创伤病人的麻醉处理要点
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创伤病人的麻醉处理要点
一，创伤发生率和死亡率
（一）是美国1岁-44岁人群致死的主要原因
根据统计数据，2002年美国急诊病人3千3白万，其中161, 269死于创伤，多数发生于交通事故,2000 - 2004年，美国发生汽车事故366, 021起。预计到2020年将是美国1岁-44岁人群致死的第一原因。
（二）中国的创伤发生率和死亡率
具体数字不清，但中国已经进入了汽车时代，今年汽车年销售已经超过千万台，死于车祸的人数至少要超过10万/年。除汽车交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工伤，其中主要发生在矿山和建筑业，还有自然灾害。
预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。创伤休克抢救初期最重要的是：
.气道支持
.循环支持（复苏）
气道维持是抢救成功的基础，主要Ll的是保持气道通畅，维持机体的正常氧合。主要手段是各种人工气道的应用。
山于创伤处理的共性，要遵循创伤处理五原则：
二，创伤处理五原则
1,以饱胃对待
2,复合伤颈椎以不稳定对待
3,精神改变要怀疑有颅脑损伤
4,部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻
5,所有病人可首先假设为低血容量
三，创伤病人的评估
（一）初步评估
包括三个步骤:快速总体评佔、初步检查和进一步检查（见附图）1,快速总体评佔（惜况稳定或不稳定死亡或正在死亡）
2,初步检查（同时进行复苏）
・AirWdy
・Breathing
・CirCUIatiOn
・NeUrOIOgiealfUnetiOn
.脱衣检查
・主要X线和实验室检查进入手术室急诊手术
3,进一步检查
对每一损伤部位进行详细和系统检查（X线、CT等）、必要时继续复苏。进入急诊手术或ICU保守治疗。
（二）改良创伤评分
RTS评分方法，综合T GIaSgoW昏迷评分、收缩压和呼吸。GCS> SBP、RR每项赋值最高为4分，最低为零分。
RTS最后按权重公式算出：RTS二+0, 7326SBP+
RTS范围：，分值越小生存率越低
RTS〈提示病人应立即转入创伤中心处理
四，气道与呼吸
进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。特别是有锁骨以上顿挫伤者，气道操作时要使头颈处于中立位，“in line”的稳定位置。
清理气道:分泌物、血块、呕叶物、异物等，要托起下领。
所有病人全程吸氧（通过面罩、气囊、气管插管等）
插管送来的病人要确认导管的位置正确:双侧肺呼吸音、胸廓起伏度、C02波形
创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。建立静脉后立即补液。
至少要开放两路粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。
（一）气道干预的适应证
1,缺氧和C02蓄积（休克或心跳停止）
2,要进行控制通气（明显的颅内创伤或GCS≤8）
3,预防误吸发生（药物过量或中毒）
4,气道损伤（吸入伤）
5,病人躁动不能配合，诊断（如CT、MR）检查须行镇静
6,预防性插管，如病人有进行性呼衰
7,气道和颜面中部创伤
8,大范围连枷胸
（二）插管准备
1,所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，即使便携X机检查也会有5%- 15%的漏诊。正确的颈椎评佔需要CT检查或多部位X摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛者，不太可能有颈椎创伤。
2,病人以食道插管送来时，在换成气管插管后才能拔除，拔除前要吸引胃管。
3,清醒而可能有脊髓损伤者，要记录插管前后肢体的运动情况。
4,检查气道以排除困难插管。
5,准备好插管设备和吸引器。
（三）气道处理（插管）操作
1,预先给氧、评估困难气道
1）所有病人须预给氧，最大程度减低缺氧风险。
2）吸入100%氧3min或嘱咐病人用力呼吸4 一 6次，可使95%- 98%的肺内氮气排出。
2,插管方法选择
1）清醒病人:慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速序贯诱导经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等
2）躁动病人:快速序贯诱导经口插管、镇静下经鼻盲插
3）昏迷病人:经口插管、快速序贯诱导经口插管
3,经鼻插管
1）禁忌证有:无呼吸、上呼吸道异物、脓肿或血肿、鼻腔阻塞、颜面中部骨折、急性会炎炎、颅底骨折（脑脊液鼻漏或耳漏）、因抗凝治疗有凝血障碍。
2）创伤病人通常不用。
4,环甲膜切开:严重领面创伤病人、经口插管失败等，约1%的创伤病人需要切开或穿刺置入导管。
5,如插管有困难或有可能延迟且病人有呼吸衰竭应立即做气管切开。
（四）麻醉诱导
1,诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开刀前备好输血。
2,诱导
1）所有病人以饱胃对待
2）选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。
3）诱导药物酌惜减量或不用（深昏迷反射迟钝者），对低血压（低血容量）者使用一 kg iv诱导
3,维持麻醉
1）对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药。不稳定病人，以
SCOPOIamin∖midazolam∖02∖肌松药维持麻醉。
2）颅脑伤者避免使用笑气
3）保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害
五，循环复苏
循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。将重点介绍以IJ标导向的输液治疗在创伤复苏中的应用，以及不同种类的液体是否对预后有重要的影响。
（一）第一阶段复苏目标
是指自发生创伤至送入手术室准备进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏 U 标:将收缩压维持在90mπιHg或稍高，不追求血压正常。
（二）第二阶段复苏目标
指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏Ll标主要以CVP和PCwP,通过输液将CVP 维持 8-12mmHg 或 PCWP 于 12-16mmHg°
（三）循环复苏的原则
相应于两个阶段：
第一阶段:减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。以收缩压为循环维持U 标，将收缩压的维持IJ标定在90mmHg o不主张追求正常血压，以防活动出血。
第二阶段:手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。除血压外以主要以8-12mmHg或PCwP于12- 16π≡Hg为维持Ll标。
应尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。
（四）循环复苏的处理方法
第一阶段
b低压复苏的目标
立刻开放粗静脉，测量血压，如果动脉压在休克水平，立即用OOOmI晶体液快速静脉输入，进行冲击输液试验，根据伤员的血压反应（表1）,初步判断伤情严重性和需要采取的措施。
初步的输液治疗或升压措施是将Ll标动脉压定在收缩压90mmHg o避免较高的血圧有利于减少活动性出血且能保证重要器官的灌注。此间需要确诊是否有活动出血，准备手术止血。
如果控制了出血应尽快进入第二阶段的Ll标治疗以进一步降低死亡率。
1：
表1,伤员对冲击输液试验动脉压的可能反应和临床意义
紧急情况下，为使SBP 维持在90mmHg,可以辅助使用血管活性药物。
为什么在第一阶段将维持SBP-90mmHg 的偏低状态这是因为低压
性(hypotensive resuscitation)复苏可以减少 出血，提高伤员的生存率6
动物试验UE 明，在非揑制性出血性休克 (UnCOntrolIed hemorrhagic ShoCk)模型中, 较低的血压有助于减少活动性出血，动物的 存活率较髙；而以正常血压为目标进行扩容 复苏，反而存活率较低。
临床的研允结果也表明，低压性复苏较
Z 积极的僦液补充血容量，伤员的存活率更
高。
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JOUrnaI Of MediCine
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以上的研尤是迄今为止仍是最犬的、馳 机对照的低压复苏临床研究“研究将伤员师 机分成两组，-组是延迟输液组，即在伤员 在送到医院前不予输液.进入医院后才开始 输液；另一组伤员为在送到医院前立即输液 组。
2.低压复苏的结局
哉后结果显示，低乐复苏组伤员的存括 率高于对照组8%o
3•低压复苏的做法
冃附认为有脚种做法： •延迟输液直至手术室
•小园输液(250rnl∕次)维持SBP
90InmHg
4,低压复苏提髙生存率的机制
•偏低的血压冇助止血 •血管收缩
•避免凝血因子被稀释 第二阶段
伤员进入于术室，进行CVP 或 SWan-
GanZ 导管買入，监测指标指导输液或 输
血°通过快速输液或输血将CVP 维持于 8-
12mmHg 或 PCWP 维持于 12d6mmHg, Hb>l2g∕dL 必要时使用心肌正性肛力药物
或 扩张血管药物改海机体的氧供。 Tftbie S. OJBcorTW α Ptrtentt Wilh PerWSttng Toreo
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特别需要指出尽早开始(指起病6小时 内)第二阶段有助于提高伤员存活率，称为
EGDT (early goal-directed IhCraPy)>
具体做 法可能有所不同，以下是两种常见的
方法
图1∙第二阶段目标导向输液治疗
图
.第一U 标:50OmL 林格氏液 q30min,使 CvP二8-12mmHg
.第二U标:如果达到第一 Ll标，MAP仍〈63mmHg,使用血管活性药物使MAP>65mmHg
.此外对肾上腺功能不全者，补充50mg氢化可的松q6h,连续7天
方法2：
如果CKnIin∕m2和/或D02<600ml∕min∕m2时，开始尽早实施：
.增加静脉输液使 PCwP 12-16mmHg 或 CVP8-12mmH g
维持 HblOg/dL
维持Sp02>95% .吸氧）
如以上措施仍不能使D02>600 ml∕min∕m2
.使JTldopexaniine, kg∕min, QIOnlin 增加，使 HR 增加但〈休息时的 20%/次
.维持治疗使BE、血乳酸正常或混合静脉氧饱和度>70%.
