急危重症患者的监测与评估
危重症患者评估与系统功能监测
✓ 12导联或18导联心电图 ✓ 动态心电图 ✓ 心电示波监测
3．电极置放
标准心电导联电极的置放
❖ 标准肢体导联 ▪ 双电极导联，Ⅰ导联为左上肢（+），右上肢（－）；Ⅱ导联为左下肢（+ ），右上肢（－）；Ⅲ导联为左下肢（+），左上肢（－）。 加压肢体导联 单极导联，aVR、aVL与aVF导联探查电极分别置于右腕部、左腕部及左足部。 ▪ 胸前导联 ▪ 单极导联，V1电极于胸骨右缘第四肋间，V2置于胸骨左缘第四肋间，V4于 左侧锁骨中线与第五肋间相交处，V3于V2与V4的中点，V5于左侧腋前线与 V4同一水平，V6于左腋中线与V4、V5同一水平，V7于左腋后线与第5肋间 相交处，V8于左肩胛线与第5肋间相交处，V9于第5肋间同水平脊柱左缘， V4R于右锁骨中线与第5肋间相交处，V3R在V1与V4R的中点，V5R于右腋 后线与第5肋间相交处。
五、脑氧供需平衡监测
❖ 颈内静脉血氧饱和度监测 主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况
❖ 近红外线脑氧饱和度仪监测 主要反映局部脑组织氧供需平衡状况
泌尿系统功能监测
一、尿液监测
❖尿量 ❖尿比重 ❖尿渗透压 ❖尿常规检查
二、血生化监测
• 血肌酐（serum creatinine，Scr）
正常值是88.4～176.8μmol/L（1～2mg/dl）
• 血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）
正常值为3.2～7.1mmol/L（8～20g/dl）
• 内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）
一、无创监测
（一）无创血液动力学监测 1．无创动脉血压监测
✓ 自动间断测压法（NIBP） ✓ 自动连续测压法
急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术
急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术一、心肺复苏基本生命支持（一）目的：以徒手操作来恢复猝死患者的自助循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。
（二）实施要点1、评估患者：（1）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。
确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
（2）判断患者呼吸：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。
）三步步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反映表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
（3）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。
判断时间为10秒钟。
如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。
2.操作要点：（1）开放气道：①将床放平，如果时软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置与仰卧位。
②如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。
③开放气道，采用仰头抬颌法。
（2）人工呼吸①口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。
②应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600毫升，频率10-12次/分。
（3）胸外按压：①按压部位：胸骨中下1/3处。
②按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身力量垂直压下。
③按压幅度使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反复进行。
