临床思维能力的教学(骨干师资教师版)
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四——临床思维与分析能力教案资料
6
国内疾病误诊并不少见
中华内科杂志所载《50年尸体解剖资料分析》： 20世纪90年代误诊率：36.24% 我国社区漏诊误诊病例中常见病占66.2% , 少见或罕 见病占33.8% 中国医学论坛报所载：阑尾炎误诊率约1/3 原因？
7
国外疾病误诊也是常态
匹茨堡大学一篇报道： 临床诊断与尸检诊断不符合率44. 9 % 而其中2/3的被漏诊病例是可以治疗的
等情况，因此常需要加上排除诊断方法
21
举例（已知诊断标准诊断SLE）
系统性红斑狼疮诊断标准
（美国风湿病学会1982年）
颧部红斑 盘状红斑 光过敏 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎
肾病变 神经系统病变 血液系统病变 免疫学异常 抗核抗体阳性
上述11项中，如果有≥4项阳性则可诊断，特异性98%，敏感性97%
22
23
举例（黄疸的诊断与鉴别）
溶血性 黄疸
溶血的证据，贫血， 尿胆元↑，尿胆红素阴性 间接胆红素升高为主
遗传性球形细胞增多症 海洋性贫血 自身免疫性溶血性贫血
黄
肝损害证据
肝细胞
疸
性黄疸
14
诊断思维的基本原则
实事求是：避免主观和片面 一元论：正确的机会更大 典型与非典型（共性与个性）：以免漏诊误诊 常见、多发病优先考虑：正确的机会更多 简化思维程序：更省时、省钱（如表象组合：肾综） 先考虑器质性后考虑功能性疾病：以免延误治疗 先考虑可治疾病：以免延误治疗 循证、智能、大数据、精准医学：可信、高效、可靠
这些失误常常导致严重伤害：如死亡、残疾、延长治 疗期。 这类错误发生在35%的医生和42%的患者身上。其中 一半以上是诊断问题 其中35%导致持续伤害或死亡
9
The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), S2–S23
国内疾病误诊并不少见
中华内科杂志所载《50年尸体解剖资料分析》： 20世纪90年代误诊率：36.24% 我国社区漏诊误诊病例中常见病占66.2% , 少见或罕 见病占33.8% 中国医学论坛报所载：阑尾炎误诊率约1/3 原因？
7
国外疾病误诊也是常态
匹茨堡大学一篇报道： 临床诊断与尸检诊断不符合率44. 9 % 而其中2/3的被漏诊病例是可以治疗的
等情况，因此常需要加上排除诊断方法
21
举例（已知诊断标准诊断SLE）
系统性红斑狼疮诊断标准
（美国风湿病学会1982年）
颧部红斑 盘状红斑 光过敏 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎
肾病变 神经系统病变 血液系统病变 免疫学异常 抗核抗体阳性
上述11项中，如果有≥4项阳性则可诊断，特异性98%，敏感性97%
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举例（黄疸的诊断与鉴别）
溶血性 黄疸
溶血的证据，贫血， 尿胆元↑，尿胆红素阴性 间接胆红素升高为主
遗传性球形细胞增多症 海洋性贫血 自身免疫性溶血性贫血
黄
肝损害证据
肝细胞
疸
性黄疸
14
诊断思维的基本原则
实事求是：避免主观和片面 一元论：正确的机会更大 典型与非典型（共性与个性）：以免漏诊误诊 常见、多发病优先考虑：正确的机会更多 简化思维程序：更省时、省钱（如表象组合：肾综） 先考虑器质性后考虑功能性疾病：以免延误治疗 先考虑可治疾病：以免延误治疗 循证、智能、大数据、精准医学：可信、高效、可靠
这些失误常常导致严重伤害：如死亡、残疾、延长治 疗期。 这类错误发生在35%的医生和42%的患者身上。其中 一半以上是诊断问题 其中35%导致持续伤害或死亡
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The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), S2–S23
临床思维43679教学教材
临床思维特点（6）
• 逻辑与非逻辑的统一：临床思维既是一个逻辑思 维过程，又包含一些有时是很重要的非逻辑的因 素。临床医生如果不掌握逻辑思维规则，就不可 能进行科学的推理，这一点毋需多谈。临床思维 的非逻辑因素至少表现在两个方面。一个是医生 作为思维的主体方面，除了有逻辑推理之外，还 可能有“意会知识”（tacitknowledge）、“直 觉”，以及尚未或不能用明确的概念表达出来的 “个体经验”等非逻辑式的成分在起作用。人们 常说医学既是一门科学，又是一种艺术（art，或 译技艺）
协和医院讲座
临床思维特点（3）
• 时问的紧迫性和资料的不完备性：救死扶 伤的临床工作有很强的时间性，特别是对 急重病人，必须在很短的时间内做出决断 并进行治疗。因此不可能无时间限制地观 察下去，这一点同一般的科学研究大不相 同。同时，这也就决定了临床判断往往要 在不充分的根据上作出
临床思维特点（4）
