军队医院等级评审需重视的几个问题

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等级医院评审常见问题及对策简版

选择病人
六、护理台账
护士培训科室质控护理查房不良事件绩效考核
六、护理台账-----护士培训与考核
¡ 核心能力模块 ¡ 专科内容为主：理论、操作、安全 ¡ 护理管理制度：自学为主 n 分层次培训计划 n 护士考核记录 n 考核试卷
六、护理台账-----科室质控
¡ 质控专项指标 ¡ 护理质量敏感指标 ¡ 质控标准 ¡ 质控方案 ¡ 质控记录案例
Ø 质控思路不清晰 Ø 护士培训缺乏专科性 Ø 护理查房缺乏实效性 Ø 质控、不良事件等台账缺乏分析讨论痕迹 Ø 绩效考核缺乏质量考核等
常见问题与对策
等级医院评审中常见问题对策与持续改进
对策与持续改进
一、科学排班二、优质护理专科特色三、各项工作制度化、规范化四、护士知晓率、落实率五、优质护理落实到位六、护理台账规范
疑难病例讨论案例
六、护理台账----不良事件
科室不良事件上报不良事件讨论记录
六、护理台账----绩效考核
¡ 体现：能级、岗位风险、工作量、质量 ¡ 护理人员绩效考核方案 ¡ 护理工作质量考核细则 ¡ 绩效考核记录
我们在迎评中不断成长
等级医院评审永远在持续改进的路上
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等级医院评审常见问题与对策
南京医科大学第二附属医院张淑芬
常见问题与对策
等级医院评审中常见问题对策与持续改进
常见问题－－
Ø 病区管理：
环境：病区、办公室、库房，清洁、整齐、规范治疗室：抢救车、麻醉药、高危药、基数药、冰箱、体温计、各种物品有效期、交接记录处置间、配餐间、污洗间
常见问题－－
住院患者
健康规章制度教育核心制度应急不良预案事件
护理流程

军队医院等级评审实施细则

现场检查：
1.查近四年采购《医疗设备国际招标目录》内设置（X射线计算机断层扫描装置、放疗类设备、医用磁共振成像设备、彩色超声波诊断仪、核医学设备、X射线诊断设备等）的情况。
2.查近四年来采购《医用耗材集中招标采购目录》内耗材的情况。
3.查医院是否有未经批准参加地方集中招标采购的情况。
杨丽晓
王炎炎
3月12日
5.定期通报医学装备临床使用安全与风险管理检测的结果。
查阅资料：
1.查质量与安全管理团队活动记录。
2.查对医学装备管理中存在问题的改进措施落实情况。
3.查近四年医学装备临床使用安全与风险管理检测通报。
现场检查：
4.查质量安全管理团队对医学装备相关制度、质量与安全指标知晓情况。
徐海林
3月15日
二﹑为部队服务
现场检查：
3.查专职计量人员证书。
4.抽查2个科室计量器具检测合格标志。
朱思南
周华伟
唐伟
汪洪伟
童佳斌
姜卫
蒋小兵
3月15日
6．有医学装备操作人员的培训，为临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
2
1.重点、新进医学装备有操作手册。
2.重点、新进医学装备操作人员有操作培训及考核记录。
3.提供多种形式的技术支持与咨询服务。
周华伟
朱思南
3月15日
5.医疗设备、医疗器械计量检定工作符合要求。
3
1.有医疗设备、医疗器械计量管理部门及专职计量人员，且持有检定员证书。
2.按照强检目录和检定规程制定年度周期检定计划，并按计划实施。
3.须计量的医疗设备和医疗器械应包括以下项目：
（1）大型诊断治疗设备，如CT机、磁共振、彩超、X线机、直线加速器等。

医院等级评审医务准备工作要点

医院等级评审医务准备工作要点第一篇：医院等级评审医务准备工作要点医院等级评审医务准备工作要点一、评审特点1、参与评审专家多、分工细、时间长、要求高2、追综检查：模拟案例检查、涉及多学科、多部门、多环节配合协调的整体技术水平、？？救治与管理能力。

3、临床日常运行工作检查：从早交班、三级查房、门诊、住院、转科、转院（会诊）、出院、随访均有实地查看。

4、反向检查：注重现场又不乏平时。

先从医护人员的询问了解（诊疗规范、制度、规定、规章……）查验实际执行痕迹（问病人）；科、院二级资料反映全面完整要求、缺一不可。

5、医疗服务质量管理突出重点科室与环节且要求持续改进。

6、注重依法依纪执业，维护患者的权益。

二、医务重点准备内容：（一）依法依纪执业：1、《执业医师法》、《献血法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《母婴保健法》、《侵权责任法》等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。

