二级综合医院等级评审要点及注意事项解读
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等级医院评审章节解读
共23节 141条 322 款核心条款13
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安 全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若 未达到合格以上要求，势必影响医 疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心（重点）标准”!
医疗技术分类 手术分级管理 《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安 全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若 未达到合格以上要求，势必影响医 疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心（重点）标准”!
医疗技术分类 手术分级管理 《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
二级综合医院评审流程及重点内容
评审流程及内容—医疗管理组
一、外科组检查路径： 医疗管理组检查流程（外科组）.doc
评审流程及内容—医疗管理组
二、药事组检查条款： （共39款，其中2★）
第三章 （共3款） （五）特殊药物的管理，提高用药安全 第四章（共36款，其中2★） （五）住院诊疗管理与持续改进①仅查4.5.2.3-4.5.2.5 （十）中医管理与持续改进 ①仅查4.10.3.1 （十四）药事和药物使用管理与持续改进
（分护理组、院感 组2个组）
2人一组，共11个组。
二级医院评审基本情况
评审程序： 第1天（0.5天）：专家组培训、分组分任务，听取院
长汇报（ 30分钟以内），了解医院 有关情况、制定评审路径。
第2天：现场评审。 第3天：现场评审+总结及专家组反馈。
即：汇报0.5天，现场检查1.5天，反馈0.5天， 专家组每天晚上召开碰头会，完成所查内容的
评审流程及内容—医疗管理组
二、药事组检查路径： 医疗管理组检查流程（药事组）.doc
评审流程及内容—医疗管理组
三、内科、病案组检查条款： （共43款，其中2★）
第四章（共43款，其中2★） （三）医疗技术管理8 （五）住院诊疗管理与持续改进 18
4.5.2.3-4.5.2.5转药事组 （二十三）病历（案）管理与持续改进 17
评审流程及内容—综合管理组
四、财务党务组检查路径： 综合管理组检查流程（财务党务组）.doc
评审流程及内容
1 综合管理组评审流程及内容 2 医疗管理组评审流程及内容 3 护理院感组评审流程及内容
评审流程及内容—医疗管理组
一、外科组检查条款： （共57款，其中6★）
第三章（共8款，其中2★） （二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 (三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、部位及术式错误3 (六)临床“危急值”报告制度2 第四章（共49款，其中4★） （四）临床路径与单病种质量管理与持续改进7 （六）手术治疗管理与持续改进15 （七）麻醉管理与持续改进18 （八）重症医学科管理与持续改进9
二级综合医院评审标准解读
有实施方案，专人负责。（★） ❖ 4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产
妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） ❖ 5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院
有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动 1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》
初步规范了我国医院评审工作实施行为 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
作用和问题
❖ 积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体 系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统 化、标准化。
尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） ❖ 18、抗菌药物临床应用管理责任制。（★） ❖ 19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★） ❖ 20、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
三十三条核心条款
❖ 21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★） ❖ 22、对血库领出血液进行检查核对。（★） ❖ 23、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★） ❖ 24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血
❖ 1988年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Health Organization,JCAHO）
❖ 总部设在芝加哥。
妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） ❖ 5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院
有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动 1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》
初步规范了我国医院评审工作实施行为 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
作用和问题
❖ 积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体 系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统 化、标准化。
尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） ❖ 18、抗菌药物临床应用管理责任制。（★） ❖ 19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★） ❖ 20、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
三十三条核心条款
❖ 21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★） ❖ 22、对血库领出血液进行检查核对。（★） ❖ 23、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★） ❖ 24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血
❖ 1988年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Health Organization,JCAHO）
❖ 总部设在芝加哥。
二级综合医院评审(核心条款)详解
3 医疗质量评估
评估医院在医疗质量、治疗效果等方面的表 现。
4 服务质量评估
评估医院在患者服务、医患沟通等方面的表 现。