• 动态性：临床思维的认识对象是活的病人， 是正在不断发展变化着的疾病，这就要求 医生的认识具有明显的动态性。诊断作出 来了，还要不断验证，随着病程的发展， 可能要改变或增加诊断。治疗进行了，还 要不断观察患者的种种反应，随机应变— —注意调整治疗方案，消除副作用，增强 疗效，加速患者的痊愈和康复
培养临床思维能力（3）
• 和诊断全面占有资料：临床思维的基础来 自于医生对病史、症状体征及辅助检查结 果的感性认识。这种感性认识的材料就是 我们在诊断疾病时所收集的临床资料。这 些资料越丰富、越全面，才越有思考问题 的余地，才有助于得出正确的、符合实际 的思路
培养临床思维能力（4）
• 深人疾病的本质：临床上医生最先接触到的和最 容易感觉到的都是疾病的一些表象，即症状。如 病人自述的腹痛、头痛、头昏，以及血压、脉搏 的变化等等。但是，我们要认识疾病的本质，决 不能仅仅满足于此。因为疾病的表现是于变万化 的。疾病的症状虽然是其本质的反映，然而症状 并不等同于本质，现象仅是事物的外部联系，它 所反映的仅是事物的一个侧面。因此，在认识疾 病的过程中，不应当把思维的目标局限在对疾病 表象的认识上，而应当通过现象深入到本质，这 样才能不断地提高自己的临床思维能力
临床思维PPT课件课件
现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ ３、、、、、
所以患者Ｐ所患就是疾病Ｄ。
临床思维PPT课件
15
诊断思维的方式
• 还有一种是通过否定充分条件假言推理后 的后件，从而合乎逻辑的否定其前件： 假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ ３、、、、、 现在患者Ｐ没有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ ３、、、、、 所以患者Ｐ所患不可能是疾病Ｄ。 这种推理最常用于鉴别诊断
临床思维PPT课件
16
诊断思维的方式
• ４、类比推理、选言推理和假言推理的 合用 。最常应用。类比推理提出就医 者可能的疾患，从而构成一个选言推理 的前提，用假言推理的否定式来除外一 些可能性，用假言推理的肯定式来得到 可能诊断或确定诊断。
临床思维PPT课件
17
诊断思维的方 式
• 就医者P男性，成年人，现有下列症 状体征：重病容貌，上腹部疼痛一天， 呕吐频繁而剧烈，上腹部肌紧张明显 增强，白血球每立方毫米22200。
临床思维PPT课件
23
治疗思维
限于各种条件，临床诊断一般是在资料不十 分充分的情况下做出的，带有假说的性质； 即使某一诊断得到特异性检查的证实，医生 也不可能确知该病在病人体内引起的全部变 化；因此诊断有待于治疗实践的验证和充实。
临床思维PPT课件
24
治疗思维
应当把治疗看成是对疾病认识过程的继续， 医生根据临床诊断所采取的治疗措施带有验 证与一定的试探性质，需要按照治疗中的反 应对所做的诊断反复审查、评价 。
临床思维PPT课件
13
诊断思维的方式
３、假言推理 ：最常见的是假言直 言推理，而这个假言又是一个充分 假言推理的结果：假设疾病Ｄ有症 状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、 现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、 Ｓ３、、、、、 所以患者Ｐ所患可能是疾病Ｄ。
所以患者Ｐ所患就是疾病Ｄ。
临床思维PPT课件
15
诊断思维的方式
• 还有一种是通过否定充分条件假言推理后 的后件，从而合乎逻辑的否定其前件： 假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ ３、、、、、 现在患者Ｐ没有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ ３、、、、、 所以患者Ｐ所患不可能是疾病Ｄ。 这种推理最常用于鉴别诊断
临床思维PPT课件
16
诊断思维的方式
• ４、类比推理、选言推理和假言推理的 合用 。最常应用。类比推理提出就医 者可能的疾患，从而构成一个选言推理 的前提，用假言推理的否定式来除外一 些可能性，用假言推理的肯定式来得到 可能诊断或确定诊断。
临床思维PPT课件
17
诊断思维的方 式
• 就医者P男性，成年人，现有下列症 状体征：重病容貌，上腹部疼痛一天， 呕吐频繁而剧烈，上腹部肌紧张明显 增强，白血球每立方毫米22200。
临床思维PPT课件
23
治疗思维
限于各种条件，临床诊断一般是在资料不十 分充分的情况下做出的，带有假说的性质； 即使某一诊断得到特异性检查的证实，医生 也不可能确知该病在病人体内引起的全部变 化；因此诊断有待于治疗实践的验证和充实。
临床思维PPT课件
24
治疗思维
应当把治疗看成是对疾病认识过程的继续， 医生根据临床诊断所采取的治疗措施带有验 证与一定的试探性质，需要按照治疗中的反 应对所做的诊断反复审查、评价 。
临床思维PPT课件
13
诊断思维的方式
