医院等级评审必备材料[1]
医院等级评审材料
医院等级评审材料尊敬的评审委员会：我代表某某医院向您提交医院等级评审材料。
本文将详细介绍我们医院的背景、医疗设施、人员队伍、质量管理体系以及服务项目等方面的情况，以便您对我院进行全面评估。
一、医院背景我院成立于XXXX年，坐落于某某地，是一家综合性医疗机构。
通过多年的发展，我院已成为该地区最具声誉和影响力的医疗机构之一。
我院占地XXXX平方米，拥有XX幢主楼和配套建筑。
医院建筑风格简洁大方，环境优雅。
二、医疗设施我院投入大量资金建设了一流的医疗设施，以确保我们能够提供高质量的医疗服务。
目前，我院拥有先进的医疗设备，包括但不限于：XX型超声诊断仪、XX型核磁共振设备、XX型放射诊断设备等。
这些设备能够准确、迅速地帮助医生对患者进行诊断，并提供有效的治疗方案。
三、人员队伍医院的核心资产是人力资源。
我院拥有一支高素质、专业化的医疗团队。
目前，我院共有XXX名医生，XXXX名护士。
其中，博士、硕士学历和高级职称的医生数量占总体的XX%以上。
我们的医护人员每年都会参加国内外学术会议和培训，以保持专业知识的更新和技术的提升。
四、质量管理体系为了确保医院提供的医疗服务符合国家标准和行业要求，我院建立了完善的质量管理体系。
我们严格执行各项质量管理政策和制度，组织实施内外部质量评估，建立了完善的数据记录和追踪体系。
同时，我们还加强医疗事故的学习和警示，通过每周例会和定期研讨会，分享经验和探讨解决方案，不断提升医疗质量。
五、服务项目作为一家综合性医疗机构，我院提供涵盖多个专科领域的服务项目。
我们具备开展常见病、多发病和疑难病的诊疗能力，并能够开展复杂手术和介入治疗。
同时，我院还拥有完善的康复科、中医科、中西医结合科等辅助医疗科室，以满足患者的全方位需求。
六、效益和荣誉多年来，我院始终以提供高质量的医疗服务和满意的患者体验为目标。
通过全体员工的共同努力，我们获得了一系列的荣誉和认可，包括但不限于：某某市医疗行业质量奖、国家卫生系统先进单位等。
等级医院评审临床科室必备资料
等级医院评审临床科室必备资料盒1、死亡疑难病例讨论（台账+讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份）2、业务学习资料（台账+业务学习课件纸质版，要与业务学习记录本相符）3、术前讨论（手术科室建立术前病例讨论台账+术前病例讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份）4、核心制度（医疗十五项核心制度）小资料盒存放5、质量活动记录（科室质控医师负责，将质控活动情况记录在案，不能全写无）6、出院病例（理）讨论记录出院病例和病理讨论内容。
小资料盒存放7、上级文件（院方和医务科所发的红头文件，打印出来存档）小资料盒存放8、教学查房记录本（按记录本上的要求记录教学查房记录）小资料盒存放9、医疗缺陷及不良事件登记按要求进行登记小资料盒存放10、论文（科室人员所发表的论文建立台账，复印件含封面+目录作者页+论文全部）11、各种考试成绩及试卷（科室至少每半年对科内医务人员进行一次考试，内容自定，每次考试要有成绩，并登记在成绩单上；轮转人员出科考试也存放在此档案盒）12、各种制度及职责（存放科室管理手册，管理手册前部分内容按照办公室通知的内容准备）13、各种统计指标（本科室所有统计指标（可从信息科统计打印）、每月信息简报）14、病危病人床头交接班（科室病危病人床头交接班记录本按要求记录单独存放于此档案）小资料盒存放15、排班本、交班本（近三年半科室医疗排班本、交班本存放于此资料盒）大资料盒16、危急值报告及登记（存放危急值报告及登记本，放置在电话旁便于登记）小资料盒17、科主任月工作安排（存放科主任月工作安排记录本，由科主任负责，教学、业务学习等记录本学习内容要与本计划相符）18、各种例会（三年半的科主任例会、科室例会本存放于此资料盒）大资料盒19、计划及总结（本科室三年半的年度工作总结计划、半年工作总结计划存放于此盒）小资料盒20、急诊危重病人抢救登记（急诊危重病人抢救台账+抢救记录打印一份存放在此盒）大资料盒21、新技术开展登记（本科室新技术新项目开展相关审批资料+新技术开展登记+月总结、季总结、年总结、10例总结、30例总结等+随访资料）大资料盒22、双向转诊登记（转入本科室或本科室转出的患者按登记要求登记后存放于此盒）小资料盒23、单病种及临床路径管理（存放单病种和临床路径的台账+月总结分析+改进计划）大资料盒24、手术核查、风险评估登记及总结（存放手术科室手术核查和风险评估登记及总结）25、重点科室资料（重点科室批文、重点科室科室简介、学科带头人简介、科室开展的技术项目一览表、科室人员一览表、科室人员简介、科室人员历年发表论文一览表、科室人员外出参加学术交流一览表、科室人员参加学历教育一览表、科室开展的新技术新项目相关资料、科室科研相关资料）。
本院等级评审临床科室所需材料
迎接医院等级评审临床科室材料准备目录一、管理材料：1、科室简介。
2、学科带头人及业务骨干介绍。
3、科室工作制度及流程。
（各科室制定）4、医务人员档案（各证书复印件）编号姓名工作时间职称职务社会兼职职业医生证书编号联系电话12345年科室工作计划和工作总结、XX年工作计划。
5.XX6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。
7、科室组织结构示意图。
8、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
9、科室排班表(提供的时间跨度越长越好)。
10本科室相关工作应急预案。
（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)11、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。
12、下级医院支援相关材料。
13、科务会记录本。
14、科室大型设备一览档案编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危（wei）险重症病例的急救流程(必须科室自己制定)2、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
三、手术管理1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。
医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。
(1)医院重大手术审批制度。
(2)医院急诊手术管理的制度与流程。
(3)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。
(4)手术手术部位标识管理规定。
(5)。
） 手术安全核查制度。
（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA(6)术后标本的病理学检查制度与流程。
(7)术后患者管理制度与流程。
(8)(9)医院非计划再次手术管理制度。
2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。
四、临床路径管理每一个科室搞一个病种做临床路径五、继续教育管理培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录)1、继续教育相关档案；2、住院医师规范化培训相关记录；3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基’培训及考核制度。
医院等级评审需准备的备查材料分析
医院等级评审需准备的备查材料分析为了顺利进行医院等级评审，医疗机构需要准备的备查材料分析如下：1.机构基本情况此部分材料主要是医疗机构的组织机构、设施、规模、经营范围等基本情况介绍。
包括机构章程、组织机构设置表、经营范围、执业许可证等。
这些材料主要是用来验证医疗机构是否符合法定的运营条件。
2.医疗技术和质量管理医疗技术和质量管理是医院等级评审的核心内容之一、医疗机构需要准备的材料包括医疗技术人员的资质、临床路径、质量管理体系、医疗巡查和不良事件报告等。