（五）输入液体种类对预后影响
荟萃分析结果表明：
1,等张晶体与胶体液比较
无论是等张晶体还是胶体液对全因死亡率的影响无统汁差异，但似乎晶体液改善存活
率。对肺水肿发生的影响无统汁差异，似乎有利于胶体液。在创伤伤员，似乎有于晶体液。均无统计学差异
2,高张晶体与等张晶体比较
对全因死亡率，两者的影响无统计学差异。在创伤伤员，似乎有利于高张晶体液。
3,高张晶体与胶体比较
现有的研究没有发现对死亡率的影响有差异
4,白蛋白液
与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还使其有所增加，但未见统汁学差异。
5,轻乙基淀粉
除与口蛋口比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率。
6,右旋糖昔
高张右旋糖普与等张晶体比较可以降低死亡率，差异有统计学意义。
7,明胶类
与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，但似乎有利于明胶液体。
总之，基于荟萃分析结果显示：
.白蛋口、淀粉类、右旋糖配与等张晶体液比较，不能降低危重病人死亡率。
.高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤伤员的死亡率。
.淀粉类与口蛋口对比，较有利于改善危重病人的预后。
（六）头颅创伤病人的麻醉处理要点
创伤死亡的40%是由于颅脑损伤所致。头部创伤病人的处理，有创伤病人处理的共性，同时乂有颅脑创伤处理的特点。
由于GCS与脑损伤程度和预后相关，须进行GCS评分（3-15分）o
1,一般处理
•按创伤评佔规范进行评佔，确定是否需要进行紧急诊断和治疗。
•所有的病人以饱胃对待。
•低血压往往预示有其他部位损伤，积极处理低血压（收缩压低于80≡Hg）和控制出血非常重要，决定病人的预后。
.心电图的T波、U波、ST段和QT间期往往异常，而非必为心脏病。
.气管内插管（机械通气维持目标:PaC02 32-35mmH g,氧合良好）。
•镇静复合短效的肌松药。
.在脑痛形成和神经功能恶化时，可过度通气和使用甘露醇并且行CT检查。
.一经确定手术部位，复苏完成，立即送往手术。
当没有手术指征时，应该在ICU进行颅内压的控制治疗。降低颅内压的方法有：
1）过度通气（PaCO220-25mmHg）,严至过度通气PaCo2〈2OmmHg会造成脑缺血。
2）防治插管应激反应和咳嗽
3）头位抬咼
4）蛛网膜下腔或脑室置管引流脑脊液
5）使用acetazolamide（乙酰醴胺）减少脑脊液生成
6）甘露醇、速尿或类固醇激素
7）巴比妥类药物（收缩脑血管、降低脑代谢率）
8）低体温或低脑温
.积极的处理低血圧（收缩压>90mmHg）保持脑灌注压（CPP） >50mmHgo
.避免高血糖，避免输注葡萄糖液体，会加重脑损伤，但也要避免发生低血糖。
.大量补充乳酸林格液或低渗液会加重脑水肿。补充生理盐水、高张生理盐水、胶体液可以减少补液量，减轻脑水肿。
2,注意会有颈、胸椎复合创伤，引起以下问题：
1）C3 一 C5损伤累及月融申经会发生无呼吸，需要插管和机械通气
2）C5-C6损伤可使肺活量和降低70%,通气和氧合下降
3）T1-T4损伤使心交感神经受累，导致发生心动过缓、房室传导阻滞和心脏停跳。
4）T7或以上平面损伤是肺泡通气受损的临界点。
5)脊髓高位损伤会造成脊髄休克发生，可持续数小时到数周。特征是:损伤平面以下交感功能丧失、其支配的容量血管张力消失、低血压、硕瘫、平面以下的躯体和内脏感觉消失、麻痹性肠梗阻、平面以下的脊髓反射消失。
6)T5以上损伤后在脊髓功能恢复期会发生自主神经功能反射亢进。
7)在损伤发生的8h内，以甲基泼尼松龙30mg∕kg负荷剂量静注，其后以kg/h持续输注23h有助于脊髓恢复功能。
8)唬拍肽胆碱在脊髓损伤后的48h内使用，是安全的。
3,慎用过度通气
.在无颅内压增高时，避免长时间的过度通气(PaCO2在25mmHg或更低)。
.在头颅创伤发生的第一个24小时，一般不要进行预防性的过度通气。
•过度通气仅在神经功能急剧恶化时短时间使用，长期时间使用仅限于镇静、肌松、脑积液引流和渗透性利尿也不能控制的颅内高压。
.颈内静脉的氧饱和度(SjO2),动脉-颈内静脉氧含量差(AVdO2),以及脑血流(CBF)监测，可以确定脑灌注不足和是否须使用过度通气(PaCO2<30mmHg)。
4,巴比妥类/类固醇/抗惊厥药使用
.巴比妥类药物控制颅内压:对血流动力学稳定、可抢救的、伴有难以控制的颅内高压、不能手术的头部外伤病人，可以考虑使用大剂量巴比妥类药物。见硫喷妥钠。
.糖皮质激素：并不推荐使用大剂量。只有那些应激反应很差(AC 丁日刺激试验低下) 的病人才会从补充氢化可的松中受益。
.预防性应用抗惊厥药:抗惊厥药（苯妥英和卡马西平）可以用来防止头部外伤后惊厥风
险高的病人创伤后早期的惊厥。
5,颅内压监测（指征）
.昏迷病人（GCS3-8） o
.CT结果正常，但是存在以下两个或更多的危险因素的昏迷病人:年龄Mo岁；有单侧或者双侧疼痛刺激时的肢体运动异常和收缩压<90mmHgo
.对于脑实质创伤而意识清醒病人，依据治疗医师的判断。
.颅内压（ICP） >20-25mmHg需要进行干预治疗时。
.保持CPP70mmHg以上。
.常进行临床神经功能检查。
上领骨骨折分类:LeFOrtK LeFortZ. LeFOrt3型损伤。LeFOrtI型不影响且有利于经口气管插管。LeFOrt2、LeFOrt3相对禁忌经鼻插管。
小结
1,创伤病人的初步评估包括:快速总体评估、初步检查和进一步检查三个方面。
2,根据病人的创伤种类、气道损伤悄况、循环和氧合决定气道处理方式。
3,创伤后造，成致命性呼吸功能不全的常见原因是张力性气胸、连枷胸、开放性气胸，需要紧急处理。
4,出血是休克最常见的原因。
5,创伤死亡中有40%是因颅脑创伤所致。
6,抢救颅脑创伤的要点是维持脑灌注压和氧供。
7,在未能有效控制活动出血之前，复苏血压不宜高
8,脊髄创伤的评佔重点是脊柱的稳定性和神经功能损伤范用。
附件
RTS评分方法，包括GIaSgOW昏迷评分(GIaSgOW COma Seore, GCS),因此首先进行GIaSgOW昏迷评分。
GCS加上收缩压(SBP)和呼吸(RR)评估就构成RTSo
GCS、SBP、RR每项赋值最高为4分，最低为零分。
RTS最后按权重公式算出:RTS=++
RTS范围:0—，分值越小生存率越低
RTS〈提示病人应立即转入创伤中心处理
创伤病人麻醉的注意事项
