医院病案质量管理
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度一、引言病案是医疗活动的真实记录，是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映。
为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。
二、目的本制度旨在规范病案管理流程，确保病案的完整性、准确性、及时性和安全性，为医疗、教学、科研、保险理赔、法律诉讼等提供可靠的依据。
三、适用范围本制度适用于我院所有住院和门诊病案的管理。
四、职责分工1、临床科室负责如实记录患者的诊疗信息，确保病案内容的真实性、准确性和完整性。
按照规定的时间完成病案的书写和提交。
2、病案室负责病案的收集、整理、装订、归档、保管和利用。
对病案进行质量控制，提出整改意见，督促临床科室改进。
3、医务科负责制定和修订病案管理相关制度和规范。
组织病案质量检查和评估，对违反病案管理制度的行为进行处理。
4、信息科负责病案管理信息系统的维护和管理，保障系统的正常运行。
协助病案室进行病案数据的统计和分析。
五、病案书写规范1、临床医务人员应按照《病历书写基本规范》的要求书写病案，使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病案。
2、病案内容应包括患者的一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、出院记录等。
3、病案书写应使用医学术语，表达准确、规范，逻辑严谨。
六、病案提交与回收1、住院病案应在患者出院后 24 小时内提交至病案室，门诊病案应在诊疗结束后及时提交。
2、病案室工作人员应定期到临床科室回收病案，对未按时提交的病案进行催交。
七、病案整理与装订1、病案室工作人员应按照规定的顺序对回收的病案进行整理，包括排序、编码、粘贴检验报告等。
2、整理后的病案应进行装订，装订应牢固、整齐，便于保存和查阅。
八、病案归档与保管1、装订好的病案应按照住院号或门诊号进行归档，归档应准确、及时，便于查找。
2、病案室应设置专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病案的安全。
病案质量管理制度
病案质量管理制度一、概述病案质量管理是医院管理工作中的一个重要组成部分，是医院为提高医疗质量和服务水平，保障患者权益，促进全院质量持续改进而采取的一项有效措施。
本制度是医院病案管理工作的基本规范，旨在规范病案管理工作流程，明确病案管理责任，加强对病案质量的监控和评估，确保病案质量的准确性、完整性和规范性。
二、病案管理机构设置医院设立了病案管理科，主要负责医院病案管理工作的组织协调和监督指导。
其组织架构如下：1.病案管理科设有科长负责全科工作的组织协调，副科长负责病案质量管理相关工作的具体操作。
2.下设病案质量管理组，负责病案质量监督、评估和改进工作。
3.下设病案归档组，负责病历的整理、归档和管理。
三、病案管理流程1.病案管理的全程管理流程包括病案开立、整理、归档和质量评价等环节。
2.病案管理科要建立病案管理手册，明确各环节的工作流程和标准操作规程。
3.医院要建立病案管理信息化系统，实现病案电子化管理。
四、病案质量监督和评估1.医院要定期开展病案质量评价工作，对病案质量进行监督和检查。
2.病案管理科要建立病案质量检查和评估制度，对病案的完整性、准确性和规范性进行评价。
3.医院要建立病案质量评价标准，根据标准进行病案质量分级评定，定期发布评价结果。
五、病案质量改进措施1.医院要组织开展病案质量改进活动，针对评价结果中存在的问题和不足，采取有效措施加以改进。
2.病案管理科要建立病案质量改进计划，明确改进目标和措施，追踪改进效果。
3.医院要定期组织病案管理人员进行培训，提高其病案管理水平和质量意识。
六、病案质量管理的目标1.提高病案质量，保证病案信息的真实性和完整性。
2.规范医疗行为，提高医疗服务水平，保障患者权益。
3.促进医院全面质量管理，推动医院质量不断提升。
综上所述，医院要加强病案质量管理，建立规范的管理制度，完善管理体系，提高病案管理水平和质量，确保医疗安全和患者满意度，促进医疗质量持续改进和提升。
病案质量管理措施规章制度