组织结构和人力资源管理
组织结构
建立科学的组织结构，明确各 项工作职责和权限。
人力资源管理
合理配置医疗人员，提供培训 和发展机会。
绩效考核
建立科学的绩效考核制度，激 励医务人员提供优质服务。
绩效监测
2
疗质量。
建立科学的绩效监测体系，评估Biblioteka 院的工作效率和效果。3
专业培训
为医务人员提供持续的专业培训，提高 工作能力。
二级综合医院的未来发展
未来，二级综合医院将继续以提高服务质量、创新技术手段、拓展多样化的 服务范围和提高患者满意度为目标，不断进步，成为社会稳定发展的重要推 动力。
医疗设备和技术
配备先进的医疗设备，采用最新的医疗技术。
患者关怀
关注患者需求，提供温馨、人性化的医疗服务。
专业医疗团队
拥有临床经验丰富的专业医疗团队。
患者满意度
1
满意度调查
定期进行患者满意度调查，了解患者对医院服务的评价。
2
改进措施
根据患者的反馈意见，及时采取改进措施。
3
优质服务
提供优质的医疗服务，满足患者的需求和期望。
二级综合医院评审(核心 条款)详解
本演示详细解释了二级综合医院评审的核心条款，包括评估标准、关键绩效 指标、组织结构、财务管理、医疗服务、患者满意度等内容。
评估标准
1 综合能力评估
评估医院在医疗技术、医疗资源、管理水平 等方面的综合能力。
2 患者安全评估
评估医院在患者安全、医疗事故防范等方面 的表现。
二级综合医院评审标准解读(最新)
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6
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源
（可选，县医院为必选）
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21
第六章 医院管理（8个单元） 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 七、医德医风管理 十、院务公开管理 十一、社会评价
第一部分 评审相关工作内容解读
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3
医院等级评审原则、重点、原理
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题 符合医改政策与医改的总体目标 涵盖了近几年来的法律办法规范； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心，以质量安全和运行管理为主线 遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action） 分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增（划分等级） 标准只升不降，内容只增不减
内蒙古自治区二级综合医院 恭评祝审各标位准领实导施全细体则同解仁读：
身体康泰！幸福快乐！
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刘嘉吉
1
前言
2012年7月12日，自治区卫生计生委下发了《关于进 一步做好医院评审工作的通知》，要求各医院在完成至 少半年以上自评工作的基础上，填写《内蒙古自治区医 院评审申请书》，完成自评报告，一式三份，向各盟市 卫生局提出评审申请。另外该文件还要求：“各盟市卫 生局组织初评，初评后将各医院提交的《内蒙古自治区 医院评审申请书》及评审结论，一式两份，报自治区卫 生计生委。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准综合医院是指医疗技术全面，服务范围广泛，具备医疗、教学、科研、预防、保健等多功能的医疗机构。
为了确保综合医院的工作质量和服务水平，评审是必不可少的环节。
下面将基于二级综合医院的特点，讨论评审标准及注意事项。
一、医院管理：1. 组织结构：医院应有清晰的组织机构，并建立科学合理的岗位设置和职责分工体系，确保内部管理的有效性。
2. 人员配备：医院应当配备具备相应专业背景和执业资格的医生、护士及行政管理人员，并对医务人员的继续教育进行规划和管理。
3. 质量管理：医院应建立完善的质量管理体系，包括药物管理、医疗设备管理、感染控制等方面，确保医疗安全和风险控制。
4. 信息化建设：医院应推进信息化建设，提高工作效率和服务质量，包括电子病历管理、医疗设备信息化等方面。
二、医疗技术：1. 专科设置：医院应具备充足的专科科室，包括内科、外科、儿科、妇产科等，并拥有合格的专科医生进行诊治。
2. 诊疗设备：医院应配置先进的医疗设备，确保医疗技术的先进性和精确性。
3. 诊疗质量：医院应建立科学规范的诊疗流程和操作规程，保证医疗质量和诊疗效果的稳定性。
4. 医学研究：医院应积极开展医学研究，提高技术水平，同时关注与临床实践相关的研究工作。
三、医疗服务：1. 接诊服务：医院应提供24小时的门诊接诊服务，并制定科学合理的预约和分诊制度，提高患者就诊效率。
2. 医护服务：医院应提供优质的医护服务，包括热情周到的医生和护士态度、合理的医嘱说明等。
3. 医患沟通：医院应加强医患沟通，提供及时准确的病情解释和健康指导，增强患者对医院的信任和满意度。
4. 社会责任：医院应履行社会责任，积极参与社区公益活动和健康宣传，提高社会形象和影响力。
四、卫生环境：1. 医疗场所：医院应保持医疗场所的整洁、舒适，为患者提供良好的治疗环境和就诊体验。
2. 感染控制：医院应建立科学的感染控制措施，包括医疗废物处理、手卫生、病房消毒等，确保患者和医务人员的健康安全。
二级综合医院等级评审工作实施方案
二级综合医院等级评审工作实施方案清晨的阳光透过窗户，洒在办公室的桌子上，我的大脑开始飞速运转。
作为一名有10年方案写作经验的大师，我已经习惯了在这种氛围中挥洒文字。
我将用意识流的方式，为大家呈现一份关于“二级综合医院等级评审工作实施方案”的完整方案。
一、项目背景近年来，随着我国医疗行业的快速发展，医院等级评审成为衡量医院综合实力的重要标准。
二级综合医院作为我国医疗体系的重要组成部分，其等级评审工作显得尤为重要。
为了提高我院的医疗服务质量和水平，确保患者安全，我院决定开展二级综合医院等级评审工作。
二、项目目标1.提高医院管理水平，确保医疗安全。
2.优化医疗服务流程，提升患者满意度。
3.加强医院内涵建设，提高医疗服务质量。
4.促进医院可持续发展，提升医院品牌形象。
三、项目实施方案1.成立等级评审工作小组由院领导担任组长，相关职能部门负责人为成员，成立等级评审工作小组。
负责组织、协调、监督等级评审工作的开展。
2.制定评审标准和流程根据国家卫生健康委员会发布的《二级综合医院评审标准》及相关文件，结合我院实际情况，制定具体的评审标准和流程。
3.开展自评工作各科室对照评审标准，开展自评工作。
自评过程中，要注重发现问题，及时整改。
4.组织内部培训针对评审标准，组织全院范围内的内部培训，提高全体员工的评审意识和能力。
5.外部评审邀请专家对我院进行外部评审。
评审过程中，要全面了解我院的实际情况，提出针对性的整改意见。
6.整改落实根据外部评审意见，制定整改方案，明确整改责任人和时间节点，确保整改措施得到有效落实。
7.跟踪评价在整改过程中，要定期进行跟踪评价，了解整改进度和效果，对存在的问题及时调整整改措施。
8.预评审整改完成后，组织预评审，确保各项指标达到评审要求。
9.正式评审通过预评审后，向卫生健康部门申请正式评审。
评审过程中，要积极配合评审组，展示我院的整改成果。
10.评审结果公布评审结束后，公布评审结果。
对评审合格的我院，要继续加强内涵建设，提升医疗服务质量；对评审不合格的，要深入分析原因，加大整改力度。
二级医院评审标准医院管理重点解读
• 6.5.2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息 ，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
• 6.5.3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫 生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和 交换。