创伤病人麻醉的注意事项 据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人伤残和死亡的首要原因。因创伤而需要急诊手术的病人，病情严重程度很不一致，麻醉处理的难度也各不相同，处理得当与否直接关系到治疗效果。严重外伤和复合伤病人需要立即进行麻醉和手术，更有些病人在急诊室即要求麻醉人员处理各种紧急情况: 呼吸、循环、镇痛和麻醉方面。为此首先要了解严重创伤的特点和病理生理变化，其次是掌握紧急气道和循环处理措施，最后是选择合适的麻醉方法和药物，以及预防和治疗术中和术后的并发症。 创伤病人的麻醉科根据创伤部位、手术性质和病人情况选用局麻区域阻滞或全麻。一般说来，不能绝对的肯定某一麻醉药或麻醉技术较其他药物或方法优越，麻醉方法的选择取决于: ①病人的健康情况; ②创伤范围和手术方法; ③对某些麻醉药物是否存在禁忌; ④麻醉医师的经验和水平。 麻醉前用药 休克、低血容量和意识障碍的病人可免用镇静、镇痛药。但不宜省略抗胆碱药。有些外伤病人可能十分烦躁，需术前使用镇静、镇痛药，以免影响意识和瞳孔的观察。长骨骨折和腹部创伤疼痛剧烈。对一般情况稳定者，吗啡 10mg，阿托品 0． 5mg 静脉注射，可有效的减少分泌物和防止诱导期某些药物引起的心动过缓。 麻醉方法的选择 ( 1) 区域阻滞：对一些创伤范围小，失血少的病人，区域阻滞有一定优点，如降低交感神经张力，减轻应激反应，减少术中出血和术后深静脉血栓形成，患者在手术期间保持清醒状态，有利于神经和意识的判断积极有助于术后的阵痛等。原则上对于循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的病人，忌用区域阻滞。 ( 2) 全身麻醉: ①麻醉诱导。对于严重创伤的病人，麻醉药物和治疗指数非常低。同样的病人，如果是受伤，其所谓的安全诱导剂量也会造成致命性的危险，对于病情稳定的创伤患者麻醉诱导与一般选择性手术患者无明显区别，而对低血容量的多发伤患者则要警惕。 ②麻醉维持。低血容量病人用阿片类药和肌松药维持麻醉。因吗啡和哌替啶均具有组胺释放作用，故常选用芬太尼。芬太尼对心血管 功能差得病人能提供良好镇痛作用，对血流动力学影响较小。但因有轻度扩张周围静脉作用，开始应用剂量要小。近年来，对术中知晓问题进一步重视，可用地西泮、咪达唑仑或异丙酚预防术中知晓。吸入麻醉剂一般用于全麻维持，氧化亚氮有加重气胸或颅脑积气的危险且其
创伤急诊手术的麻醉处理
据统计，除心脏.肿瘤外.创伤病人居第三位。急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高2～3倍。对此要有足够的重视。 第一创伤病人的特点 一. 情况紧急 严重创伤病人来院后,必须争分夺秒组织抢救,争取手术时机，抢救中强调快而不乱. 二情况危重 严重创伤均伴有失血失液，常因急剧血容量丢失而造成失血性休克。 三病情复杂 严重创伤多为复合伤。老年人多合并慢性心肺疾病,增加了处理的复杂性。也增加了发生并发症的机会。 四患者需要良好的止痛镇静。 五饱胃 创伤病人多为非空腹。疼痛。恐惧。休克。药物的应用均可使胃排空延长.有人强调指出，急诊病人一律按饱胃对待。 第二创伤后的病理生理 一创伤后失血和血容量减少 任何创伤都有失血,失血的多少与创伤的类型和程度有关。 1.有效循环血量急剧减少. 2.静脉回流减少。 3.代偿性血管收缩。 4.心率增快，血压下降。 二心血管改变 长时间的休克，心肌缺氧，可影响心肌收缩力，甚至出现心律失常，心衰，以致心搏骤停. 三肾脏改变 创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展，但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率仍高达60%左右.正常时肾血流量占心排血量的1/4。低血流量时肾血流明显降低。 四创伤失血后的高血糖 创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化，严重创伤失血后，常发现血糖增高和乳酸血症。抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制,不宜应用大量葡萄糖液. 第二创伤病人的术前评估与准备 一伤情评估 除了解损伤部位的情况外，更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状态。 闭合性损伤无伤口,但内部损伤可能严重，如胸部损伤不伴肋骨骨折，但有心肺挫伤。颅脑闭合伤等。 有时开放损伤的外部伤口较小，而内部损伤可能很严重，如胸腹穿刺伤。 检查病人时要按下述顺序检查，以免漏诊。 1.颈部 2.胸部 3.心血管 4.腹部 5.腹膜后 6.颅脑和脊髓。
严重创伤急危病人的麻醉处理
严重创伤急危病人的麻醉处理 严重创伤病人有病情复杂、剧变的特点，对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯 一有效措施，应尽早实行。对严重创伤病人，术前应给予适当量止痛、镇静药，消除病人紧 张及恐惧，对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次 静脉给药。 此类病人的麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，选 用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉 医师有更多的时间处理循环方面的问题。现将本院收治的严重创伤病人的麻醉处理分析如下。 1 临床资料 本组患者35例，男性30例，女性5例，年龄2～57岁，平均24.2岁，病程1至数小时， 均系急诊手术，其中颅脑损伤10例，肝脾破裂15例，心脏刺伤2例，胃肠肾破裂8例，合 并血气胸5例，15人合并有躯干四肢不同程度的复合伤和失血性休克。麻醉及手术时间最长570min，最短40min，平均165min。 2 麻醉方法 严重创伤如伴有多发骨折、头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻下手术，但必须避免深麻醉，实际上抗休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅全麻结合肌松药即可完成手术。 本组患者全麻18例，连硬外17例，分别占51.4%和48.6%，前者为脑外伤，胸部外伤及严 重复合伤患者。选择对呼吸、循环干扰较轻的咪唑安定或氯胺酮加肌松剂诱导，经口明视插管，其中3例重危病人未经任何诱导，直接经口插管。年幼及重危病人采用表面麻醉加喉上 神经阻滞下插管。术中以静吸药物维持。多选择氧化亚氮或低浓度氨氟醚加神经安定镇痛合 剂和本可松复合麻醉，视病情及手术需要调节麻醉深浅。对有血气胸者先作胸前闭式引流后 再插管。 对17例无严重复合伤，以经各种抗休克治疗，有效血容量基本纠正的下肢及腹部患者，选 择连硬外阻滞麻醉，以小剂量、低浓度分次给药为原则。本组采用1.33%～1.6%利多卡因维持，内含1：20万的肾上腺素，以减少局麻药吸收，延长给药间隔时间。部分病人先行硬外 穿刺置管后以局麻加强化药物开始手术，待病情许可后再酌情给药至手术结束。 3 结果 35例中死亡3例，占8.57%。1例是严重胸部刺伤心脏破裂在术中死亡，另2例为颅脑并胸 腹复合伤在术后3小时死亡。32例均安全度过了麻醉和手术，经术后治疗，痊愈出院占 91.43%。 4 讨论 创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招 致术后肺部并发症。创伤急危病人的全麻处理，应及时正确果断，尤其是有内出血者，在各 种综合治疗的同时积极作术前准备，争取手术时机，正确处理有关麻醉问题。注意纠正低血 容量，纠正酸中毒，维护肾功能。可减少并发症，提高抢救率。具体程序为，保护呼吸道通畅，所有病人均给吸氧，必要时插管。建立可靠的静脉通道，采用套管针分别置入2条静脉 内较安全。视病情给适当镇静、镇痛剂可减轻疼痛及恐惧心理，亦为实施麻醉作了准备，对CVP、AP、ECG、SaO2、RBC比积、尿量等指标进行必要的监测，综合判断，实施麻醉。