病案质量管理措施规章制度第一章总则第一条规章制度的目的为了提高医院的病案质量管理水平，加强病案工作的规范化和标准化，确保医疗质量和安全，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于我院全部病案管理工作人员。
第三条定义1.病案：指患者就医期间，医院依据病历资料编制的档案。
2.病案质量管理：是对病案进行规范管理，确保病案质量符合相关规定。
第二章病案质量管理体系第四条病案管理岗位设立依据工作需要，设立病案管理科，由专业人员负责管理病案工作。
第五条病案管理人员资质要求1.病案管理人员应具备相关医学专业知识并持有相关证书。
2.病案管理人员应定期参加培训，提高业务水平。
第六条病案管理流程1.病案质量管理应实行“留案核查、电子归档、质量评审”的流程。
2.留案核查：对每个病案进行留案核查，确保病案完整、准确、规范。
3.电子归档：将病案归档于电子系统中，确保信息安全和便捷。
4.质量评审：定期对病案进行质量评审，及时发现问题并进行整改。
第七条病案质量检查标准1.依照国家有关部门发布的《病案质量检查标准》进行检查。
2.依据我院实际情况，订立病案质量检查标准，确保符合国家要求。
第八条病案质量问题的处理1.对于发现的病案质量问题，应及时进行整改。
2.建立问题反馈机制，对整改情况跟踪监督。
第三章病案管理工作内容第九条病案审核1.对入院病案进行审核，确保病案完整、准确、规范。
2.对出院病案进行审核，确保病案完整、准确、规范。
3.对符合出院病案质量检查标准的病案进行归档。
第十条病案缺陷整改1.发现病案质量问题后，应及时整改。
2.整改包含修改、增补、完善病案信息等。
第十一条病案质量统计分析1.定期对病案质量指标进行统计分析，发现问题并提出改进措施。
2.编制病案质量统计报告，上报上级部门。
第十二条病案查询与借阅1.维护病案查询与借阅制度，确保病案信息的安全。
2.严格遵守病案查询与借阅的权限管理制度。
第四章病案质量管理的保障措施第十三条人员培训1.病案管理人员应定期参加病案质量管理培训。
医院病案质量控制管理制度
医院病案质量控制管理制度第一条为了提高病案质量，规范病案管理，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本院住院病案的收集、整理、归档、借阅、复制、查询、统计、分析和病案管理等工作。
第三条病案是反映患者病情、诊疗过程、医嘱执行情况、医疗护理质量及医院管理水平的重要文件，是医疗纠纷、医疗保险、医疗科研、教学的重要依据。
各部门、各科室应严格执行本制度，确保病案质量。
第四条成立病案质量管理委员会，负责全院病案质量的管理工作。
病案质量管理委员会由分管院长、医务科、护理部、门诊部、住院部、信息中心等相关部门负责人组成。
第五条病案质量管理委员会职责：（一）宣传、贯彻执行病案管理的法律法规及规章制度；（二）制定和完善病案管理的相关制度、流程和技术规范；（三）监督、检查病案质量管理工作，对存在的问题提出整改措施；（四）定期对病案质量进行评估，发布病案质量评估报告；（五）组织病案管理培训和学术交流，提高病案管理人员的业务水平。
第六条设立病案管理科，负责病案的日常管理工作。
病案管理科设主任一名，工作人员若干。
病案管理科职责：（一）负责病案的收集、整理、归档、借阅、复制、查询、统计、分析和保管工作；（二）对病案进行质量审核，发现问题及时提出整改措施并督促整改；（三）组织病案管理培训和学术交流，提高医务人员病案书写水平；（四）定期向病案质量管理委员会报告病案管理情况，及时反馈病案管理中发现的问题；（五）协助处理医疗纠纷，提供病案资料。
第七条病案质量控制管理措施：（一）病案首页填写必须项目，字迹清楚，项目齐全，不得随意涂改、伪造、篡改、销毁病案；（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得使用圆珠笔或者铅笔；（三）病历资料应当保持整洁，不得折叠、污损、剪贴、粘贴；（四）病历资料应当使用中文和医学术语，规范使用缩写词；（五）病历资料应当及时、完整、准确，不得漏填、错填、补填；（六）病历资料应当真实反映患者病情、诊疗过程、医嘱执行情况及医疗护理质量；（七）病历资料应当由医务人员亲自签名，不得代签或者代写；（八）病历资料应当在规定时间内归档，不得拖延、截留、篡改、销毁；（九）病历资料的借阅、复制、查询、统计、分析等工作，应当按照规定程序办理，确保病历资料的安全、保密；（十）病历资料的保管应当符合防火、防水、防潮、防盗、防虫、防霉、防有害生物等要求，确保病历资料的完整、安全。
