儿科病历书写规范
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于儿科门诊病历书写范文的文章，希望能符合您的需求：---#在儿科门诊，每一份病历都是一个孩子健康的故事。
它不仅是医疗记录，更是医生与疾病战斗的“作战计划”。
今天，我就来给您详细说一说儿科门诊病历到底该怎么写。
咱们先从最基本的信息说起。
孩子的姓名、性别、年龄，这可不能错。
就说有一次，一个家长慌慌张张地跑来，把孩子名字说错了，这可给咱们的工作添了不少麻烦。
所以啊，这些基础信息一定要准确无误。
接下来是主诉。
这可是病历的关键部分。
比如说，“孩子发烧3 天，咳嗽 2 天”，简单明了，把孩子最主要的问题说清楚。
这就像给医生指了一条路，让医生能快速抓住重点。
然后是现病史。
这部分可得详细喽！比如孩子啥时候开始不舒服的，体温最高多少度，咳嗽有没有痰，痰是什么颜色的，吃饭、睡觉怎么样，大小便正不正常等等。
我记得有个小朋友，来的时候小脸通红，妈妈着急地说：“医生啊，我家宝贝昨天晚上突然就发烧了，一开始 38 度，我给他物理降温，可没管用。
今天早上一量，都 39 度了！这孩子一直哭闹，饭也不吃，觉也睡不好。
”这妈妈说得详细吧？这样医生就能更全面地了解孩子的情况。
再说说既往史。
孩子以前得过什么病，有没有过敏史，都要写清楚。
有一次，一个孩子因为咳嗽来就诊，医生开了药，结果孩子吃了过敏，身上起了好多疹子。
后来一问，才知道孩子对其中一种成分过敏，可之前家长没说。
所以啊，这既往史可重要着呢！个人史也不能忽略。
孩子是顺产还是剖宫产，出生时体重多少，有没有按时打疫苗，这些都可能和孩子现在的健康状况有关系。
家族史也得留意。
家里有没有人有遗传病，爸爸妈妈、爷爷奶奶的健康情况，都可能影响孩子。
体格检查这一块，那更是要仔细。
先看看孩子的精神状态，是活泼还是萎靡。
量量体温、脉搏、呼吸，听听心肺，摸摸肚子。
有个小宝贝，医生一摸肚子就哭，后来发现是肚子胀气得厉害。
辅助检查也很关键。
血常规、尿常规、胸片等等，结果怎么样，都要清楚地记录在病历上。
儿科病历书写规范 ppt课件
病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
儿科体格检查病历书写范文
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
儿科病历填写与管理制度
儿科病历填写与管理制度1. 前言儿科病历是医院的紧要文书之一，对准确记录患儿疾病信息、临床诊疗过程，保障医疗质量，发挥侧紧要作用。
为了规范儿科病历的填写和管理，提高医疗效率和服务质量，本制度订立。
全部医务人员必需严格遵守本制度的各项规定。
2. 病历填写要求2.1 填写人员•儿科医生负责填写患儿的病历。
•患儿的监护人或授权人应供应准确、完整的患儿信息。
2.2 填写时间•患儿就诊后，医生应及时填写病历。
•当天的病历应在当天完成。
•对于无法在当天填写完毕的情况，必需在后续的病历中注明，并说明原因。
2.3 填写内容•病历上必需填写完整的患儿基本信息，包含姓名、性别、年龄、降生日期、住址、联系电话等。
•病历的主述部分必需认真记录患儿的主诉和病史，要求准确、客观、清楚。
•病历的查体部分必需认真记录患儿的体格检查结果，包含体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神经系统、心肺听诊等。
2.4 填写次序•病历应定时间次序填写，尽量避开时间上的混乱。
•对于连续就诊的情况，病历应依照次序依次填写，注意标注就诊日期和时间。
2.5 手写要求•病历必需使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔填写，字迹清楚、工整，不得使用橡皮擦除。
•对于病历填写过程中的误写或修改，必需通过一条横线掩盖，后面加正字注明并签名确认。
3. 病历管理要求3.1 病历装订•一份病历应装订在同一病历夹内，不得随便拆散和更换病历页。
•病历应依照就诊日期次序装订，确保在查阅时能够方便地找到相关信息。
3.2 病历保管•医院负责妥当保管儿科病历，确保其安全和完整性。
•指定专人负责病历的保管和管理工作，定期检查病历的完整性和可查阅性。
3.3 病历查询•医务人员查询病历时，必需供应合法、合规的相关证明和理由，并经过授权或监督人同意。
•查询病历后，必需按规定归还，并保密相关信息。
3.4 病历归档•对于完成的病历，必需依照规定的时间进行归档。
•归档后的病历必需妥当保管，确保可查阅和使用。
4. 监督与考核4.1 监督机制•医院设立特地的病历审核和监督机构，负责监督和审核医生的病历填写。
病案书写要点-儿科病历
第十六节儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文儿科门诊病历。
患儿姓名，小明性别，男年龄，5岁。
就诊日期，2023年8月15日就诊号，20230815001。
主诉，患儿发热伴有咳嗽、流涕3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、流涕，食欲减退，精神状态较差，睡眠不佳。
家长给予退烧药物后体温有所下降，但仍未见好转，遂来就诊。
既往史，患儿出生后一切正常，无特殊疾病史。
个人史，患儿平时饮食正常，睡眠良好，无过敏史。
家族史，无特殊。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸频率25次/分，心率110次/分，体温38.5℃，血压90/60mmHg。
头颅对称，无异常。
查体时患儿咳嗽频繁，听诊双肺可闻及干啰音，心率齐，无明显杂音。
辅助检查，患儿血常规检查白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占25%，C反应蛋白升高。
胸部X线片示双肺纹理增多，右肺下叶可见模糊阴影。
诊断，1. 小儿肺炎；2. 发热。
处理方案，1. 综合治疗，卧床休息，保持室内空气流通，注意保暖；2. 药物治疗，口服抗生素，退烧药物，支持性治疗；3. 营养支持，多饮水，易消化饮食；4. 观察病情变化，必要时调整治疗方案。
随访，患儿家长要求住院治疗，遂安排入院观察治疗，随访患儿病情变化。
医师签名，XX 日期，2023年8月15日。
以上为小明患儿的门诊病历，根据患儿的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为小儿肺炎，并制定了相应的治疗方案。
