15人合并有躯干四肢不同程度的复合伤和失血性休克。
麻醉及手术时间最长570min，最短40min，平均165min。
2 麻醉方法严重创伤如伴有多发骨折、头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻下手术，但必须避免深麻醉，实际上抗休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅全麻结合肌松药即可完成手术。
本组患者全麻18例，连硬外17例，分别占51.4%和48.6%，前者为脑外伤，胸部外伤及严重复合伤患者。
选择对呼吸、循环干扰较轻的咪唑安定或氯胺酮加肌松剂诱导，经口明视插管，其中3例重危病人未经任何诱导，直接经口插管。
年幼及重危病人采用表面麻醉加喉上神经阻滞下插管。
术中以静吸药物维持。
多选择氧化亚氮或低浓度氨氟醚加神经安定镇痛合剂和本可松复合麻醉，视病情及手术需要调节麻醉深浅。
对有血气胸者先作胸前闭式引流后再插管。
对17例无严重复合伤，以经各种抗休克治疗，有效血容量基本纠正的下肢及腹部患者，选择连硬外阻滞麻醉，以小剂量、低浓度分次给药为原则。
本组采用1.33%～1.6%利多卡因维持，内含1：20万的肾上腺素，以减少局麻药吸收，延长给药间隔时间。
麻醉科手术患者术中大出血应急流程
6.血压过低时做好心脏骤停抢救准备，及时完成麻醉记录，输血签字。
4.2.处理流程图
签发人： 签发时间：****年**月**日
2.评估出血原因、部位、出血量，压迫止血，必要时要求手术医师暂停手术，压迫止血或修补损伤出血处，彻底止血。
3.及时予止血药物（如氨甲环酸、止血芳酸、立止血等）和（或）血液制品（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等），必要时加压输血。
4.迅速、准确处理并维持生命体征平稳。空安瓿或药瓶留下待抢救结束后备查。纠正酸碱平衡失调，及时抽取血气分析。观察并准确评估出血量、尿量、补液量，观察补液速度和输血情况。
文件标题
麻醉科手术患者术中大出血应急流程
文件编号
43
适用范围
麻醉科
制定部门/科室
拟稿人
审核人
1.目的：患者术中大出血应急处理流程
2.参考文献床麻醉管理与技术规范（第二版）
3.名词定义：无
4.内容
4.1.应急流程
1.评估周围血管情况和已开放静脉通道。迅速建立多条静脉通道，尽快补充液体。要求巡回护士尽快配血、取血，输注血液制品。必要行深静脉置管输液，应先快后慢，避免过快、过多引起心力衰竭和肺水肿等并发症。
创伤后大出血的麻醉管理22页PPT
15、机会是不守纪律的。——雨果
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
创伤后大出血的麻醉管理
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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大出血： 24h≥全身血容量 3h≥50%全身血容量 进行性失血速度达150ml/h 持续失血速度达1.5ml/kg.min，且≥20min 复合任意一个条件，即可诊断
行业精制
3
创伤大出血患者特点
紧急 伤情复杂 病情严重，生理紊乱重，伴休克，并发症多，死
亡率高 疼痛剧烈 饱胃
行业精制
4
麻醉前评估
迟复苏仅可用于非严重出血的伤员）；
2002 -Treat and run（限制性液体复苏）生存↑8%，
术中失血量，住院时间，并发症均↓，彻底颠覆经典
2010左右- Damage control resusucitation DCR（损 伤控制性复苏）正式确立地位
行业精制
17
行业精制
18
限制性输液与正常血压复苏对比
止血药物： 抗纤溶药-氨甲环酸（4g/1h,然后1g/h，共6h）
钙剂（经验性钙剂输注，4单位后给予1克钙静脉注射）
进行替代
TBI和脊髓损伤患者：高张盐水，不加剧脑水肿，但面临血钠 升高。绝对禁忌含糖液体。
行业精制
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损伤控制性复苏具体措施
输血：RBC∶FFP∶=1:1每6单位RBC补充1单位 Plt（旧称 6pack），经验性输注是安全的，短期死亡率↓。目标术 中HB维持在70~90g/L，HCT 0.18~0.22可耐受。但孕妇、 高龄、急性冠脉综合征和止血后恢复期需↑
行业精制
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气道与呼吸管理
行业精制
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气道管理
原则：确保呼吸道通畅 口腔清理，面罩供氧 气管插管/喉罩/通气道/气切 血气胸，最好行胸腔闭式引流后，再行气道操作
药物诱导的气管插管可能造成心排量↓，进一步血压 下降，缺氧，心脏停跳等以及不必要的时间损失