病案质量管理与质控制度
病案质量管理与质掌控度第一章总则第一条为了提高医院病案质量，规范病案管理工作，保障医疗质量和患者安全，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院各临床科室、医疗技术科室的病案管理工作。
第三条病案质量管理应遵从法律法规、医疗质量管理规范和相关标准要求。
第四条病案质量管理工作应由医院病案质控委员会负责引导、监督和评价。
第二章病案质量管理的基本要求第五条医院病案统一管理，临床科室负责病案填写和归档，医疗技术科室负责病案编码和质量审核。
第六条病案质量管理包含病案的收集、整理、归档、编码和质量掌控等环节。
第七条病案收集应及时、完整、准确，确保病历、检验检查报告等紧要资料的齐全。
第八条病案整理应依照规定的病案本册页格式进行，确保病案内容的完整、清楚、易读。
病案归档应依照病案管理规定进行，确保病案的安全、隐私和防损。
第十条病案编码应准确无误，符合国家和地方的编码要求。
第三章病案质量质控的具体要求第十一条病案质控包含自查、内审、第三方质控和定期报告等工作内容。
第十二条病案质控应依据医院实际情况订立具体的质控指标和标准。
第十三条病案自查应由各临床科室依照要求结合日常工作进行，及时发现和矫正问题。
第十四条病案内审应由医疗技术科室负责，对病案质量进行定期的抽查和审核。
第十五条病案第三方质控应委托专业的医疗质控机构进行，对病案质量进行全面评估和审核。
第十六条病案定期报告应依照医院要求进行，向有关部门和委员会报告病案质量情况。
第四章病案质量管理的责任与监督第十七条各临床科室和医疗技术科室应明确病案管理的责任和职责，加强内部管理和沟通。
医院病案质控委员会应成立，并明确委员的职责和权力，定期召开会议，评价病案质量。
第十九条医院应建立健全的病案质量管理档案，定期进行审计和评价，以便实施有效监督和改进。
第二十条医院病案质量管理工作应纳入医疗质量管理体系，与其他管理工作进行协同，保证质量目标的实现。
第二十一条对于病案质量不达标的临床科室和医疗技术科室，应采取相应措施进行责任追究和整改。
公立医院病案质量管理制度
第一章总则第一条为加强医院病案质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有病案，包括门诊、急诊、住院病历及各类检查、检验报告等。
第三条我院病案质量管理应遵循以下原则：（一）依法管理：严格按照国家法律法规和行业标准进行病案管理。
（二）科学规范：建立健全病案管理制度，确保病案质量。
（三）持续改进：定期对病案质量进行评估，不断优化病案管理流程。
（四）责任明确：明确病案管理责任，确保病案安全、完整、准确。
第二章组织与管理第四条成立医院病案质量管理委员会，负责我院病案质量管理工作。
委员会由院长、副院长、医务科、护理部、质控科、病案室等部门负责人组成。
第五条医院病案质量管理委员会主要职责：（一）制定病案质量管理规章制度，并组织实施。
（二）组织病案质量检查、评估和反馈。
（三）对病案质量存在的问题进行整改。
（四）对病案管理人员进行培训。
第六条各科室设立病案质量监控小组，负责本科室病案质量管理工作。
第七条病案质量监控小组主要职责：（一）落实病案质量管理规章制度。
（二）对本科室病案质量进行监督检查。
（三）对病案质量存在的问题进行整改。
（四）对病案管理人员进行培训。
第三章病案书写规范第八条医院病案书写应遵循以下规范：（一）病历内容应客观、真实、准确、完整、规范。
（二）病历书写格式应符合国家卫生行政部门规定。
（三）病历书写时限应符合国家卫生行政部门规定。
（四）病历书写应使用规范术语。
（五）病历修改应注明修改原因和时间。
第四章病案质量检查与评估第九条定期开展病案质量检查与评估，检查内容包括：（一）病历书写质量。
（二）病案归档及时性。
（三）病案保存完整性与安全性。
（四）病案信息准确性。
第十条病案质量检查与评估结果应进行汇总分析，对存在的问题进行整改。
第五章奖惩第十一条对在病案质量管理工作中表现突出的个人和科室给予表彰和奖励。
(最新版)医院病案质量管理制度