在治疗过程中，医务人员将密切观察患儿的病情变化，并随时调整治疗方案，以期尽快帮助患儿康复。
儿科病例书写规范
儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
儿科病历书写要求及其规范
唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、 肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌：舌：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、 渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
➢ 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、 生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习 惯。青春期发育后加月经史。
无婚姻史
家族史
➢ 家庭成员及密切接触者的健康情况。
➢ 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
➢ 父母年龄、职业，是否近亲结婚。
➢ 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
➢ 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因 及死亡年龄）。
儿科病历书写要求及其规范
概述
儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客 观、全面、系统的科学记载。它不但对 患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的 指导意义。而且是临床教学、科研、预 防工作必不可少的客观资料。同时也是 衡量医疗质量的重要标志并具有法律效 力。儿科病历书写是每个儿科医师必须 掌握的一项基本技能。
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是 否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位 置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、 搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛； 有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶 状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外 翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否 受限。
体格检查的特点
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次 /分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量 头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、 中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病 容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模 糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和 面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是 否合作。
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儿科病历书写规范
目的
本文档旨在规范儿科医生书写病历的格式和内容，确保病历信息的准确性和一致性，提高医疗服务质量。
病历格式
每份儿科病历应包括以下内容：
1. 页眉
- 包含患者姓名、性别、年龄和住院号（门急诊号）；
- 包含就诊日期、病历编号和页码。
2. 主诉
- 患者或患者家属的主观症状描述，应简明扼要地记录；
- 如有多个主诉，应按时间顺序排列。
3. 现病史
本次就诊前患者的病情发展过程，包括首次症状出现、病情变化等。
4. 既往史
- 阐述患者过去的疾病史，包括儿童期一般健康状况、手术史、外伤史等；
- 如有特殊过敏史或有家族遗传病史，也需详细记录。
5. 体格检查
- 包括患者身高、体重、体温、呼吸频率、血压等常规体征；
- 若有疑似异常体征或肢体畸形，需要详细描述。
6. 实验室及辅助检查
- 记录患者的实验室检查结果，如血液、尿液、影像学检查等；
- 需要注明检查名称、结果和参考范围。
7. 诊断
- 根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，给出准确的
诊断；
- 如有辅助检查结果支持，也需注明。
8. 治疗计划
- 根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物、手术、康
复等；
- 需说明用药剂量、疗程和预后。
9. 用药和处方
- 记录给患者开具的药物处方，包括药品名称、规格、用法和
用量。
10. 随访计划
- 如有需要，制定患者的随访计划，包括复查时间和相关建议。
11. 注意事项
- 在文末提醒患者或家属需注意的事项，如饮食、生活方式等。
写作建议
- 使用简洁明了的语言，避免使用专业术语和复杂句式；
- 充分记录患者的主诉和相关病情演变，以便医生进行准确诊断；
- 对于实验室及辅助检查结果，及时备注异常情况和相关解释；
- 遵循规范的病历模板，确保格式整洁清晰；
- 书写过程中应尽量减少涂改，如需修改，应使用横线注销并
签名确认。
文档更新
- 本文档需遵循医院相关规定和法律法规进行定期更新和审查；
- 在文档中注明最后一次更新的日期和操作人员。
以上为儿科病历书写规范，请根据实际情况执行。
如有疑问或
需要进一步咨询，请及时与我们联系。