④按压时间：放松时间=1:1.⑤按压频率：100次/分⑥胸外按压：人工呼吸=30:2.⑦操作5个循环后再次判断劲动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如劲动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
（三）注意事项1、人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。
危重病人检查标准
危重病人检查标准引言概述：危重病人的检查是医疗工作中至关重要的一环。
通过及时准确的检查，医生可以了解病人的病情，制定出合理的治疗方案，提高治疗的成功率。
本文将详细介绍危重病人检查的标准，包括五个部份：一、生命体征的检查；二、实验室检查；三、影像学检查；四、器官功能的评估；五、其他辅助检查。
一、生命体征的检查：1.1 体温测量：通过测量体温可以了解病人的发热情况，常用的方法有口腔、腋下、直肠和额温等。
1.2 心率检查：通过心电图监测或者手动计数的方式，了解病人的心率情况，判断心脏功能是否正常。
1.3 呼吸频率测量：通过观察胸部的起伏或者使用呼吸监测仪，了解病人的呼吸频率，判断呼吸系统是否正常。
二、实验室检查：2.1 血常规检查：通过检测血液中的各项指标，如白细胞计数、红细胞计数等，了解病人的血液情况，判断是否存在感染或者贫血等问题。
2.2 生化检查：通过检测血液中的各种生化指标，如血糖、肾功能指标等，了解病人的器官功能情况，判断是否存在代谢紊乱或者器官损伤等问题。
2.3 凝血功能检查：通过检测血液的凝血功能，如凝血酶原时间、部份凝血活酶时间等，了解病人的凝血状态，判断是否存在出血或者血栓等问题。
三、影像学检查：3.1 X线检查：通过拍摄病人的X线片，了解病人的骨骼和器官的情况，判断是否存在骨折、肺部感染或者肿瘤等问题。
3.2 CT扫描：通过使用计算机断层扫描技术，了解病人的内部器官的情况，判断是否存在出血、肿瘤或者感染等问题。
3.3 超声检查：通过使用超声波技术，了解病人的器官的形态和功能，判断是否存在肿瘤、结石或者血栓等问题。
四、器官功能的评估：4.1 心脏功能评估：通过心电图、超声心动图等检查手段，了解病人的心脏功能，判断是否存在心肌梗死、心力衰竭等问题。
4.2 呼吸功能评估：通过肺功能检查和呼吸机的监测，了解病人的呼吸功能，判断是否存在肺部疾病或者呼吸衰竭等问题。
4.3 肾功能评估：通过尿液分析和血液检查，了解病人的肾脏功能，判断是否存在肾功能不全或者尿路感染等问题。
危重病情的评估和处理
针对导致危重病情的病因，采取相应 的治疗措施，如抗感染、抗肿瘤、纠 正水电解质平衡等。
支持治疗
营养支持
给予患者足够的营养物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生 素和矿物质等。
免疫支持
通过输注免疫球蛋白、细胞因子等手段增强患者的免疫力。
心理支持
对患者的心理状态进行评估和干预，提供心理支持和疏导。
对患者的生命体征、意识状态、呼吸、循环等 指标进行密切监测，及时发现异常情况并处理 。
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清理呼吸道分 泌物，必要时进行吸氧或机械通气。
B
C
维持循环稳定
保证患者循环系统的稳定，控制血压、心率 等指标，预防和纠正心律失常、休克等严重 并发症。
控制感染
对感染高危因素进行预防和控制，合理使用 抗生素，减少并发症的发生。
并发症处理
预防感染
01
对危重患者采取必要的预防感染措施，如定期更换导管、保持
环境清洁等。
处理多器官功能障碍
02
针对患者的具体情况，采取相应的措施，如机械通气、连续性
肾脏替代治疗等。
预防应激性溃疡
03
给予患者适当的药物治疗和饮食调整，预防应激性溃疡的发生
。
04 危重病情的护理与康复
护理要点
A
密切监测病情
危重病情的评估标准
APACHE II评分
根据患者年龄、慢性健康状况、生理 学参数等评估危重病情严重程度。
SOFA评分
MODS评分
评估多器官功能障碍综合征的严重程 度，包括呼吸、循环、肾等器官功能 。
评估多器官功能衰竭的程度，包括呼 吸、凝血、肝、循环等系统功能。
02 危重病情的评估方法
危重症患者的评估
血压的观察
• 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
血压
• 高血压
收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
深浅反射 生命体征 大小便