３、假言推理 ：最常见的是假言直 言推理，而这个假言又是一个充分 假言推理的结果：假设疾病Ｄ有症 状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、 现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、 Ｓ３、、、、、 所以患者Ｐ所患可能是疾病Ｄ。
临床思维训练课件
措施
风险评估：评 估患者病情， 预测并发症风
险
沟通与协作： 与患者及家属 沟通，与团队 成员协作，共 同应对并发症
患者教育与心理支持
教育内容：疾病知 识、治疗方案、康 复计划等
教育方式：口头讲 解、书面材料、视 频演示等
心理支持：倾听患 者心声、提供心理 疏导、帮助患者调 整心态等
效果评估：患者满 意度、治疗依从性 、康复效果等
治疗方案设计与实施
确定治疗目标：明确患者的主要问题和期望 制定治疗计划：根据患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案 实施治疗：按照治疗计划，实施相应的治疗措施 评估治疗效果：定期评估治疗效果，调整治疗方案，确保患者得到最佳治疗效果
并发症预防与处理
预防措施：了 解常见并发症， 制定预防方案
处理方法：及 时识别并发症， 采取有效治疗
预防为主原则：注重疾病的预防，降低发 病率和死亡率
临床思维的培养方法
理论学习：学习医学基础知识、临床技能和医学伦理等
实践操作：通过临床实习、见习等方式，积累实践经验
案例分析：通过分析典型病例，提高分析问题和解决问题的能力
团队协作：与同事、导师等共同讨论、交流，提高团队协作能力
自我反思：定期对自己的临床思维和实践进行反思和总结，不断提高自己的临床思 维能力。
注重互动性，设置提问、讨 论等环节，提高学员的参与 度
采用多媒体技术，如动画、 视频等，提高课件的吸引力 和生动性
注重实用性，结合实际案例 和问题，提高学员的实践能 力
注重更新和维护，及时更 新课件内容和案例，保持 课件的时效性和实用性。
课件内容选择与组织
内容选择：根据临床思维训练的目标和要求，选择合适的案例和知识点
评估指标：临床思 维能力、解决问题 能力、沟通能力等
风险评估：评 估患者病情， 预测并发症风
险
沟通与协作： 与患者及家属 沟通，与团队 成员协作，共 同应对并发症
患者教育与心理支持
教育内容：疾病知 识、治疗方案、康 复计划等
教育方式：口头讲 解、书面材料、视 频演示等
心理支持：倾听患 者心声、提供心理 疏导、帮助患者调 整心态等
效果评估：患者满 意度、治疗依从性 、康复效果等
治疗方案设计与实施
确定治疗目标：明确患者的主要问题和期望 制定治疗计划：根据患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案 实施治疗：按照治疗计划，实施相应的治疗措施 评估治疗效果：定期评估治疗效果，调整治疗方案，确保患者得到最佳治疗效果
并发症预防与处理
预防措施：了 解常见并发症， 制定预防方案
处理方法：及 时识别并发症， 采取有效治疗
预防为主原则：注重疾病的预防，降低发 病率和死亡率
临床思维的培养方法
理论学习：学习医学基础知识、临床技能和医学伦理等
实践操作：通过临床实习、见习等方式，积累实践经验
案例分析：通过分析典型病例，提高分析问题和解决问题的能力
团队协作：与同事、导师等共同讨论、交流，提高团队协作能力
自我反思：定期对自己的临床思维和实践进行反思和总结，不断提高自己的临床思 维能力。
注重互动性，设置提问、讨 论等环节，提高学员的参与 度
采用多媒体技术，如动画、 视频等，提高课件的吸引力 和生动性
注重实用性，结合实际案例 和问题，提高学员的实践能 力
注重更新和维护，及时更 新课件内容和案例，保持 课件的时效性和实用性。
课件内容选择与组织
内容选择：根据临床思维训练的目标和要求，选择合适的案例和知识点
评估指标：临床思 维能力、解决问题 能力、沟通能力等
中医临床思维能力培养和技巧专家讲座
中医临床思维能力培养和技巧专家讲座
第23页
以问题为基础教学法（PBL）
• 方法：
• 选取主题内容，教师先讲授总论及重点内容、基本概念；
• 设计和精选病例；
• 提问：方法一，学生依据病例提出一系列问题；
•
方法二，由老师提出思索问题；
• 学生查找解答问题所需资料；
• 小组组员分工合作，自学及处理问题；
中医临床思维能力培养和技巧专家讲座
第4页
中医临床思维切入点
• 三、面对“无症可辨”，从西医病和检验结果切入。 • 病人临床症状显著，能够不顾及西医检验结果，依据症状
舌脉，依中医理法进行辨证论治；或依据症状舌脉，参考 西医检验结果，依中医理法进行辨证论治。 • 一是充分借鉴以往临床成熟经验，用“有症可辨”临床经 验去印证确定“无证可辨”治疗方法； • 二是主动进行临床研究，寻求理化检验数据和中医“证” 之间必定联络，成为中医学理论与临床一部分。
中医临床思维能力培养和技巧专家讲座
第25页
• 模拟病例一 • 陈某，男，36岁，工人。年10月8日就诊。患者12年前因患
急性肾炎，经住院治疗，临床症状痊愈。近10年来浮肿常重 复发作，尿蛋白＋~＋＋＋＋，屡经中西医治疗，尿蛋白未消。 近日因劳累复感外邪，症见：咽痒疼痛，咳痰粘黄，恶风怕 冷，面目浮肿，腰膝酸软，形神倦怠，纳呆便溏，小便短赤， 头昏眼花，舌淡红，苔薄腻，脉濡。查体及化验：血压95／ 148mmhg，尿蛋白＋＋＋，红细胞＋＋。