创伤病人急症手术的麻醉处理
创伤病人急症手术的麻醉处理 近年来，因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成的创伤病人日益增多。因创伤而需要急症手术的病人，病情严重程度很不一致，麻醉处理的难度也各不相同，处理得当与否直接关系到治疗效果[1]。将60例创伤病人的麻醉处理体会报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组60例，男49例，女11例，年龄15~55岁，受伤原因多为车祸、建筑施工事故、暴力及刀刺伤等。受伤部位：四肢伤38例、腹部伤7例、胸部伤1例、脑部伤14例；其中伴有复合外伤5例，失血性休克8例。 1.2 麻醉处理与监测：麻醉前常规肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g（对昏迷和危重病人，苯巴比妥钠等镇静药可以免用）。手术前向病人家属交待麻醉危险程度时简要了解病人既往病史、受伤过程、各部位创伤的严重程度、进食至受伤时的时间、失血量的多少和麻醉前液体治疗的效果。病人入手术室后首先保持呼吸道通畅、给氧，快速输注平衡液，连续监测BP、HR、RR、MAP、ECG、SpO2、体温、尿量等，危重病人监测中心静脉压（CVP）。麻醉方法和药物的选择要根据病人的全身情况、创伤部位、手术方法以及麻醉药和麻醉方法对当时病情的适应与禁忌等。双上肢损伤在循环稳定的情况下可选用罗哌卡因肌间沟、腋路法臂丛阻滞；对于下肢和腹部损伤，估计失血量不大、或经输液输血治疗，低血容量已基本纠正的病人，可选用连续硬膜外阻滞；严重创伤如头颈、躯干部位损伤、多发性骨折、休克等应首选气管插管全麻，诱导药物依病人状况选择：(1)若休克症状初步改善后采用咪唑安定0.05~0.2 mg/kg或依托咪酯0.15~0.3 mg/kg、芬太尼2~4 μg/kg或氯胺酮1~2 mg/kg，阿曲库铵0.4~0.8 mg/kg诱导插管；(2)对病情严重而神志清醒的病人，仅静脉注射芬太尼和阿曲库铵完成插管，插管后待血压稳定时再追加咪唑安定；(3)对反应极迟钝或神志已消失的垂危病人，可不用麻醉药或在少量表面麻醉下进行插管。全麻维持：可选用芬太尼、氯胺酮，泵注阿曲库铵维持肌松，间断吸入异氟醚等静吸复合方法。术中输液以平衡液为主，酌情输血浆代用品或浓缩红细胞，酌情给予升压药，必要时使用血管活性药。对于复合外伤、休克等危重病人，开放两条以上静脉通路快速输液，晶、胶比例按2~3∶1的比例维持输液，保证不同液体、药物在短时间内进入体内，以恢复有效循环血量。 2 结果
创伤病人的麻醉处理要点
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创伤病人的麻醉处理要点 一，创伤发生率和死亡率 （一）是美国1岁-44岁人群致死的主要原因 根据统计数据，2002年美国急诊病人3千3白万，其中161, 269死于创伤，多数发生于交通事故,2000 - 2004年，美国发生汽车事故366, 021起。预计到2020年将是美国1岁-44岁人群致死的第一原因。 （二）中国的创伤发生率和死亡率 具体数字不清，但中国已经进入了汽车时代，今年汽车年销售已经超过千万台，死于车祸的人数至少要超过10万/年。除汽车交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工伤，其中主要发生在矿山和建筑业，还有自然灾害。 预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。创伤休克抢救初期最重要的是： .气道支持 .循环支持（复苏） 气道维持是抢救成功的基础，主要Ll的是保持气道通畅，维持机体的正常氧合。主要手段是各种人工气道的应用。 山于创伤处理的共性，要遵循创伤处理五原则： 二，创伤处理五原则 1,以饱胃对待
2,复合伤颈椎以不稳定对待 3,精神改变要怀疑有颅脑损伤 4,部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻 5,所有病人可首先假设为低血容量 三，创伤病人的评估 （一）初步评估 包括三个步骤:快速总体评佔、初步检查和进一步检查（见附图）1,快速总体评佔（惜况稳定或不稳定死亡或正在死亡） 2,初步检查（同时进行复苏） ・AirWdy ・Breathing ・CirCUIatiOn ・NeUrOIOgiealfUnetiOn .脱衣检查 ・主要X线和实验室检查进入手术室急诊手术 3,进一步检查
创伤病人麻醉
创伤病人麻醉 一、创伤伤员的特点 伤情紧急、危重、复杂，伤员多处于酒精中毒状态。酒精对机体造成的影响包括意识水平降低，所需麻醉剂量减少，易发生误吸、低体温、心动过速、血管扩张，利尿，加剧头部损伤造成的神经损害和加重伤情等。伤员具有剧痛，病理生理上存在血容量减少，心功、肾功、呼吸、内分泌等多方面变化。 二、术前评估和准备 麻醉前评估应从ABC开始：airway(呼吸道)、breath(呼吸)和circulation(循环)。首先给伤员建立通气道，保证足量通气并给氧。随后建立静脉输液通路，输给加温液体。保证ABC后，再检查其它隐性损伤、了解简要病史和进行全面体检(包括评估中枢神经系统)。初步复苏后，对病人胸部和颈椎应进行X拍片检查，抽血送实验室进行生化分析。对于合并腹部、头部损伤和颅底骨折危险者应插入经鼻或经口胃管、导尿管并请有关专科医生会诊。有指征时还需进行特殊检查，如CT、血管造影、腹腔穿刺等。 伤员到达手术室后可按以下顺序救治： 1. 给氧和维持满意通气 2. 测血压 3. 连接心电图机，监视心电图 4. 建立一条或两条静脉通道 5. 经血液加温器输入选定的液体 6. 取血、验证血型并开始输血