各种反射均存在 一般无明显改变 可有大小便失禁或潴留
深浅反射均消失
呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的
最基本功能
大小便失禁或潴留
格拉斯哥昏迷评分法
• 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法， 是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评 昏迷的方法。
发热可分为：
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽。
• 把握合理尺度
• ——什么时候需要处理？怎么处理！
脉搏评估
• 脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
• 正常成人 60~100次/分；
• 临界高血压 收缩压 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒张压 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
• 低血压
收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下
血压
影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换 排除以上因素血压仍高为病情因素
医院急诊危重患者病情评估表
附件三：常用急诊危重患者病情评估评分表潜在危重病评分系统RAPS－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量RAPS和REMS评分表变量0 1 2 3 4 5 6脉搏70-109 55-69 40-54 ＜40110-139 140-179 ＞179收缩压90-129 70-89（mmHg）130-149 150-179 ＞179呼吸 12-24 10-11 6-9频率 25-34 35-49 ＞49GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75RAPS和REMS评分注意事项：⏹参数取同一时间点⏹动态评分24小时最差值是指总分的最差值⏹血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS评分与病死危险性对应表RAPS分值REMS分值病死危险率≤7 ≤11 10%8 16-17 50%≥14 ≥24 100%EWS评分表项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分，病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
危重患者风险评估
危重患者风险评估引言概述：危重患者风险评估是医疗领域中非常重要的一项工作，它可以匡助医护人员及时发现并预测患者的病情发展趋势，从而采取相应的治疗措施，提高患者的治疗效果和生存率。
本文将从四个方面详细阐述危重患者风险评估的内容和方法。
一、生命体征监测1.1 血压监测：血压是评估患者循环功能的重要指标，通过监测患者的收缩压和舒张压，可以了解患者的血压变化情况。
高血压可能导致心脏负荷增加，低血压可能导致组织灌注不足，因此及时监测和评估血压对危重患者的治疗至关重要。
1.2 心率监测：心率是评估患者心脏功能的重要指标，通过监测心率可以了解患者的心脏节律和心脏负荷情况。
心率过快或者过慢可能导致心脏功能紊乱，因此及时监测和评估心率对危重患者的治疗非常重要。
1.3 呼吸监测：呼吸是评估患者呼吸功能的重要指标，通过监测呼吸频率和呼吸深度可以了解患者的呼吸状态。
呼吸频率过快或者过慢可能导致氧气供应不足或者二氧化碳排出不畅，因此及时监测和评估呼吸对危重患者的治疗至关重要。
二、疾病评估2.1 疾病诊断：对危重患者进行全面的疾病评估是风险评估的重要环节。
通过患者的病史、体格检查和辅助检查等手段，医护人员可以了解患者的疾病类型、病情严重程度和可能的并发症等信息，从而制定相应的治疗方案。
2.2 病情监测：对危重患者的病情进行持续监测是风险评估的关键环节。
通过监测患者的病情变化，如体温、血氧饱和度、血液生化指标等，可以及时发现并预测患者的病情发展趋势，从而采取相应的治疗措施。
2.3 并发症风险评估：危重患者往往伴有着各种并发症的风险，如感染、出血、多器官功能衰竭等。