(最新版)医院病案质量管理制度一、前言为加强医院病案质量管理，确保医疗质量和病案信息的完整性、准确性及安全性，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病案管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时、安全的原则，确保病历的原始性、连续性和可追溯性。
2. 保存期限：门（急）诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。
特殊病例应根据相关要求，适当延长保存期限。
3. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过信息系统进行备份，确保数据安全；纸质病历应放置在符合档案保管条件的库房内，避免受潮、霉变、虫蛀等现象。
4. 保存要求：（1）门（急）诊病历：患者就诊结束后，由接诊医师在规定时间内完成病历书写，并由相关部门负责整理、归档。
（2）住院病历：患者出院后，由责任护士负责收集、整理病历，经主治医师审核无误后，交由病案室统一归档。
（3）病历保存过程中，应定期进行质量检查，发现问题及时整改。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导审批后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中，应做好记录，并由相关人员签字确认。
6. 病历保存管理责任：病案室负责全院病历的保存、管理和提供查阅服务；各临床科室负责本科室病历的收集、整理和归档工作；医务部门负责对病历保存管理进行监督、检查。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语。
（3）病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
2. 书写内容：（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。
3. 书写时间：（1）门（急）诊病历：应在就诊结束后24小时内完成。
病案质量管理制度
病案质量管理制度病案质量管理制度是指医疗机构为保障病案质量，提高医疗服务水平，加强病案管理和利用工作而建立的一整套制度和规范。
病案质量管理制度的实施能够有效提高病案质量，科学管理病案，为医疗机构提供准确、规范、全面的病案信息，促进医疗质量的持续改进。
一、病案质量管理的目标和原则：（一）目标：病案质量管理的目标是保障病案质量，提高医疗服务水平，促进医疗质量持续改进。
（二）原则：病案质量管理的原则包括科学性、安全性、规范性、全面性、及时性和连续性等。
二、病案质量管理的组织机构和职责：（一）组织机构：病案质量管理应以医疗机构为单位，成立病案质量管理委员会，设立病案质量管理办公室，负责病案质量管理工作。
（二）职责：病案质量管理委员会应负责病案质量管理的全面规划、组织和协调工作；病案质量管理办公室应负责病案质量管理的具体实施和监督工作。
三、病案质量管理的流程与标准：（一）病案质量管理流程：包括病案建立、病案质量控制、病案审核、病案统计分析和病案质量监测等环节。
（二）病案质量管理标准：制定病案质量管理的各项标准，包括病案填写规范、病案目录规范、病案编码规范等。
四、病案质量管理的方法与技术：（一）病案填写与归档：要求医务人员按照相关规定填写完整、清晰、准确的病案资料，将病案及时归档保存。
（二）病案审查与质量控制：建立健全病案审查制度，对病案的完整性、准确性和合规性进行审查，发现问题及时进行纠正和改进。
（三）病案统计分析与利用：通过对病案信息的统计分析，可以及时发现医疗质量问题，制定相应改进措施，并促进科学决策和管理。
（四）病案质量监测与评估：建立病案质量监测系统，定期对病案质量进行评估，及时发现问题并进行改进。
五、病案质量管理的考核与奖惩：（一）考核制度：建立病案质量管理的考核制度，以鼓励医务人员提高病案质量。
（二）奖惩机制：建立与病案质量管理相关的奖惩机制，对业绩突出的个人和单位进行奖励，对存在严重质量问题的个人和单位进行惩罚。
医院病案管理工作总结加强病案质量管理提升医疗服务质量
医院病案管理工作总结加强病案质量管理提升医疗服务质量近年来，随着医疗服务水平不断提高和病案管理的不断重视，病案质量管理成为医院工作中重要的一环。
为了提升医疗服务质量，本文将就医院病案管理工作进行总结，并探讨如何加强病案质量管理。
一、加强病案质量管理的重要性病案质量管理直接关系到医院的声誉和患者满意度。