何谓思维？
中医临床思维能力培养和技巧专家讲座
第1页
何谓中医临床思维？
中医临床思维能力培养和技巧专家讲座
第2页
中医临床思维切入点
• 一、症状是临床辨证思维基本切入点，抓主症是进行正确 辨证思维主要步骤。
临床思维 ppt课件
出院时情况 ***********************
出院诊断（1）
（2）
（3）
出院后医嘱注意事项（1）
（2）
医师签名
30 ppt课件
复习思考题
1、确定诊断的基本步骤有哪些？ 2、分析诊断常用方法是什么，各有何优缺点？ 3、确定诊断必须牢记的基本原则是什么？ 4、列举临床诊断的内容和格式。 5、病历的重要性包括哪些？ 6、病历书写基本要求和注意事项是什么？ 7、列举门诊病历、住院病历、入院病历的内容和格
9 ppt课件
四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验
10 ppt课件
病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
（7）各科会诊意见
（8）家属、有关人员反映意见
（9）阶段小结
26 ppt课件
转科记录 Refered notes
患者**(*)性，**岁(籍贯)(民族)*婚，(职业) (主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)**** (重要的体检发现)*** (辅助诊断检查结果、初步诊断)*** (病情演变和本科进行治疗及结果)*** (转出时情况和会诊意见)*** (转科后注意事项)***
6 ppt课件
临床诊断思维的基本原则
（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
7 ppt课件
确立诊断注意事项
（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现 （二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行
以胜任力为导向的中医临床经典思维教学
【 Abstract】Cultivation of Traditional Chinese Medicine (TCM) classic clinical thinking and its application are essential for the improvement of clinical competency of TCM students. At present， it has a low proportion of students who can skillfully use classic theories and prescriptions. Therefore, the formation of TCM classics teaching model and method which can effectively improve the ability of TCM classic thinking and practical application has become a strong help to improve students' competency. On the basis of clearly transforming the application of TCM classic clinical thinking into teaching goal, the reform of TCM classic teaching increases the guidance of skill knowledge and values by adjusting the proportion of teaching content and developing "classic morning reading", enhance the guidance of skills and values and consolidate the mastery of memorial knowledge, and adopts progressive three-stage classic teaching method with "bisection classroom" as the core at the same time. The results show that students' ability of memorizing and applying TCM classics has been obviously improved, and their clinical competency has been improved to a certain extent, achieving satisfactory results.