7. 插入动脉导管 8. 抽血查血气、HCT、血生化及凝血参数 9. 测体温 10. 插入导尿管，持续观测尿量 需要时可进行中心静脉或肺动脉插管，对于心功能正常的年轻伤员常不需考虑测量心脏充盈压，而对于胸部创伤、烧伤或老年伤员则有放置中心静脉导管或肺动脉导管的指征。 三、呼吸道处理 对大多数伤员气管插管是管理气道的最佳形式，适用于缺氧、昏迷、休克、气道阻塞的伤员以及需要保护气道、正压通气、清除气道分泌物和瘫痪不能活动者。插管时必须有训练有素的助手固定伤员头颈正中位。创伤患者多为饱胃，易发生误吸。面罩通气和插管过程中必须进行环甲膜压迫，防止气流进入胃和胃内容物反流。当不能通过面罩或气管内插管建立通畅气道时，应立即进行经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation ,TTV)、或紧急环甲膜切开术。套囊式口腔通气道、喉罩(LMA)等较易操作的装置也可选择，但易发生误吸并增加更换标准气管插管的难度，所以仅限于对正常插管不熟练者选用。建立通畅气道的方法应根据紧迫程度、患者解剖和创伤情况进行选择。为避免气管插管误插入食道，最好有测定CO2的装置或有自动充气皮囊及时加以监测。 伤员常合并呼吸道或中枢神经系统的损伤。当存在声嘶、喘鸣、颈部钝性或穿通伤、皮下气肿、脑脊液鼻漏、胸片示气管移位或/和存在异物、颈椎脱位、面颌骨折等情况时，气道处理尤其复杂，需仔细考虑气管插
创伤麻醉的管理要点
创伤麻醉的管理要点 1. 创伤病人麻醉所面临的重要问题创伤病人大多为急症，可能为多发服器损伤，常伴有严重出血，低血容量休克，饱胃而气道发生误吸的危险，药物或酒精中毒的可能同时存在，以及因接诊短时间内急需手术而难以对患者的病情做出全面准确的估价。这些问题的成功解决，包括人院前适应的急救措施(如止血带的应用，气道的处理等)．有效的救护车服务，抢救室内的操作，以及为这些病人而准备的随时可用的手术室。麻醉医师必须学会快速的估价创伤病人的特殊问题，并对患者过去的病史，药物治疗史及过敏史有尽可能的了解(特别注意心、肝、肺、肾、神经疾患等重要脏器系统的机能状况)，并进行适当的抢救与复苏，由于病情严重且紧急人院可能会导致忙乱并发生错误。一项研究发现，治疗中静脉补液量不足36％；延误诊断占13％；人院诊断锗误占20％；气道处理不当占10％，外科技术上有错误的占9％。这些都是麻醉医师处理创伤急救病人所必须考虑的问题。功能完善，设备齐全的急症抢救室，训练有素、富有经验的医护人员以及标准的抢救程序，抢救过程的良好组织管理都是避免发生慌乱错误，促使抢救成功的重要因素。 2. 快速评价患者的病情应当了解： (1)入院诊断：单发伤或是多发伤，是否合并颅脑、胸部损伤，是否有肝脏及其他内脏破裂，有无脊柱的损伤等。 (2)气道是否通畅，是否已存在气道梗阻，饱食后发生创伤的病人，特别是过量饮酒或用药的患者应特别注意是否已发生胃内容物误吸酌情况。 (3)呼吸循环功能的简单快速评价。血压及心率的测定，对呼吸困难程皮的视诊常可明确提示呼吸循环机能的总体状况。迅速连接基本生命体征的监侧仪(包括无创血压、心电图、脉搏氧饱和度、体温与呼吸等)，可进一步评估呼吸循环的功能状况。对严重呼吸循环功能受损随时有呼吸循环骡停可能的病人，应采取积极的复苏措施，尽可能防止呼吸心跳骤停的发生。有创动脉压监测及中心静脉压监测对及时了解病情变化更具实际意义。 1)在开放静脉的同时，应采用对血常规，出凝血时间，肝肾功能及血气电解质，血糖等进行化验检测，进一步了解全身状况以及内环境的紊乱程度，以便更及时的调整治疗方案。 2)对创伤病人的病情应随时进行再评估，特别在预计应出现的治疗反应未能出现，及生命体症和化验指标情况恶化时，应仔细寻找可能的原因，如未能明确诊断的颅脑损伤、腹腔内出血、肺的损伤、腹膜后血肿、大血管破裂内出血等。创伤的结果可能只是即时的，但一切都有可能延迟发生，对此应保持高度警惕。必要时应向术者和家属进一步了解现场以及其他有关情况，以便作出准确的判断和估价。
创伤病人麻醉全面总结
第十四篇创伤病人麻醉常规 一、麻醉前应了解以下情况 A（airway）：气道是否通畅，通过呼吸的声音和听诊来判断； B（breathing）：氧合和通气是否充分，监测脉搏氧饱和度、血气分析和胸部摄片； C（circulation）：判断是否有休克，休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷，病人可能出现烦燥、呼吸浅速、呼吸困难； D（disability）：有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼的畸形以及运动和感觉功能受损；了解意识状态，瞳孔大小，对光反射等以估计是否存在颅脑外伤，并进行Glasgow评分； E（exposure）：完全去除病人的衣物，进行详细的体格检查，观察病人全身是否存在创伤，高度关注脾破裂和气胸；进行快速的诊断性检查如摄片和B超。 另外，还应了解病人最后进食时间、原来健康状况和有关的急诊化验及检查结果。 二、紧急处理包括动、静脉穿刺置管，输血补液，供氧及其它麻醉前准备，但重点是以下几项。 2.气道处理：任何创伤病人必须注意呼吸的情况、气管的位置及双侧 呼吸音，如遇以下情况应作紧急处理 （1）意识丧失后舌根下坠所致的上呼吸道梗阻； （2）因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；
（3）因口腔外伤如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引起的气道梗阻。 处理原则是解除气道梗阻，建立通畅的呼吸道，以便充分供氧，具体如下： （1）对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置口咽或鼻咽通气道等措施； （2）深昏迷病人或下颌骨骨折者应作气管插管； （3）当存在口腔解剖变异，声门暴露困难或喉头水肿而不能插管者应做气管切开，情况紧急时可用粗针头做环甲膜穿刺。 2. 急诊气胸处理 （1）张力性气胸常表现为呼吸浅速，纵隔、气管移位，气胸侧呼吸音减弱或消失。一旦怀疑或确立诊断应立即用粗针行胸腔穿刺，穿刺点在锁骨中线第二肋间，然后用水封瓶引流。应注意若病人已有闭合性气胸却未能及时发现并处理，则全麻诱导后由于正压通气将发展为张力性气胸，造成致命并发症，此时，麻醉医生应该迅速采取措施，将闭合性气胸变为开放性气胸，切勿因等待胸外科医生而耽误抢救时间； （2）大量血胸表现为呼吸音降低，气管、纵膈移位，常伴有低血压、心动过速和呼吸困难，应作胸腔引流。若引流量大于1500ml 或出血持续超过200ml/hr，则有剖胸探查指征； （3）连枷胸注意呼吸困难，经给氧、镇痛仍有低氧血症则应
腹部创伤病人的临床特点和麻醉处理
腹部创伤病人的临床特点和麻醉处理 ⒈临床特点 ⑴对于血流动力学不稳定的腹部创伤患者，可遵循前述早期容量复苏和严重创伤患者的麻醉管理原则进行相关治疗处理。 ⑵腹部创伤伴内出血者，手术治疗应越早越好，不宜过分强调血压正常再实行麻醉和手术。当腹腔开放后，可能因减压而出现严重低血压，应注意提前补充足够容量。 ⒉麻醉处理 ⑴腹部创伤的麻醉处理取决于伤员循环与呼吸功能。对于未伴有其他部位损伤、血流动力学平稳的单纯腹部创伤伤员，可以采用连续硬膜外麻醉。硬膜外麻醉若阻滞不全或手术范围扩大应果断改为全身麻醉。 ⑵但对于循环、呼吸功能不稳定，考虑有腹腔实质性脏器损伤的伤员，则宜采用较浅的全身麻醉，麻醉期间注意保持良好的肌松。积极进行容量复苏，休克得到改善后应逐步加深麻醉。伴肠麻痹的病人不宜使用N2O，以免加重肠管扩张。气管插管前应置放胃管并吸引胃内容物，以防呕吐、反流至误吸。 ⑶腹部损伤合并颅脑损伤，若患者血流动力学不稳定则先行腹部手术，低血压会使颅脑损伤复杂化，应尽快控制出血；若患者血流动力学稳定可先行颅脑和腹部CT检查。腹部损伤合并颅脑损伤或脊椎损伤患者，静脉麻醉药物应选择短效、易调控的药物，如异丙酚、瑞芬太尼微量泵靶控输注，以便术后早期清醒观察神经系统体征。 ⑷腹腔内出血尚未止住前，宜尽量输注平衡液，止血后再输全血；无肝、胆及胃肠损伤污染的腹腔血尽量回收将红细胞过滤、洗涤后再输回病人体内。 ⑸腹部损伤大出血如脏器破裂、血管破裂，术前补液遵循早期容量复苏原则。切开腹膜时，谨防腹腔积血一涌而出，导致血压骤降所致的意外，应缓慢放出并做好快速输血准备。 ⑹考虑存在腹部创伤严重感染、肠腔破裂的患者，在应用抗生素前应先采血进行血液细菌培养，适时给予适当抗生素。处理腹部创伤合并脓毒症患者时，应充分认识维持术中组织氧合的重要性。