一个高质量的病案管理工作可以提供准确、完整、规范的医疗信息，确保医疗服务的质量与安全。
同时，病案质量管理还是医院评估与追踪医疗质量的重要依据，为医疗过程改进提供了数据支持。
二、病案质量管理工作总结1. 强化病案填写规范：在病案填写过程中，要确保所有病案信息准确无误、完整无漏。
培训医务人员，提高他们的病案填写能力和规范化操作意识。
2. 加强病案质检：建立严格的病案质检制度，对病案进行逐一检查，确保病案信息的准确性和规范性。
及时纠正和完善病案中存在的问题。
3. 健全病案管理流程：建立科学合理的病案管理流程，确保每个环节的衔接和协作。
医务人员要认真履行各自的职责，提高病案工作的效率和准确性。
4. 利用信息化手段：借助医院信息系统，实现病案的电子化管理，提高信息管理的效率和质量。
同时，通过信息化手段，对病案数据进行统计和分析，为医院管理决策提供科学依据。
三、加强病案质量管理的措施1. 建立培训机制：定期组织医务人员进行病案管理相关知识和操作技能的培训，提高他们的专业素养和规范操作意识。
2. 强化内部审核：建立内部审核机制，通过内部专家对病案信息的检查，及时发现和纠正问题，并对审核结果进行统计和分析。
3. 密切合作与互通有无：加强医疗信息系统与其他医疗系统的对接，实现病案信息的共享和交流，提高医疗服务的连贯性和协同性。
4. 深入开展质量提升活动：组织开展医疗质量提升活动，引导医务人员关注病案质量管理工作，提高他们的责任意识和服务质量。
四、结语病案质量管理是一项涉及到医院各个方面的重要工作，加强病案质量管理是提升医疗服务质量的必然要求。
病案质量管理PPT课件
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院病案质量管理
在病案质量管理系统中，要制定质量标准，遵照标准进行工作和质量控制。
1.病案质量的范围
病案质量范围示意图
2.病案质量的内容
（1）病案首页
①门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。
②入院诊断：病人住院检查后确定（主次为序）。
③出院诊断：病人住院期间的最后诊断。
包括：
主要诊断：所治疗的主要疾病。
其它按下列顺序原则填写：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后。
其它诊断：因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。
并发症：因手术、麻醉所引起的疾病。
医院感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的。
④治愈、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。
⑤未愈：指经治疗后无变化或恶化。
⑥死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收容住院后死亡或未办住院手续，实际已收容住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。
⑦其它：包括入院后已进行治疗而自动出院、转院及其它原因出院的病人。
⑧操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。
⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。
⑩切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。
⑾药物过敏：需填写具体药物名称。
⑿病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。
⒀抢救次数及成功标准：急危症患者的连续抢救，病情得到缓解后，按一次抢救成功计算。
经过抢救的患者，如果病情平稳，24小时以上再次出现危急情况，需进行抢救，按第二次抢救计算。
患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次为失败。
慢性消耗性疾病患者的临终前的救护，不按抢救计算。
每次抢救都应有特别记录和病程记录，无记录者不按抢救计算。
⒁诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。