临床思维教学大纲
临床思维教学大纲临床思维教学大纲临床思维是医学教育中非常重要的一部分，它是培养医学生分析和解决临床问题的关键能力。
为了更好地引导学生进行临床思维的训练，制定一份全面而系统的临床思维教学大纲是至关重要的。
一、临床思维的定义和重要性临床思维是指医生在临床实践中通过观察、收集信息、分析和判断，以及制定治疗方案和预测疾病进展的能力。
它是医学生必备的核心能力，对于正确诊断和治疗疾病至关重要。
二、临床思维教学的目标1. 培养学生观察和收集信息的能力。
学生应该学会通过患者的症状、体征和实验室检查等各种信息来获取疾病的线索。
2. 培养学生分析和判断的能力。
学生应该学会根据收集到的信息，进行综合分析和判断，找出可能的诊断和治疗方案。
3. 培养学生制定治疗方案和预测疾病进展的能力。
学生应该学会根据分析和判断的结果，制定出合理的治疗方案，并能预测疾病的进展和可能的并发症。
三、临床思维教学的内容和方法1. 临床案例分析：通过真实的临床案例，引导学生进行分析和判断。
学生可以根据患者的病史、体征和实验室检查等信息，进行推理和思考，找出可能的诊断和治疗方案。
2. 小组讨论：将学生分成小组，让他们共同分析和讨论一个临床案例。
通过小组合作，学生可以相互交流和学习，提高临床思维的能力。
3. 视频教学：通过播放临床操作的视频，让学生观察和分析医生的临床思维过程。
学生可以从中学习到一些临床思维的技巧和方法。
4. 实践操作：让学生亲自参与到临床实践中，通过实际操作来培养临床思维的能力。
学生可以在指导教师的帮助下，观察患者、收集信息，并进行分析和判断。
四、临床思维教学的评估方法1. 临床技能考核：通过模拟临床操作的考核，评估学生的临床思维能力。
学生需要根据模拟患者的病史和实验室检查结果等信息，进行分析和判断，并制定出合理的治疗方案。
2. 病例讨论：通过学生的病例讨论，评估他们的临床思维能力。
学生需要根据真实患者的病史和实验室检查结果，进行分析和判断，并提出合理的诊断和治疗方案。
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• 综合临床思维------综合疑难病例，懂自己科的还
要知道他科的
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技巧一：分层剖析
• AECOPD患者，无创通气，烦躁不安，安慰等多
种方法不能缓解 • 夜班值班医生最后予以安定针，患者安静了，却 需要气管插管 • 您作为目击者，如何借助本病例修炼思维? 分层剖析，原来世界真的不同！！
临床诊断枢纽
调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查 化验、器械检查结果
实践到理 论的飞跃 收 集
归纳临床特点
整 理
治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验 验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）
临床思维能力的教学
2016-03-15
THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY
临床思维---热点问题
国际医学界共识
院校教育
毕业后医学教育
继续医学教育
三层经历，能否成为合 格医生护士？能否成为 优秀医生护士？
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原发性醛固酮增多症
诊断功能性疾病以前必先排除器质性
如肠易激综合症
诊断良性病必先排除恶性可能 常见病和少见病、病原性和医源性、有病和无病
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• 动态化原则：
注意当地当时常见多发病：如流行性出血热，甲流 注意特殊人群中的多发病：如AIDS患者的卡氏肺
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思维的教与学方法
世界上著名的思维训练方法有爱 德华•德•波诺的“六顶思考帽”和 托尼•布赞的“思维导图”
抽象的东西能修炼吗？
变抽象为形象是临床思维修炼的关键
？
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• 知道主诉和一般情况后修炼：
1.老年女性发热，你遇到的病例？ 2.凭主诉，你认为的诊断可能？ 3.你问病史是认为最关键是什么？
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难点：看看诊断思维特点
临床思维与其它学科中常有的思 维方法既有共性，又有自己的 特点
• 特点一：对象的复杂性
• 特点二：时间的紧迫性 • 特点三：资料的不完备性 • 特点四：病程的动态性 • 特点五：诊断思维的模糊性
要求： 有效 安全 经济
不同阶段，修正治疗，反思诊断 ◎治疗效微，确定原因，更改方案 ◎治疗有效，何时停药，防治反复
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治疗无效原因 如何判断？
技巧三：反复强化
• 女，57岁，既往体健。 • 主诉： 反复发热、头痛、咳嗽咳痰2月余
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形成初步诊断常用思维方法总结
◎各种思维方法在使用过程中是综合的、交替使用。
