危重症评估与识别

呼吸 评估
有无呼吸作功增加、呼吸减弱或消失 、异常声音等
循环 循环状态的评估包括：有无皮肤颜色 评估 异常或出血
病情 评估
呼吸功能的评估
呼吸频率和节律：气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现 ，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起， 如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和 慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终 表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致
、气体进入情况、皮肤颜色和血氧饱和度 C(circulation) 循环：需同时评估心血管功能和终末器官灌
注情况 D(disability) 脑功能：使用AVPU儿童反应量表或Glasgow昏
迷评分表，结合瞳孔对光反射，评估患儿意识水平 E(exposure) 暴露：去除衣服仔细观察有无外伤，触摸肢体
病情 评估
循环功能的评估
皮肤灌注减少也是休克的早期体征。当心输出量降低时， 皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛 细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩，皮 肤灌注差
病情 评估
循环功能的评估
脑低灌注的临床表现取决于缺血程度和持续时间。2个月以 上婴儿若不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足 或脑功能不全的表现
危重症的评估和识别
湖南省妇幼保健院
科 室：普儿科 演讲人：吴 奎
目录
1 病情评估
2 观察生命体征
3 危重症的识别
4
危重病例评分法
病情评估
1
总体评估
2
进一步评估病情
概述
（一） 儿科急诊特点 ➢小儿急诊多起病急、变化快、病死率高 ➢患儿常无明确主诉，需要与家长沟通获 得有用信息，通过仔细观察、检查，发现 主要症状和阳性体征
总体 评估
儿科急诊范围
各种外伤、骨折、脱臼、撕裂、烧伤
呼吸困难、吼喘（无严重呼吸窘迫）、面色苍白
心律不齐，心动过速，心动过缓者
急性腹痛
呕吐、咯血、便血、鼻衄
腹泻、呕吐、伴中度以上失水 新生儿体温不升等新生儿疾病 烈性传染病可疑者
急性起病，体温39℃以上，有中毒症状
总体
评估
重症监护
心跳呼吸停止或即将停止 惊厥、昏迷 （癫痫持续状态） 中毒、溺水、触电 严重脱水、出血不止或大出血、休克 严重心律失常，心力衰竭 严重呼吸窘迫伴紫绀。（呼吸衰竭，哮喘持续 状态） 过敏性休克等其它需紧急抢救情况
病情 评估
呼吸功能的评估
呼吸作功：作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有 气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻吟、吸气性喘息 和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。呻吟是由于不 成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可增加气道压 力’从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说明患儿肺泡萎 陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺炎时
病情 评估
循环功能的评估
体循环灌注：因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克的 晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤 为重要。应同时触摸中央动脉和外周动脉，两者搏动强弱 存在差异是心输出量降低的早期体征(排除因寒冷所致外周 血管收缩)。当心输出量降低时，收缩压和舒张压之差变窄 ，使脉搏纤细，最终消失，中央动脉搏动消失是临终体征 ，应按心跳停止处理
循环功能的评估
尿量是反映肾功能的良好指标，正常平均每小时尿量1—2 ml／kg，每小时<lml／kg常是肾灌注差或低血容量的表现 。但父母通常难以准确估计患儿近期的尿量，在休克早期 的评估中不十分有用。院内患者置入导尿管后可以精确而 连续地测量尿量
病情 评估
初级评估
按照ABCDE的顺序，快速评估心、肺、神经系统功能以及生 命体征和经皮氧饱和度 A(airway) 气道：判断是否清洁、通畅 B(breathing) 呼吸：检查呼吸频率、节律、呼吸费力程度
小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级： ①清醒(alert) ②对声音有反应(responsive to voice) ③对疼痛有反应(responsive to painful) ④无反应(unresponsive) 持续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏迷、
肌张力减退等
病情 评估
病情 评估
循环功能的评估
心率：输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量在 一定程度上随心率增加而增加。不明原因的心率增快是早 期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳 呼吸即将停止
病情 评估
循环功能的评估
血压：血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出 量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输 出量，代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代 偿机制障碍时，就会出现低血压。小儿代偿功能较强，在 疾病早期多不出现血压下降，因此低血压是出现较晚、且 提示休克失代偿的体征
总体 评估
（二） 要求
➢护士或首诊医师能正确区别一般病人、 急症和危重症
➢依靠物理检查迅速对患儿病情做出初步 评估
➢在不耽误对危重患儿抢救的前提下，对 患儿进行进一步检查评估
总体 评估
总体评估：指在接触患儿的数秒钟内，完成对 危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估
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外观 包括
孩子看上去“好”或“不好”，能 否交流，可安慰性，意识水平，体 位，肌张力，是否有与年龄相称
病情 评估
呼吸功能的评估
肺通气量：通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气 量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且 容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气胸 、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变 区域的呼吸音强度和音调可出现变化
病情 评估
呼吸功能的评估
皮肤黏膜颜色：在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干 与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈 红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗， 可出现花纹、手足或肢体发凉
，测体温
总体 评估
二级评估
按照助记词sAMPLE的顺序询问病史，进行全面查体 S(signs and symptoms)疾病发生时的症状和体征 A过敏史 M(medications)用药史 P(past medical history)过去史(包括有无严重基础疾病，外科
手术史以及预防接种史等) L(1ast meal)前一次进食情况(进食时间和性质) E(event)场景(包括疾病或损伤发生时的场景，出事地点的危