脑外伤病人的麻醉
脑外伤病人的麻醉（讨论话题） 『hillpeng』 男，32岁，体重约75kg酒后1h骑摩托车被车撞到后神志不清。急诊入院，查BP:140／ 90mmHg,HR :106bpm,RR:11bpm呼吸深大，口角有残余呕吐物，酒精味浓；牙关紧闭；腹部膨隆，有於斑；躁动。CT：左颞部硬膜下有6＊4cm出血，脑室有出血。家属介绍有静脉吸毒史半年。 经统计硬膜下经处理后的病死率为42－63％，所以这种常见病人的麻醉我们仍然需要探讨，要提高病人的生存率是我们要做的有哪些？结合病例讨论 1.麻醉的选择 2.诱导，维持方法 3.脑保护 『pzi』 1.麻醉药物的选择，原则上应该符合以下的标准：（１）诱导快，半衰期短；（２）镇痛作用强，无术中知晓；（３）不增加颅内压和脑代谢；（４）不影响脑血流及其对ＣＯ２的反应；（５）不影响血脑屏障功能，无神经毒；（６）临床剂量呼吸抑制轻；（７）停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；（８）无残余药物作用。实际应用中，有咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚可以根据情况选用。吸入麻药可以考虑异氟醚和七氟醚。麻醉镇痛药最常用的是芬太尼。肌松药的合理应用有利于呼吸管理、颅内压控制、降低代谢和消除应激反应。但要注意其禁忌症。 ２.麻醉方法的选择。本例应该选择气管内插管全麻安全。因为饱胃病人，应该慢诱导清醒插管为妥，插管前吸引口腔呕吐物。快诱导插管应该由有经验的麻醉医师而且在有助手的情况下实施比较安全。麻醉的维持可采用静脉持续泵注异丙酚加芬太尼及肌松药。按需决定剂量。 ３.脑保护：主要是药物治疗，包括（１）巴比妥类药物；（２）吸入麻醉药：如异氟醚；（３）浅低温；（４）控制高血糖；（５）钙通道阻滞剂；（…６）激素类固醇；（７）颅内高压的药物治疗：甘露醇、高张盐水、速尿、激素类的应用等。 『ggniu』 术前仔细查体，查胸腹联透、腹穿，除外闭合性血\气胸、腹腔脏器破裂以及胸腹联合伤；查血气、血像；下胃管，尽量吸出胃内容物，持续胃肠减压。若有气胸的话先行胸腔闭式引流。另：腹部淤斑的颜色？静脉吸毒为何种药物？患者有无“熊猫眼”？ 1、如果经气道评估非困难气道，麻醉选择快诱插管全麻。 2、诱导选择咪唑安定或异丙酚、芬太尼、非去极化肌松药。一般来说吸毒的病人芬太尼用量较大，而急性酒精中毒者对麻醉的耐受都较低，实际操作中观察看吧。插管后行气管内吸引，若有误吸可行气管内冲洗。维持可以选用静吸复合，异氟醚佳。吸毒者吸入性麻醉药的用量可能较大。注意选择对肝脏、心血管系统影响较小的药物。术中若出现不明原因低血压、心动过速、大汗可能是出现戒断症状，可试给与吗啡。术毕禁用纳络酮拮抗，以免诱发急性戒断症状。 3、降颅压、改善脑灌注、降低脑代谢、清自由基、防止再灌注损伤。另外该患者为减速性脑损伤，注意有无对冲伤，尤其是脑干受累表现。激素的使用现在好像有争议，使用激素并不降低重度颅脑损伤的死亡率，而且激素的降颅压作用在使用后48H才开始凸显。 『lzhdo』 我的意见: 1 术前查体，检查是否合并其它脏器损伤，进行全面评估。 2 麻醉方法可选静吸复合麻醉 3 麻醉诱导：该病人的麻醉诱导是个大问题。饱胃，昏迷，牙关紧闭，诱导过程中有可能出现误吸、通气障碍等现象。没有慢诱导基础，毫无疑问只能快诱导，麻醉前留置胃管，充分吸引胃内容物，再结合诱导中按压环状软骨，是一种解决饱胃病人的办法。问题是酒后
创伤病人的麻醉处理
创伤病人的麻醉处理 创伤病人的麻醉处理 目前在西方国家，创伤已成为儿童和青壮年死亡的首要原因，是所有年龄死亡原因的第三位。在我国创伤为所有死亡原因的第四位。创伤多发于年轻人，但同样程度创伤的老年人受伤后死亡率是年轻人的5倍。 创伤死亡分三个阶段：50%的病人死于受伤后1小时内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干撕裂伤，这类病人很难得到抢救；30%死于受伤后几小时(称为黄金时间)，为早期死亡，主要发生于剧烈的，但可逆转的损伤，如气道损伤、闭合性颅脑损伤、肝脾破裂、血气胸或其它引起严重出血的损伤，对这类病人若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几星期，称为后期死亡，主要是因感染、ARDS或多器官功能衰竭致死。 正确的诊断和麻醉处理对改善严重创伤病人的预后极其关键。创伤病人麻醉的内容包括：术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室或ICU病房继续监护治疗。一、创伤病人的特点与病理生理变化 1.创伤病人病情特点 创伤病人的病情复杂多变。严重创伤多为复合伤。据统计，
胸部损伤者约有80%合并头部损伤，14%合并腹部损伤，26%合并四肢骨损伤。复合伤增加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。单纯胸部损伤的死亡率约为10%，合并其它部位损伤的死亡率增至15~20%。近年来老年病人也逐渐增多，因常并存心、肺疾病，给麻醉处理增添复杂性，并发症和死亡率增高。 创伤病人的病情危重紧急。严重创伤常伴有失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达9%。大血管破裂时，往往来不及抢救即可死亡。严重胸部损伤或颅脑损伤，有时发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。对严重创伤病人须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会。对严重创伤病人必须争分夺秒组织抢救，初检后抓紧手术时机处理主要损伤，待病情初步稳定后再做全面检查。 创伤病人疼痛剧烈。多处严重创伤病人均伴有严重疼痛。疼痛不仅增加病人的痛苦，还加重创伤性休克，并促使某些并发症的发生。 创伤病人多合并饱胃。严重创伤后因疼痛、休克等引起的强烈应急反应，使得胃排空时间延长，对创伤病人饱胃程度的判断，进食到受伤前的时间间隔比最后进食时间重要。 2.病理生理变化 严重创伤病人急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血容量性休克。休克是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。在整个病理过程中缺血和缺氧是最关