这些材料主要用于评估医疗机构的医疗技术水平和质量管理水平是否符合评审等级的要求。
3.服务质量医疗机构需要准备的服务质量方面的材料包括医疗服务流程、投诉处理记录、患者满意度调查结果等。
这些材料主要用于评估医疗机构的服务质量管理水平和患者满意度。
4.设施条件设施条件是评估医院等级的重要标准之一、医疗机构需要准备的材料包括设施平面图、功能分区图、各科室设施设备清单等。
这些材料主要用于评估医疗机构的设施条件是否符合评审等级的要求。
5.管理水平管理水平是评估医院等级的另一重要指标。
医疗机构需要准备的材料包括管理制度、内部控制文件、人力资源管理文件等。
这些材料主要用于评估医疗机构的管理水平是否符合评审等级的要求。
6.绩效和报表医疗机构需要准备的绩效和报表方面的材料包括年度财务报表、绩效考核指标和结果、年度工作计划和总结等。
这些材料主要用于评估医疗机构的运营情况和绩效表现。
以上是医疗机构在进行医院等级评审时需要准备的备查材料的分析。
准备这些材料需要医疗机构全面了解并逐项准备，确保材料的真实性和完整性。
医院等级评审是医疗机构发展和提高服务质量的重要手段，通过评审可以促进医疗机构的改进和提升，提供更好的医疗服务。
等级医院评审所需的22个资料盒
创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编(医务部)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部)（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室）(6)2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规(医务部、科教科)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理医院感染管理规范（院感办）院感办关于医院感染管理资料（院感办）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感办要求准备}（院感办、科室）资料盒6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录（科室）医院新技术、新项目管理资料（科教科）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}（科教科）科室开展新技术、新项目工作记录本（科室）(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
三级甲等医院评审必备资料
三级甲等医院评审必备资料在进行三级甲等医院评审时，准备必备资料是非常重要的。
这些资料将有助于医院评审委员会了解医院的经营情况、医疗技术水平以及服务质量，从而做出评估和判断。
本文将介绍三级甲等医院评审必备资料的相关内容。
1. 医院概况医院概况是评估医院综合实力的重要依据，应该包含以下内容： - 医院基本信息：包括医院名称、地址、所属单位等；- 院长简介：介绍医院院长的学历背景、工作经验以及专业领域等；- 人员组成：包括医疗人员、管理人员、技术人员等的数量和资质等级；- 床位数量：标明医院可提供的各类病床数量；- 治疗设施：列举医院拥有的重要治疗设备和技术装备；- 荣誉与奖项：列出医院获得的荣誉和奖项，如国家级表彰、行业认证等。
2. 现有科室及专业设置正确的科室设置和专业配备是三级甲等医院的基本要求，应该提供明确的科室设置以及专业分布情况：- 科室名称：逐一列出医院现有的各个科室；- 主要疾病诊疗范围：介绍每个科室的主要疾病诊疗范围和特色医疗项目；- 专业配备：说明每个科室的医生和技术人员的数量和资质情况。
3. 临床科研与学术贡献医院的临床科研和学术贡献是评估医院综合实力和学术水平的重要依据，应该提供以下资料：- 科研成果：列出医院近年来在医学领域所取得的重要科研成果和学术论文发表情况；- 学术交流：介绍医院与国内外医疗机构的学术交流情况，包括参加学术会议、举办学术讲座等；- 人才培养：描述医院对医学人才的培养和培训计划，如举办研究生教育、承担博士后科研工作等。
4. 管理与服务质量医院的管理与服务质量是评估医院管理水平和患者满意度的重要指标，应该提供以下相关资料：- 质量管理体系：介绍医院的质量管理体系和相关认证情况，如ISO认证等；- 患者满意度调查：列出医院对患者进行的满意度调查结果，并说明改进措施；- 投诉处理情况：描述医院对患者投诉的及时处理和解决情况；- 医疗事故报告：说明医院对医疗事故的报告处理程序和相关情况。
医院等级评审临床科室必备资料
医院等级评审临床科室必备资料一、临床科室通用1、科室花名册：毕业证、资格证原件，各种资质认证的原始确认证明。
执业证书保存在医务科。
2、科主任接班人重点培养对象1-3人，培养计划。
3、诊疗指南、操作规范。
医务科统一分册编制，分科下发。
4、核心制度落实的记录。
特别注意交接班记录（自2015年1月1日补记）、疑难病例讨论、术前讨论等是否齐全。
5、医疗质量和安全管理与持续改进记录本。
要逐步提高管理质量，运用简单管理工具，提倡电子化管理（按期打印，手工签名）。
6、有科室建设规划和人才培养计划。
7、院内感染管理容易忽视，医疗也要有。
8、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
9、重点病例：死亡、输血、三四级手术、住院超过30天计划外再手术。
二、重症医学科1、编制医生：护士：床位=0.8：3：1；2、重症医学床位数占总床位的5% 。
三、急诊科独立设置，且所有内容都重要。
四、急诊绿色通道管理1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。
2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
5、救护车配备齐全，心电图机、除颤器、、喉镜、血压计、氧气瓶、颈托、急救药品、对讲机等几十种。
五、病历准备1、死亡病历，近3年所有死亡病历，死亡病例要有抢救记录。
2、大额病历，药品比例、单病种、临床路径。
3、医疗纠纷病历，纠纷登记本上的病历。
4、住院超过30天的病历，必查项目。
5、计划外再手术病历，必查项目。
四、要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬；2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处；3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明；4、科室移交医务科的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
医院等级评审必备资料
医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
※3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。
※6、实施临床路径。
※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。
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医院等级评审必备材料[1]医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
※3、承担相关工作试点任务：一项以上。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。
※13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。
※四、急诊绿色通道管理（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。
（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。