2020/3/11
• 1.6.1承担本区域内公立医疗卫生中心的功能和任务 。
• 1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫 生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络 。
• 1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具 有优势明显。
• 1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的 医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作 为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案 ，专人负责。
• 6.7.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实 。
• 6.7.3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通 过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
• 6.7.4开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心 导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向 、行为标准。
2020/3/11
（七）、医院社会评价
• 6.4.4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔 与激励机制。
• 6.4.5贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律 法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应 急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 。
2020/3/11
（五）信息与图书管理
2020/3/11
• 6.5.1有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构， 建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相 关管理制度。
• 6.5.3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫 生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和 交换。
2020/3/11
• 1.6.1承担本区域内公立医疗卫生中心的功能和任务 。
• 1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫 生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络 。
• 1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具 有优势明显。
• 1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的 医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作 为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案 ，专人负责。
• 6.7.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实 。
• 6.7.3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通 过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
• 6.7.4开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心 导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向 、行为标准。
2020/3/11
（七）、医院社会评价
• 6.4.4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔 与激励机制。
• 6.4.5贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律 法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应 急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 。
2020/3/11
（五）信息与图书管理
2020/3/11
• 6.5.1有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构， 建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相 关管理制度。
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议建点几
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பைடு நூலகம்
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理管院医、一
项事意注及点要审评
室科他其 . 4 室科技医 .3 应适相 施设备设、 力能 、模规�”理合三“构结伍队�科专点重 室科床临级二 室科床临级一 》 表定 核目 科疗诊构机疗医《对核�置设室科床临 . 2
�查备料资� 制机励激 应相有要拔选及养培才人�设建科学点重 。%05的员人技卫占员人 理护�%08-57数总工职院全占员人技卫.3 � 致 一 位 床 制 编 定 核 与 位 床 放 开 际 实 .1 34.0:1比护床�5.1~3.1:1比工床.2 � 求 要 称 职 的 人 头 带 科 学 .4
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益权康健的者患和益权法合的身自好护维 能才�”法有中口“到做要更�”爱有中 心“到做要仅不�中程过业从在�线底本 基的事做人做是权维法依。习学的识知等 度制章规和规法、律法生卫疗医对强加 . 4
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� 查 备 料 资 � 况 情 育 教 全 安 务 服 疗 医 展 开 .1
全安者患与全安务服疗医�一�
理管全安、三
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才景欧
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言前
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理管备设疗医�六�
�查备料 资� 制机配调急应备设救急持支命生立建 . 7 �查备料资�案档备设疗医立建 .6 告报析分益效行运备设疗医值高分部供提 .5 �查备料 资� 范规否是序程标招备设疗医值高查核 . 4
�察考场现�范规全健否是度制理管资物.3 �查备料资�告报果效和案方估评能节有.2 �查备料资�责职位岗 员人和度制章规、织组障保理管勤后有 . 1
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