2、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》等行政法规和部门规章。

3、医务人员必须持证上岗执业4、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗规范和指南。

各科各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。

5、医疗技术准入管理第二、三类医疗技术、重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程记录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）第一类医疗技术（医院管理）（1）技术目录（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批（3）高风险诊疗技术管理ICU实行授权的高风险技术操作（1）深静脉穿刺术（2）经皮气管切开术（3）脉波指示剂连续心排出量监测（PTCCO）导管放置术（4）动脉穿刺置管术（5）临时心脏起搏术（6）紧急气管插管术（7）Swan—Qanz导管放置术（4）新技术新项目的准入管理准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）（5）巨大医疗过失行为的报告制度重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度。

等级医院评审相关知识详解

等级医院评审相关知识一、消防安全1．病区火情处置原则判断火情、启动预案;疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。

2．灭火器使用程序（演示）一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄:瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1-1。

5米；四扫：对准火苗根部平扫，防止火焰外延；五压：按压手柄,灭溶剂喷出。

二、护士如何保证安全用血1．输血前应当完成的感染筛查项目肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体。

2．输血查对重要环节取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。

3．输血不良反应处置立即停止输血，维持静脉通路,严密观察体征，及时处置抢救，保留血袋器皿，做好相关记录,按章逐级上报.4．护士从血库取血以后血液应于多少时间输完护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注,4小时内输完。

三、患者的权利受到尊重和周到服务的权利；参与医疗护理过程和决策的权利；接受或拒绝治疗的权利，并对后果有知情权；隐私权;宗教信仰和个人价值观受到尊重的权利；知晓和参与临床研究和临床试验的权利;知晓医疗费用的权利；对服务不满意投诉的权利。

四、患者安全目标正确识别患者;有效沟通；用药安全；手术患者识别；减少医疗相关感染的风险；防跌倒/坠床、防压疮;危急值报告；不良事件处理；患者参与医疗安全。

五、患者转运1.转运要求充分评估、做好准备；事先联系、专人负责；密切观察、及时处置；交接清楚、完善记录。

2.转运中危急情况的处置原则患者在转运中发生危急情况,由负责转运的医生组织现场抢救，待病情稳定后方可移动或待生命体征稳定后尽快完成转运。

转运前后做好交接.六、不良事件管理1．什么是不良事件是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响患者的诊疗结果,导致增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素及事件；或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件.2．不良事件处置、报告流程及时报告，评估患者,妥善处置，客观记录，严密观察。

军队三级综合医院评审材料准备与评价标准重点内容操作

评价要素与方法
方法查阅资料： 1．查医院花名册，核定科室主任、临床医
师、临床营养师、医学工程技术人员数量和专业技术职务。现场检查： 2．抽查科室主任、临床医师情况。 3．查临床营养师、医学工程技术人员情况。
评价要素与方法
五、临床教学与科研工作
评价要素与方法
项目 1．承担医学高等院校教学任务。要点 1．独立承担本科及以上医学生的临床教学
提供一套操作强、切实可行的收集资料指引
评审资料目录的编制
❖临床科室主要包括十大项关键性资料： 1.科室人员构成花名册 2.工作计划（各单项性） 3.工作总结（各单项性） 4.人才培养计划（各单项性） 5.按细则要求提供的各种制度
评审资料目录的编制
6、岗位职责 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录 10、科室有关的护理和院内感染等
于5000万元。方法查阅资料： 1．查医疗设备档案。 2．查医疗设备配置、采购管理制度。
评价要素与方法
项目 3．医院建筑符合国家建设规范和消防规范
，布局合理。
评价要素与方法
要点 1．医院建筑符合《综合医院建筑设计规范
》和消防规范，布局合理、功能完善、流程科学。 2．医疗用房能够满足工作需要，床单位面积不低于6平方米。方法查阅资料： 1．查医院建筑平面图和设计图。现场检查： 2．查病区床单位面积。
2．医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、超声科、病理科、输血科、营养科和消毒供应室。
评价要素与方法
方法查阅资料： 1．查医院近四年统计报表。现场检查： 2．随机抽查部分科室开展情况，因区域设
置未设科的以上级主管部门文件为准。
评价要素与方法
项目 2．学科技术水平先进。