被广泛认可标准：GCS评分﹤8分须立即行气管插管
血肌酐、ECG等）
行业精制
7
创伤严重程度TS评分
行业精制
8
Glasgow com scale评分（GCS）
行业精制
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失血量评估
1、根据生命体征判断失血量
2、根据血常规判断： 失血量=(65~70*体重kg)-(初始HB-目前HB）/初始HB
行业精制
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麻醉方案制定
全身麻醉是首选
行业精制
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麻醉方案
行业精制
5
病史采集
由于大出血患者多为创伤急诊尽可能在短时间内 了解以下信息：
判断可能的隐匿性损伤，致死性损伤（尤其重要 脏器及大血管）
尽量了解既往史、过敏史、手术史和药物服用史 视为饱胃状态，尽可能了解进食时间、量和种类 有无酗酒、药物成瘾
行业精制
6
麻醉前对患者的评估
全身状态 意识状态（GCS） 创伤程度评估（TS）（ISS评分意义更大） 失血量评估（根据生命体征） 评估气管插管的困难程度 瞳孔对光反应 肢体运动 颈椎骨折？气胸、心肌挫伤、心包填塞？ 理化检查（血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、
沈阳积水潭麻醉科 王玺
行业精制
1
大量出血麻醉管理
一
二
三
四
五
六
概
麻 醉
前
念
评 估
麻 醉 方 案 制 定
气 道 与 呼 吸 管 理
损 伤 控 制 性 复 苏
复 苏 具 体 措 施
行业精制
七
复 苏 终 点
2
概念
创伤：人体受到外界物理性、化学性、生物性致伤因素 作用后引起的组织结构完整性破坏和/或功能障碍
高龄及既往高血压患者，容许性低血压也可能是 不合适的
行业精制
23
容许性低血压可允许维持时间是多久？
时间越长，复苏难度越大，并发症越多 维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考
虑完全复苏被延迟可能的时间。 目前为止没有就血压水平与集体可耐受时间的关
系进行过深入的研究。
动物模型 致命性低血压：≈40mmHg，2h以上 致命性再出业精制
14
呼吸管理
PaO2 200~300mmHg （有害） 维持氧供的最低FiO2 PaCO2 35~40mmHg
低CO2血症 脑血管收缩 →脑血流及脑组织灌注↓； 并发创伤性脑损伤及失血性休克，在短时间内可导致
脑组织乳酸酸中毒，加重颅脑损伤，死亡率↑
行业精制
15
损伤控制性复苏
行业精制
16
液体复苏演变简史
1960s-Stay and treat（经典复苏法）以大量输液提升 血压至正常范围为基本复苏目标。
1980s-triad（死亡三联症）酸中毒、凝血功能障碍、 低温
1990s- Scoop and run（延迟复苏或手术开始时复苏） 对传统复苏观点提出质疑，容量复苏成功并不意味休 克复苏的终止。（延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；延
行业精制
24
损伤控制性复苏具体措施
基础SBP＞60mmhg时，液体总量＜1500ml，有更高的生存率
第一个6小时内限制晶体输液3L
液
体
当晶体复苏无效时，胶体选择，有争议。必须用，剂量应在安全范围 内，一般认为≤1000ml
选
胶体液并不能降低危重患者的死亡风险
择
晶体液以乳酸钠林格为主，但是目前也开始有更好的新产品
伤
控
制
止血性复苏
性
复
苏
损伤控制性手术
行业精制
21
损伤控制性复苏具体措施
室温≥22℃
血液及血液制品输入加温
保证体温在35℃
体
温
体温毯加温
保
护
吸入气体加温
对于TBI其他部位 出血患者体温可
维持在33~35℃
体腔内冲洗液体加温
行业精制
22
损伤控制性复苏具体措施
允许性低血压
血压目标（未并发颅脑损伤TBI）： MAP50-60mmHg， SBP80-90mmHg 并发TBI或脊髓损伤，不合适，合适的灌注压以保 障组织氧合尤为关键，MAP≥80mmHg（有的书上说 是≥90~110）
1.药物选择，药物禁忌 （避免静脉诱导诱发心跳骤停） 2.插管时机选择 （预防缺氧饱胃，严防呕吐，误吸，窒息
意外）
3.（困难）气道处理（喉罩，气切，纤支镜）
4.尽量保持适度应激状态 （小剂量镇静镇痛，肌松药的剂 量并不减少）
5.呼吸，循环，内环境等管理（体温保护，预防缺氧，大量 输血，备血准备手术，手术时间估计，预防心脏骤停等意 外发生）
行业精制
19
致死三角-恶性循环三角
持续出血 缺氧 酸中毒 血液稀释 凝血功能障碍 凝血病 失血，体腔暴露，产热功能损伤 低温
中心温度34℃→32℃，死亡率 40%→100%
体温下降1℃，凝血因子活性 下降10-15%
酸中毒降低凝血因子活性，抑 制血小板聚集
行业精制
20
损伤控制性复苏的构成
损
允许低血压