通过评估患者的并发症风险，可以采取相应的预防措施，减少并发症的发生和发展。
三、治疗计划制定3.1 目标设定：根据危重患者的病情和风险评估结果，医护人员可以制定相应的治疗目标。
治疗目标应该具体明确，如控制血压在正常范围、维持呼吸功能稳定等，以便及时调整治疗方案并评估治疗效果。
危重病人的病情评估
危重病人的病情评估引言概述：危重病人的病情评估是医护人员在抢救和治疗危重病人时的重要环节。
通过准确评估病情，可以及时采取适当的治疗措施，提高治疗效果，降低病死率。
本文将从五个方面详细阐述危重病人的病情评估。
一、生命体征的监测1.1 体温的测量：使用电子体温计或耳温计等工具准确测量病人的体温，及时发现体温异常情况，如高热或低温。
1.2 心率的观察：通过心电监护仪等设备监测病人的心率，及时发现心律失常或心率过快过慢的情况。
1.3 血压的监测：使用无创血压监测仪等设备监测病人的血压，及时判断病人的血压状态，如高血压或低血压。
二、病情观察与记录2.1 意识状态的评估：观察病人的意识状态，包括清醒与否、反应迟钝等，及时发现神经系统异常。
2.2 呼吸状态的观察：观察病人的呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现呼吸困难或呼吸抑制等异常情况。
2.3 精神状态的记录：记录病人的精神状态，如焦虑、抑郁等，及时发现心理问题。
三、实验室检查3.1 血液检查：进行血常规、生化指标等检查，了解病人的血氧饱和度、电解质平衡等情况，指导治疗方案。
3.2 心电图检查：进行心电图检查，评估病人的心脏功能，发现心律失常等异常。
3.3 影像学检查：如X线、CT等检查，了解病人的器官情况，发现异常病变。
四、病情评分系统4.1 APACHE II评分系统：根据病人的生理指标、年龄、患病情况等因素，评估病人的病情严重程度，指导治疗决策。
4.2 SOFA评分系统：通过评估病人的血液、心脏、肝脏、肾脏、呼吸系统功能，评估病人的器官功能衰竭情况。
4.3 GCS评分系统：通过评估病人的眼开放程度、语言反应和运动反应，评估病人的神经系统功能。
五、临床评估工具5.1 问诊与病史采集：详细询问病人的病史，包括既往疾病、药物过敏史等，帮助医生了解病情。
5.2 身体检查：全面检查病人的身体状况，包括皮肤、呼吸系统、心血管系统等，发现异常情况。
5.3 疼痛评估：通过疼痛评分工具，评估病人的疼痛程度，及时缓解病人的疼痛。
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测
（4）心肌及心功能监测：心肌酶、肌钙蛋白、BNP、无创心功
与
能（阻抗或超声法）、有创心功能（右心导管、PICCO）、监测心输 出量、CVP（中心静脉压）、PAWP（肺动脉嵌压）、了解右心或左心
评
的前负荷情况、血管外肺水以及血管阻力变化。怀疑心梗者需做冠
估
造或冠脉CT。
急
危
二、急危重症患者的监测
重 症
估
中枢功能，有无气道梗阻和呼吸功能的代偿能力.
急
危
重
二、急危重症患者的监测
症 患
（三）各系统监测内容及评估 （3）血气分析：动脉血气分析注意其是否存在酸血症/碱血症；
PH<7.35称酸血症，PH>7.45称碱血症。
者
PaO2（动脉氧分压）正常值：60-100mmHg（吸空气）
的
PaCO2（动脉二氧化碳分压）正常值35-45mmHg
监
二氧化碳分压升高提示通气不足；
测
二氧化碳分压降低提示通气过度；
与
（4）SaO2（动脉血氧饱和度）监测，使用脉搏氧饱和度仪，正常
评
95%-100%，监测SpO2，其有一些干扰因素注意排除：如末梢灌注不良、
估
碳氧血红蛋白增高、指端水肿等，均可影响其数值。
急
危
二、急危重症患者的监测
重
（三）各系统监测内容及评估 （5）氧的输出量（DO2）监测
者
尿量减少（肾脏灌注不足）、皮肤湿冷发花（微循环障碍）。
的
监
测
2.呼吸系统功能 （1）有无哮喘、慢性气管炎、肺结核病史、呼吸困难时能否平卧。
与 评
吸气性/呼气性呼吸困难，以区分心源性还是肺源性呼吸困难。 （2）呼吸频率、方式（胸式/腹式）、幅度、节律（潮式、库斯毛式、
比奥托式）、吸气时有无三凹征、鼻翼煽动、矛盾呼吸等；以评估其呼吸
的
监
2.内环境及各重要脏器功能需用一些设备去获得
测
（1）全自动生化测定仪：电解质、肝肾功能、心肌酶等。 （2）血气分析、肺功能测定：呼吸功能.
与
（3）无创心功能测定（阻抗、超声）：心功能.
评
（4）有创心功能测定（右心导管、PICCO）:心功能.