（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。
五、医院管理1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。
※2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。
职工知晓率＞80% ※3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
4、指定中长期发展规划与年度计划，并与医院的功能任务相一致。
※六、人力资源管理1、建立健全人事管理制度。
2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。
4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
七、财务1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。
2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。
※4、实行全成本核算下的绩效考核方案。
5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。
6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。
7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。
审计结果对院长负责。
8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。
八、医德医风管理1、有制度和奖惩措施，并认真落实。
2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。
3、有院徽、院歌和口号。
九、后勤保障管理1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。
※2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。
有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。
有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。
有应急预案和演练。
有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。
3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。
4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。
5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。
7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。
十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。
2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。
3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工消防安全教育。
4、每月2次消防安全检查，开展年度检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。
5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。
灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。
6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。
7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。
8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。
十一、护理（一）护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理责任制护理（包干到床位）4张/人整体护理优质护理示范工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。
※6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
（二）护理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
※2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实行弹性调配。
※4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。
5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。
（三）临床护理质量管理与改进1、有质量科追溯机制2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
※3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。
※4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。
6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
9、优质护理病房覆盖率100%10、患者和医护人员满意度高。
（四）护理安全管理1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。
※2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
※3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。
5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。
（五）特殊护理单元质量管理与监测1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。
十二、医疗1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2、实施临床路径。
3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）、手术后并发症例数。
（3）、手术后感染例数。
（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。
（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。
4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。
5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
6、各项指标呈正向变化趋势。
7、病历※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。
（2）、病人病历（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。
（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。
※※（5）、住院超过30天的病历：必查项目。
※※（6）、再手术病历：必查项目。