等级医院现场评审注意事项

确保提供的文件完整、准确、及时，避免在评审过程中出现遗漏或错误。
安排评审接待工作
01
02
03
接待流程
制定详细的接待流程，包括评审专家的接送、住宿、餐饮等，确保接待工作有序进行。
接待人员
指定专门的接待人员，负责与评审专家进行沟通和协调，确保评审工作顺利进行。
接待环境
确保接待环境整洁、舒适，提供必要的设施和服务，为评审专家创造良好的工作条件。
评审重点
明确评审ห้องสมุดไป่ตู้重点领域和关键指标，确保医院在这些方面有足够的准备和支撑材料。
整理医院资料与文件
STEP 01
资料分类
STEP 02
文件完整性
将医院的各种资料和文件进行分类整理，便于快速查找和提供。
STEP 03
资料更新
对于近期的资料和文件，要特别关注其更新情况，确保其与评审标准相符。
Part
02
评审现场应对
保持专业形象与态度
穿着得体
评审现场应穿着正式，展现出专业和严谨的态度。
言谈举止
在评审过程中，言谈举止应保持礼貌、尊重和自信。
态度积极
对于评审专家的提问和建议，应积极回应，虚心接受。
准确回答评审专家提问
准备充分
实事求是
提前了解评审内容，熟悉相关资料和数据。
对于存在的问题和不足，应如实回答，不隐瞒或歪曲事实。
言简意赅
回答问题时，应简洁明了，避免冗长和模糊的表述。
针对不足之处制定改进计划
深入分析
对于评审专家指出的问题和不足，应深入分析其原因和影响。
制定计划
根据分析结果，制定切实可行的改进计划和措施。

军队三级综合医院等级评审的特点与体会

审标准体系的系统科学结构、克服综合评价方法本身存在的问题、加强现代科学管理手段的综合应用、落实统筹兼顾分类管
理的评审思路、研究梳理等级评审核心指标的权重内容。
［关键词］军队医院；等级评审
［中图分类号］Ｒ１９７．３２［文献标识码］Ａ［文章编号］１００８ —９９８５（２０１３）０５— ０４２４— ０３
ＨＵＡＮＧＭｅｉ —ｌｉａｎｇ，ＺＯＵＺｈｉ —ｋａｎｇ（ＡｉｒＦｏｒｃｅＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００１４２）［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅａｒｔｉｃｌｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｔｈｅｌｅｖｅｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｍｉｌｉｔａｒｙｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｈｏｓ —
黄美良，邹志康
（空军总医院，北京
［摘
１００１４２）
要］总结军队综合医院等级评审的具体组织与评审经验，提出本次等级评审的基本特点，即：标准体系化、准备精
细化、评审科学化、整改长效化。结合评审过程中的问题和思考，对军队综合医院等级评审提出了５个方面的建议，即：优化评
ｐｉｔａｌｓ，ａｎｄｐｏｉｎｔｅｄｏｕｔｉｔｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｓｙｓｔｅｍｉｃ，ｓｃｉｅｎｔｉｉｆｃ，ｓｕｂｔｌｅａｎｄｌｏｎｇａｃｔｉｎｇ．Ｔｈｅａｒｔｉｃｌｅａｌｓｏ

谈军队医院等级评审准备的要点

ｅｒｅｄｉｔａｔｉｏｎ：ｔｈｅｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓｆｒｏｍｔｈｅａｎｇｌｅｓｏｆｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇａｎｄａｃｃｅｐｔａｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎ：ｔｈｅｋｅｙｓａｎｄｆｏ —
雷震，周锦明，陈汝雪，陈厚森，任昊远１００１４２；２．解放军第３０７医院，北京
１０００８３）
（１．空军总医院质量管理科，北京
４０００７１；３．海军总医院，北京
ＣＨＳｉｎｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎｐｈａｓｅｓａｓｌｅａｒｎｉｎｇｓｔａｎｄａｒｄｓ，ｓｅｌｆ —ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎａｎｄｒｅｃｔｉｉｆｃａｔｉｏｎｓｉｔｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．
Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００８３；５．ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆ２ｎｄＡｒｔｉｌｌｅｙ，ｒＢｅｉｊｉｎｇ１０００８３；）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｉｎｔｈｅｐａｐｅｒ，ｔｈｅａｕｔｈｏｒｓｈａｒｅｄｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓｏｆｔｈｅｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｗｏｒｋｏｆｍｉｌｉｔａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌａｃ－