◎在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点 划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出 几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后 以否定之否定方法进一步确定诊断。
• 第四层：本思维在本专科的其他问题应用（如肺大泡
患者的机械通气，前进应用）
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原则二：架构原则
• 知识架构决定 思考和处事的 方法 • 要了解所有医 生必有得知识 架构的骨架是 什么？
注意时代变化带来的病种变化：如传染病、结核、
心血管病等
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• 安全性原则：
能无创解决的不使用有创方法 不给患者造成损伤而能得到诊断最理想，但
若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要适时
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技巧二：骨架技巧
• 整体性原则：不孤立地看待每一项异常的表现，
要在全局和整体中衡量其意义；重视阳性检查所
见，但不能忽视阴性结果的意义
• 一元论原则：尽量用一元论来解释复杂的临床表
进行有创检查，甚至手术探查
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• 勤反思原则：
前面的诊断在任何时候均只有参考意义 治疗无效或效果差及时反思原因 治疗引起的附加问题使病情更加复杂化 医疗纠纷总就在你认为你有把握的地方
35
了解病史后常规修炼： ♦诊断考虑什么？（诊断第二枢纽） ♦你要进行的确认及评估的检查项目？（诊断第三枢 纽） ♦你现在的治疗策略？（治疗第一枢纽） ♦你预计的治疗后评估指标？（治疗第二枢纽）
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临床治疗思维经典三步
心梗就是介 入治疗吗？
根据诊断，选择治疗
心梗后硝酸甘 油的使用？
◎诊断加个体，确定治疗方案
◎系统治疗包括：饮食、活动、 药物、介入、手术等
监测指标，评价治疗 ◎指标：临床表现、辅助检查 ◎评价疗效及药物不良反应
临床思维是否有不同层次？
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临床思维四大境界
• 1.茫然。。。 • 2.“看山是山，看水是水” • 3.“看山不是山，看水不是水”
• 4.“看山就是山，看水就是水”
医学生或护生临床思维培训目的：突破茫然！ 住院医生或护士临床思维培训目的：突破“感觉就是什么”
临床思维在医学临床中的地位
“能不能成为好的临床医生、 成为出色的专家，关键在于有 没有科学的临床思维方式”
希波克拉底（Hippocratic）： “医学家就是哲学家”
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临床思维能力本质上是抽象的， 能教和学吗？
抽象和形象的临床思维认识
思维，一般是指理性认识的过程
临床思维主要是探因思维和推理思维，包括诊断的思 维、治疗的思维
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临床思维重要吗？
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如何修炼自我的临床思维？
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修炼宝典之原则和技巧
• 第一步理解概念：清空原则和分层剖析技巧
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◎肯定之否定法：有时为了确定诊断，需要用“肯定
之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似 诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发
现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，
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初步诊断
验 证
相互联系，相互
依赖，循环往复
诊断性治疗
如何形成印象（第二枢纽）
◎顺向思维法:是对一般比较典型的常见疾病的诊断方 法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据， 直接作出诊断。 举例：患者有不洁饮食史，出现腹痛、腹泻、呕吐等 症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）
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原则三：枢纽原则
如何确定枢纽？ 门的作用 诊断枢纽？
治疗枢纽？
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• 第二步构建新架构：架构原则和骨架技巧 • 第三步关注思维枢纽：枢纽原则和反复强化技巧
• 第四步形成思维通路：主干原则和系统总结技巧
四原则四技巧
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