多发性创伤病人的麻醉
多发性创伤病人的麻醉 严重复合创伤病情紧急、危重、复杂，绝大多数需要急诊手术，其中麻醉处理的质量可直接影响治疗效果和预后，麻醉医师不仅要正确、及时处理麻醉问题，更要在心、肺复苏，休克治疗，创伤后呼吸困难综合症或急性肾功能衰竭的预防和处理等方面做出重要贡献。严重创伤多为复合伤，处理较困难。如头部损伤有30％合并其它部位损伤；胸部损伤有80％合并头部损伤、44％合并腹部伤、26％合并四肢伤；四肢、脊柱损伤有23．1％合并胸、腹或颅脑损伤。 应及时、正确、有效地处理病人，病情需要手术紧急治疗者，不得拖延。严重损伤，早期只需重点初步检查，待病情稳定后再做详细、全面地检查。 一、麻醉前准备 (一)止痛 (二)呼吸管理 保持呼吸道通畅，通气良好。许多严重创伤病人，因呼吸道梗阻、缺氧，在短时间内死亡。如昏迷病人的舌后坠，胃内容物、凝血块和其它异物的阻塞，严重颌面外伤，组织水肿，口、鼻腔大出血造成的梗阻窒息等。故要建立通畅的呼吸：迅速清除阻塞呼吸道的一切异物；昏迷病人将头后仰，托起下颌，放置口咽导管；充分供氧等。 呼吸困难的原因：呼吸道梗阻。颌面、咽喉、颈部损伤，血液、分泌物和异物等引起上呼吸道梗阻；胃内容物误吸人；气管痉挛；呼吸道烧伤等。颅脑损伤。颅内压升高可致呼吸困难。延髓损伤。高位脊髓损伤。胸部多发肋骨骨折。外伤型横膈疝。肺实质挫伤、充血、水肿。张力性气胸、开放气胸造成纵隔移位，出现反常呼吸。 1．下列病情需要紧急气管内插管，或气管造口插管：颅脑损伤昏迷；颌、面、颈软组织严重损伤；颈椎骨折脱位；颌骨骨折错位；口咽粘膜水肿、血肿；颌面胸腹壁大面积严重烧伤等，均需要施行有效的呼吸管理。 2．多发骨折、长骨骨折、多发肋骨骨折等，不论有无缺氧表现，都需吸氧治疗。 3．虽已施行气管内插管呼吸管理，但缺氧仍未见明显好转者，应考虑存在肺挫伤性肺实质损伤，或并存低血容量，需加以正确鉴别，因两者在处理上截然不同。肺挫伤时，输液稍过量，即易加剧肺组织间液渗出，由此加重气体交换障碍，故需严格限制输液量。低血容量致肺泡血流灌注不足，缺氧无从改善，需积极补充血容量。 (三)失血量估计
耳鼻咽喉科创伤病人的局部麻醉
耳鼻咽喉科创伤病人的局部麻醉 1．耳廓及外耳道手术的麻醉耳郭和外耳道口的手术多用1％利多卡因浸润麻醉。局麻药从耳部下方开始浸润，向耳后侧行耳大神经阻滞。再沿外耳根部周围行逐段、等距离的环形皮下浸润，同时可以阻滞耳后部和中间部分神经也可以先在外耳周围的12、3、6、9钟点处，用0.25m1局麻药进行4个象限的阻滞，用于阻滞耳前外侧和外耳道周围的神经。用0.5m1局麻药自耳后注射到耳甲的阻滞可用于外耳的于术麻醉。外耳道手术时，其前壁、后壁、上壁、下壁均应浸润麻醉。其中后壁冲入6ml局麻药，上壁注人2ml，前壁和下壁分别注入0.5ml即可。 外耳道和中耳的手术须阻滞耳颞神经、耳大神经和迷走神经耳支：其不同神经的麻醉方法为：①耳颞神经阻滞：仰卧位，头转向健耳侧，确定外耳道与颞下颌关节处为穿刺点，用3cm长、7号短针刺入0.5cm、0.5％-1％利多卡因3ml浸润皮下至颧弓根部。②耳大神经阻滞：耳后下方的乳突区用1%利多卡因2-3ml做数点浸润，需深达颅骨骨膜下。⑦迷人神经耳支阻滞：外耳道上荆的三角区，乳突前缘浸润深达骨膜下。肾上腺素通过使局部的组织收缩而达到减少出血的目的，同时也可增加局麻药物作用强度和时间，但需掌握安全的浓度，为0.1mg(1:100 000)，20min后可重复使用。另外，患者伴有高血压和心律失常时应慎用。 2．鼻部手术的麻醉麻醉方法因创伤的部位、手术术式和患者年龄差异而不同。创伤轻、手术小，如单纯性鼻骨骨折或手术仅涉及前组筛窦等，可采用局部麻醉。局部麻醉可取得患者的主动配合，当手术操作接近筛骨纸样板、筛顶和蝶窦前壁时，患者会因疼痛而提醒术者注意。 鼻部的感觉神经来自三叉神经的第1支和第2支。滑车上神经、鼻睫神经和眶下神经支配鼻部皮肤的感觉；筛前神经及蝶腭神经节发出的终木支支配鼻腔侧壁；鼻中隔后部受蝶腭神经支配，前部受筛前神经支配。鼻腔局部麻醉主要是鼻腔黏膜的表面麻醉和重要神经分布区域的黏膜下麻醉。 表面麻醉常用1％丁卡因，2%-4％可卡因，2％利多卡因，1%达克罗宁等。丁卡因表面渗透作用迅速、作用强，1-3min显效，可维持2-3h。其安全剂量为20mg，1％溶液不宜超过2ml。可卡因表面麻醉强，且有血管收缩作用，但毒性大其与丁卡因均无法进入更深组织、仅用于表面麻醉。达克罗宁作用快(1-2min)、效力强，持续15-20min。局麻药中应加1:20万IU肾上腺素。有文献报道，鼻腔喷雾的表麻不但无用，而且还使病人更痛苦。鼻腔内表麻府采取棉片填塞法，将浸有局麻药的棉片填塞入鼻腔5-10min。第1次麻醉可使各鼻道的
创伤病人麻醉时需要注意的事项
创伤病人麻醉时需要注意的事项 现代化社会，家家户户都有汽车，然而汽车导致的交通事故所造成的创伤， 给人们的生命安全带来了重大威胁，创伤已经成为年轻人伤残和死亡的主要原因。我国当前创伤的另外一大来源就是工伤，主要存在于矿山和建筑业，还有自然灾 害带来的。这些创伤休克伤员的治疗中会用到相关的麻醉，病情程度不一样，需 要进行的麻醉处理方法也不同，处理的效果直接影响着最终治疗的结果，尤其是 对于存在严重外伤和复合伤的患者，需要立刻进行麻醉和手术。因此在给创伤患 者进行麻醉时需要格外注意，否则就可能会导致手术后出现各类并发症，那么创 伤患者麻醉时的注意事项有哪些呢？我们就跟着文章一起来认识一下吧！ 创伤病人的主要特点 创伤患者具有病情紧急的特点，严重创伤的患者要紧急进行手术治疗。患者 病情严重，创伤性休克，死亡率高达50%，而重度失血性休克，有时候没有进行 抢救，患者就出现死亡，创伤性患者病情复杂严重，创伤大多为复合伤，复合伤 就增加了病情复杂程度，这样死亡率也随之增加。同时创伤患者大多不是空腹， 所以急诊创伤患者，大部分都是饱胃患者，在实施麻醉救治过程中，要防止患者 出现呕吐，误吸的情况。所以面对创伤患者病情紧急，死亡率高，病情复杂和饱 胃情况的诸多特点，对患者进行麻醉时需要格外注意。 术前评估很重要 在麻醉前对患者进行评估是非常重要的，严重的创伤和休克往往是同时存在 患者身上麻醉，手术前要对患者创伤程度进行全面评估，并根据评估结果做好术 前处理，这样能够提高手术效果，降低麻醉和手术风险。在手术前主要对患者全 身状况，意识水平和失血量进行评估。全身状况的检查主要是了解受伤部位的受 伤程度，对患者意识的评估。通过血流动力学监测患者失血量，能够了解患者有 效血容量和心功能。但是准确判断失血量是非常困难的，尤其是对于非开放性的
特重度烧伤病人麻醉处理