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操作，能使医院管理水平的优劣和技术水平的高低更
直观地凸现。地方医院的评审方法采用 “ ＤＡ” 环ＰＣ循原理（即计划和制度的建立，实施和开展情况，检查和
［ｙｗｒｓＫｅｏｄ］ｌｅｅａａｉ；ｏｐｔ；ｒｙｅｌｖｌｔｎｈｓｉｌａｖｕｏａｍ
ＨｓｄｎＪＣｉＬ２１，９４：１３０ｏｐＡｍｉｈｎＰＡ，０２１（）３９— ２．我国首次医院等级评审距今已有２余年，０其问经历了实施、总结、暂停、研究等几个阶段 …。在新一再轮军队医院等级评审开始之际，有几个问题值得讨论
ｈｓｉａｎｔｅｎｗｅｉｄ．Ｉｈａｅｈｕｈｒｄｓｕｓｄｔｅｓｇｉｃｔｏｏｐｔｌｉｈｅｐｒｏｎｔｅｐｐｒｔｅａｔｏｉｃｓｅｈｉｎｆａｉｎ，ｔｅｃａａｔｒｓｉｓｎｈｉｆｒｉｈｈｒｃｅｉｔｃ，ａｄｔｅｄｆｅ－ｅｃｓｅｉｔｎｔｅａｍｙａｄｌｃｌｏｅｌｖｒｅａｕｔｏｆｔｅｈｓｉｌｎｅｘｓｉｉｈｒｎｏａｆｔｅｅｖｌａｉｎｏｏｐｔ，ｗｈｉｈｗｉｒｖｄｅｒｆｒｎｅｒｔｅｏｈ— ｎｇｈｈａｃｌｐｏｉｅｅｅｃｓｆｈｔｌｏｅｓｉａ．ｒｈｏｐｔ１
和重视。
的权重涉及为部队服务与战备训练工作。这体现军队医院评审标准的立义，即要通过医院等级评审促进和确保军队医院的建设方向，保军队医院建设发展最确终要体现在履行功能任务上。
２２评审方法和标准设置形式有所不同军队医院．
岑跃进董贵安王继伟。邱，，，虹金，源６０２）５２１
（．１成都军区昆明疗养院４８疗区，明６００；．７昆５２０２云南财经大学，昆明
［摘
要］本文阐述和讨论新一轮医院等级评审将会遇到新评审意义、评审特点、地医院评审差异等问题，军对于推动
ＣＮＹｅ— ｉ，ＤＧｇｉｎ，ＷＡＧＪ —ｗｅ，ＱＩｏｇ，ＪＮＹａ１Ｎ．７ｈｒｐｒａ，ＥｕＪｎＯＮｕ —ａＮｉｉＵＨｎＩｕｎ（．ｏ４８ＴｅａｙＡｅ
ＫｕｍｉｇＳａａｏｉｍ，ＣｈｎｄｉａｙＲｅｉｎ，Ｋｕｍｉｇ６００２ＹｕｎｎＵｎｖｒｉｆＦｎｎｅａｄｎｎｎｔｒｕｅｇｕＭｌｒｇｏｉｔｎｎ５２０；．ｎａｉｅｓｔｏｉａｃｎｙ
Ｅｏｏｃ，Ｋｎｎ６０２）ｃｎｍｉｓｕｍｉｇ５２１
［ｂｔａｔＴｅｎｗｒｕｄｌｅｅａｕｔｎｉａｐｒｎｏｋｆｒｍｏｎｅｖｒｌｃｎｔｃｉｆｈＡｓｃ］ｈｅｎｖｌｖｌａｏｎｉｏｔｔｒｒｏｔｇｔｅｌｏｓｕｔｎｏｅｒｏｅｉｓｍａｗｏｐｉｈｏａｒｏｔ
实现军地评审结果互认。评价标准采用千分制，于便
对医院建设和管理提出相应的要求。这次国家卫生部
新出台的医院等级评审标准是一个医院建设管理的总体规范，对医院规模、技术水平、功能与社会责任、医院管理与服务、学和科研能力等提出较为全面的要教
服务、者安全、患医护质量管理与持续改进、医院管理６大方面。从评审细则看，队三级医院有８个方面军
系列医疗卫生工作的法规、标准和指南，从不同角度
的基本标准，缺一不可，而保证军队医院的规模、从技术水平和管理符合国家三级医院的标准，而更好地进
１新一轮医院等级评审的意义
的评审标准由基本标准、评价标准和日常监测指标三
新一轮医院等级评审是卫生行政监管的需要，是
促进医院科学发展和规范管理的需要，是建立公众也选择就医的重要导向标识。近十几年来，国家颁发了
一
个方面组成，地方医院评审标准包括医院公益性、医院
医院等级评审的开展有借鉴作用。
［关键词］等级评审；医院；队军［中图分类号］Ｒ１７３９．２［文献标识码］Ａ［文章编号］１０９８（０２００１００８— ９５２１）４— ３９— ２
ＳｖｒｌＰｒｂｅｓＮｅｄｔｉｔｎｉｎｉｈｖｌＥｖｌｔｏｏｈｅＭｉｔｒｓｉａｅｅａｏｌｍｅｏＢｅＰａｄＡｔｅｔｏｎｔｅＬｅｅａｕａｉｎｆｔｌａｙＨｏｐｔｌｉ
解放军医院管理杂志２１０２年４月３０日第１９卷第４期ＨｓｄｎＪＣｉＰＡ，１１Ｎ．，ｐｌ０２１ｏｐＡｍｉｈｎＬＶ０９，ｏ４Ａｒ，０２．ｉ３
・３９・１
・
医疗质量与安全・
军队医院