估
（5）代谢车：氮平衡
急
二、急危重症患者的监测
危
（三）各系统监测内容及评估 1.循环系统功能
急危重症患者的监测与评估
1
目
一、急危重症患者的治疗原则
录
二、急危重症患者的监测与评估
三、小结
急
一、急危重症患者的治疗原则
危
重
（一）病因治疗：要祛除原发病因或疾病加重的诱因。
症
（二）维持内环境稳定：
患
者
1.内环境稳定是机体细胞、组织器官维持正常生理功
的
能的基本条件。当内环境紊乱时机体即进入病理状态。
监
2.内环境包括：通气、氧合；供氧、耗氧平衡；水与
测
电解质酸碱平衡、晶体渗透压平衡；胶体渗透压平衡；
与
凝血与抗凝血平衡、免疫功能的平衡；神经内分泌平衡、
评
炎症反应与抗炎反应平衡、肠道菌群的平衡等。
估
急
危 一、急危重症患者的治疗原则
重
（二）维持内环境稳定：
症 患
3.调整内环境稳定的方法
者
（1）药物、血制品、生物制剂等。
症
CO（心输出量） CI（心脏指数）=CO/体表面积 DO2=Ca02×CI
患 者
CaO2=Hb(%) ×1.34 ×Sa02+0.003 ×PaO2 D正O常2=值H=B5×001-6.3040m×LS/maOin2/m×2CI
的
监
测 与
（6）氧耗量（VO2） VO2=CI×（CaO2-CvO2） 正常值：120-150mL/min/m2
重
1.监测的目的：动态了解患者疾病过程的病生理变化，动态的
症
去指导治疗；对患者的重要脏器功能予以评估，同时对于其预后和
患
并发症的出现及风险有一科学判断。根据监测的结果及其综合评估 去决定、选择治疗的方法、药物，同时去评估治疗效果。
者
的
2.监测的原则：根据人体的生理学和疾病的病生理变化，全面
监
的综合去对其内环境和各重要脏器的功能间阵发性呼吸困难、有无端坐呼吸、颈静脉怒张及
症
水肿情况、出入量等，以去评估其肺淤血或腔静脉淤血情况。
患 者
（2）心率变化：过速还是过缓，注意观察心率变化的诱因以及 祛除可能诱因后的变化。
的
（3）心律变化：从全导心电图上判定其是哪一种心律失常：房
监
早、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤、房室传导阻滞、室上 速等；注意心律变化的诱因：缺氧、低钾、缺血、毒素或药物等。
（2）注意观察水肿及尿量情况：球结膜、眼睑、下肢、躯体下垂部位；每日 的出入量、夜尿量、有无尿频、尿急、尿痛症状、尿液中断现象（前列腺、结 石）、尿色（黄疸、血红蛋白尿）。
（3）尿常规、尿比重、尿蛋白（微量白蛋白，β2-微球蛋白）、血尿光抑 素C，中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAI)等，监测肾脏损伤情况。
评 估
（7）氧摄取率（O2ext） O2ext=VO2/DO2 正常值20-30%
急 危 重 症 患 者 的 监 测 与 评 估
二、急危重症患者的监测
（三）各系统监测内容及评估
3.肾脏功能：
（1）注意询问病史（糖尿病、高血压、免疫性疾病）、用药史（皮质激素 类、非甾体类消炎止疼药，重金属，某些抗生素等具有肾毒性药物）
的
（2）脏器功能维持与替代治疗：呼吸机、血液净化
监
等。
测
与
评
估
急 危
一、急危重症患者的治疗原则
重 （三）并发症的治疗
症 （四）保护、维持和监测重要脏器功能，避免和减少医源
患
性损害
者 （五）营养代谢支持
的 监
（六）免疫调节
测 （七）中西医结合治疗
与 （八）整体化护理
评
估
急
危
二、急危重症患者的监测
（一）监测的目的
（三）各系统监测内容及评估
（5）血压监测：平均动脉（MAP）正常为80-100mmHg MAP=SBP-1/3（SBP-DBP）或(SBP+2DBP)1/3.MAP<80mmHg或原有高血压下降
患
20%，或较原来基础血压降低30mmHg、脉压<20mmHg可考虑为休克，休 克时从临床上应具备重要脏器灌注不足的表现：意识变化（脑灌注不足）、
测
室相结合；监测以无创为首选，尽量减少或避免有创的监测手段，
与
从而减少医源性损伤。监测要动态进行比较，分析其变化的原因。
评
估
急
危
二、急危重症患者的监测
（二）监测的内容及方法
重
1.临床症状及体征 临床医学是实践医学；因此病人的症状体
症
征的变化对疾病的诊断以及其治疗效果的判断十分重要。这些是通
患 者
过观察询问及检查去获得。如体温、脉搏、血压、瞳孔变化、水肿 情况等。这些体征需通过检查去获得；症状主要通过询问病人主诉 去获得；设备有多功能监护仪，超声影像学检查等。