特重度烧伤病人麻醉处理 特重度烧伤是严重创伤之一。烧伤后，由于组织损伤、疼痛应激、大量体液丢失和毒素吸收，以及全身感染等影响，可引起严重的生理功能紊乱［１］。现将本院近年来烧伤面积达60%以上并伴有头面部灼伤的36例特重度烧伤病人的麻醉处理总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组36例，其中男30例，女6例，年龄18～53岁；烧伤面积60%～98%，深度Ⅱ°～Ⅲ°，头面部灼伤；化学烧伤15例，爆炸伤3例，火焰灼伤15例，开水烫伤1例，蒸气烧伤2例。合并肺部感染13例，肝功能损害11例，肾功能损害5例，重度水电解质紊乱8例。 1.2 术前准备 术前访视病人，对其全身情况进行总体评估。术前对病人全身情况进行调整，重点放在改善贫血、纠正低蛋白血症、抗感染、纠正水电解质紊乱等，对呼吸道烧伤病人进行雾化吸入治疗同时，加强呼吸道管理。
1.3 麻醉方法 术前肌注东莨菪碱0.3mg。全组病例均在第一、二次清创、切痂植皮时选用气管内插管或接气管切开导管+静吸复合麻醉并行机械控制呼吸。麻醉诱导：咪唑安定0.15mg/kg，异丙酚1mg/kg，芬太尼4μg/kg，万可松0.1mg/kg，静注。术中异氟醚或微泵恒速静滴异丙酚3～4mg/(kg·h)，间断静注芬太尼维持麻醉。术中常规监测心电图、无创血压、SpO2、体温、尿量、CVP，对于不能行心电图、无创血压监测的病人尽可能进行心脏听诊监测，上肢或下肢进行有创血压监测。 2 结果 1例在手术麻醉结束气管拔管后出现呼吸困难，再准备插管时气管内水肿明显，紧急气管切开后接麻醉机，病情好转；2例术后第2天发生急性肺水肿，经抢救处理病情好转。全组病例手术时间150～320min，出血量最多达2000ml。术中持续性低血压5例（通常发生在大范围切痂过程中），其中1例术后5d死亡；心律失常1例（以频发室早为主）经处理病情改善；心动过速33例，因低温延迟苏醒1～2h 1例。术中无一例死亡病例，术毕生命体征平稳，送入ICU。 3 讨论
严重创伤病人手术的麻醉特点与麻醉前治疗
严重创伤病人手术的麻醉特点与麻醉前治疗 1.不能耐受深麻醉任何全身麻醉药都是机体各系统、器官抑制剂，全身麻醉药用量与机体基 础代谢成正比。这两点对选用麻醉药及掌握麻醉药用量非常重要。椎管内麻醉，尽管用药量少，因其对神经阻滞所致的血流动力学影响明显，安全性明显低于浅全身麻醉。浅全身麻醉，特别是氯胺酮、羟丁酸钠这两种全身麻醉药，除非病人肾上腺功能衰竭，一般配合肌肉松弛剂，都能收到较好麻醉效果。 2.难以配合麻醉采用局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉，皆需病人合作。严重创伤病人 多疼痛难忍，且由于严重循环障碍，病人多烦躁不安，难以保证安静的手术野，尽管这些麻 醉方法简单易行，但有时却难以采用。 3.难以避免呕吐误吸严重创伤病人，胃肠道多处于充满状态，任何镇痛药及机械性刺激，均 可引起呕吐、甚至误吸，严重威胁病人安全，此类病人的麻醉处理，必须做到确保消化道与 呼吸道隔绝，并要维持到术后患者完全清醒时为止，以策安全。 4.麻醉药作用时间明显延长严重创伤病人，由于循环系统功能障碍，肝肾功能继发性受损， 除吸入性全身麻醉药不经肝脏代谢、很少于扰肝肾功能外，静脉全身麻醉药基本均由肝脏解毒、经肾脏排泄，因此少量麻醉药应用，便可使术后复苏时间明显延长，这种情况将促使麻 醉医师慎用不利于术后复苏的麻醉剂。 5.常伴有不同程度脱水、酸中毒需手术治疗的严重创伤病人，均伴有不同程度等渗性脱水或 全血丢失，严重影响机体通过有氧代谢途径获得能量来源，同时也使肾脏对代谢废物的排泄 及再生HCO3-的功能受损，必然会出现代谢性酸中毒。脱水是原发的，酸中毒是继发的，这 些病生理情况的发生导致了其他系统、器官功能异常，使机体耐受麻醉能力明显减低，极易 发生麻醉意外。 6.常需支持循环功能对严重创伤病人，为保证生理活动必须的循环功能，无例外地要行液体 复苏，代血浆、平衡盐液是液体复苏的首选液体，但因体液大量丢失及严重创伤后生成的有 毒物质的影响，为使病情迅速逆转，常需即时应用血管活性药及正性肌力药，这些药物的应 用可使麻醉医师对麻醉药的循环影响作出错误估计，也许会使麻醉医师加大麻醉药用量，并 对循环状态的恢复作出错误判断。 严重创伤病人麻醉前准备 麻醉前急救及治疗是提高麻醉、手术安全性的重要环节，若立即手术是挽救病人生命的惟一 手段，则应在积极采取有效治疗措施同时，立即进行手术。如无立即危及病人生命的病情， 可先抓紧时间进行有效治疗，待病人一般情况改善后再行手术治疗，则麻醉危险可减少。 由于手术是重要的治疗措施，若过分强调术前充分处理，将会丧失手术时机，导致严重后果。对严重创伤病人的术前治疗可概括为以下五方面： 1.确保气道通畅及供氧严重创伤病人常伴有神志不清或昏迷，丧失主动调节呼吸道通畅能力，加上呼吸道分泌物不断增多，呕吐物误吸，以及舌后坠等，很难使呼吸道通畅。通气障碍常 加速病情恶化，使病人丧失救治时机。 对深度昏迷或脑疝病人，以及颌面部严重创伤病人，可紧急行气管内插管，吸净气道分泌物 及误吸的呕吐物，以确保气道通畅。如因舌后坠阻塞咽部，可置口咽通气道或喉罩。对估计 昏迷时间长的病人，可考虑气管造口。 PaO2 8kPa(60mmHg)或SaO2 90%是氧治疗的指征，目的是通过提高吸入气体氧浓度提高 PaO2到10.7kPa(80mmHg)以上，及使SaO2达96%以上。由于SpO2监测与PaO2间呈正相关，
创伤性膈疝麻醉要点——病例讨论总结小结
创伤性膈疝麻醉要点 创伤性膈疝麻醉要点 1、术前正确评估及积极准备 首先明确病人病情，了解患者有无合并伤及程度如何，明确哪些腹腔脏器进入胸腔，及对肺、纵隔、心脏的影响。膈疝手术术前均置胃肠减压管并尽量吸尽胃肠道内容物，插导尿管，积极建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺测压 2、体位 体位的摆放对膈疝病人至关重要，以尽量减少疝内容物对胸腔内压的影响为原则，想者取头髙脚低或上半身抬髙15°〜30° ,对于巨大膈疝不能平卧者，采用坐位或上半身抬髙60° 〜80。 3、淸醒插管or快速序贯 气管内插管全身麻醉是膈疝手术的绝对适应症，麻醉处理的关键在于麻醉诱导和疝内容物还纳前，应尽虽避免加剧呼吸和循环功能障碍。 麻醉诱导插管选择快诱导还是淸醒插管以病人的病理生理改变为决圮因素。膈肌破裂口小, 疝进入胸腔内容物少，对呼吸循环功能影响小的病人，可选择快速诱导插管。对疝内容物大者，呼吸循环功能严重抑制的危重病人应淸醒插管，适当应用镇静镇痛药物，辅以局麻，保留想者自主呼吸至开胸。麻醉诱导期充分供氧，而罩给氧不宜加压，加压可使部分氧气进入胃内，加重胸腔内压，进一步加重呼吸循环抑制。 4、术中加强监测与管理 严密监测呼吸、循环生命体征等，连续监测有创动脉血压，随时判断麻醉深注及血容量等情况，疝内容物还纳前采用低压低潮气量控制呼吸，术中检测血气随时调整呼吸参数，注意复合伤及休克、酸碱平衡、电解质紊乱的处理，确保内环境稳定。 5、复张性肺水肿的防治 疝内容物回纳腹腔后，腹压升高，胸腔内压下降，呼吸系统顺应性升髙，增加潮气量, 应缓慢張肺，术前术中使用保护性肺通气策略、糖皮质激素的治疗，以免发生复张性肺水肿