胆道造影现状及进展
胆道造影和胆道镜检查在胆石症术中的应用价值
１ 临 床 资料
例 行 胆道 探 查 发 现 有 结 石 残 留 ．另 有 ｌ例 为假 阳 性） 。有 ２例 造 影 阴性 者 在 术 后 随访 时 发 现有 胆 道 结石 残 留 ． 假 阴性 。 为 １ ． １ １ 行术 中胆 道镜 检 查 ． ．２ ５ 例 ３ 术前 检 查 明 确合 并
用 胆 道 造 影 、 道 镜 检 查 的结 果进 行 回顾 性 分 析 。 结 果 胆
２ ５例 术 前 诊 断 为单 纯 胆 囊 结 石 者 ， 术 中胆 道 造 影 新 发现 胆 ０ 行
道结石 ｌ ７例 ；５ 例 术 前 诊 断 明 确合 并胆 道 结 石 者 ， 胆道 探 查 后 行 胆 道 镜 检 查， 现 胆 道结 石 残 留 ５例 ；２ １１ 在 发 ２ ０例 患 者 采
胆道 残 留结 石 为 胆 囊 切 除 术 后重 要 并 发 症 之
一
。
据统 计， １％的胆囊 结石 合并 胆 总管结 石【 而 约 ４ ｌ １ ，
胆 囊 结石 患 者 约有 ２ ４ ％～ ％可 能 因 胆 总管 内残 留结 石需再 次手 术［ ２ １ 胆囊切 除术 中 ， 能忽 视对 胆道 。在 不
胆道结石病的治疗进展
胆道结石病的治疗进展摘要:胆道结石病是我国的外科常见病,在全国各地的发病率都较高,而西北地区尤为多见。
自20世纪50年代以来我国外科学工作者通过系统的临床研究和实验研究,逐步掌握了胆道结石病的病因、发病机制和病理变化等特点,提出了外科治疗的原则及一系列有效手术方法,显著提高了胆道结石病的外科治疗效果。
关键词:胆道结石治疗进展胆道结石病是外科常见病,发病率约1-10%。
由于其常引起严重的并发症,成为良性胆道疾病死亡的主要原因。
自1882年langench首次成功施行全胆囊切除术后的百余年来,胆囊切除成为治疗胆囊结石安全有效的方法之一。
但是胆囊切除术也并完美的治疗法,术后仅约53%的患者症状完全消失,其余仍有腹胀、消化不良,上腹钝痛、腹泻等症状,并且因肝内胆管结石等诸多的原因,促使学者们对各种溶石、碎石、取石及内镜治疗进行了广泛的研究。
1 结石成因及胆石症的自然分期结石病的病因目前还不完全清楚。
已有的临床和实验研究资料表明肝胆管道结石的形成与胆道慢性炎症,细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。
胆道感染是结石形成的首要因素,而胆汁淤滞是结石形成的必要条件。
胆石症的自然病程分为无症状期、有症状期、并发症期三个时期。
2 结石性质的判定与诊断明确结石性质有助于选择治疗方法。
单一的检查方法不能获得全面的诊断,往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。
应用X线、B超及CT可协助判定结石的性质。
胆结石在X线上可表现为透或不透X线。
Troman报告报告透X线结石86%为胆固醇结石,14%为胆色素结石;而不透X线结石33%为胆固醇结石、67%为胆色素结石。
B超一般作为首选的检查,为临床诊断提供线索,但不能作为外科手术的全部依据。
B超不能提供胆管树的整体影像,而且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石。
所以在决定行外科手术治疗前需要作其它影像学检查。
CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变,对肝胆管结石有重要的诊断价值。
经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）【适应证】1．梗阻性黄疸。
2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。
【禁忌证】1．对碘剂过敏者。
2．有出血倾向者。
【术前准备】1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。
2．碘过敏试验。
3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。
4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。
5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。
【穿刺用具和药品】1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。
2．注射器。
3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。
4．局部麻醉药物。
5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。
【方法】1．PTC:（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。
（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。
2．PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。
如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。
【术后处理】1．术后卧床24小时。
2．禁食，监测血压、脉搏12小时。
3．注意观察腹部情况。
4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。
外科学：胆道疾病
中国医科大学附属盛京医院 肝胆脾外科
一、胆道系统的应用解剖
胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及 Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管： 2、肝外胆道：
肝外胆道
（1）左、右肝管和肝总管：副右肝管（6%～10%） （2）胆总管, 长约7～9cm，分四段： ①十二指肠上段： ②十二指肠后段： ③胰腺段：
适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，
腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有
腹水及恶病质表现。ERCP、CT检查有助于诊断。
四、治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
手术治疗的原则是：
①术中尽可能取尽结石；
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；
③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
常用手术方法
（1）腹部平片：有15%胆囊结石可显示，胆
道积气－胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常；
瓷化胆囊。
（2）口服法胆囊造影：
（3）静脉法胆道造影：
放射学检查
（4）经皮肝穿刺胆管造影：PTC、PTCD
（5）内镜逆行胰胆管造影：ERCP、EST
（6）CT、MRI （7）磁共振胆胰管造影：MRCP （8）术中及术后胆管造影
其他检查
3、核素扫描检查
4、胆道镜检查
（1）术中胆道镜检查：
（2）术后胆道镜检查：
5、十二指肠引流
先天性胆管扩张症
先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何
部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊 肿。女性多见，男女之比约为1:3～4。幼儿期即可 出现症状，约80%病例在儿童期发病。
一、病 因
③腹腔内严重感染及腹膜炎；
④疑有腹腔广泛粘连；
⑤合并妊娠；
磁共振胰胆管造影的临床应用
武传华
隋汝德
蔡 自强
辛德友
ａ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｖ ， Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ ） 是近年来应用 于临床 的一种 胰胆管成像新
技术 ， 又称磁 共振 水成像。它是利用相对静止 的液体在 磁共
表１ ＭＲ Ｃ Ｐ诊断准确率
振重 Ｔ ２ 加权时表现出明显高信号强度 ， 通过各种后处理技术 获得类似于 Ｘ线造影效果 的液体磁共振影像 ， 使含水 的结构 显影 ， 达到水 造影 的 目的。此技术无创伤 ， 不需 造影剂 ， 无 电
管扩张呈“ 枯树” 状， 断端呈 “ 杯 口” 状（ 见第 ８ ４ ３页图 ４ ） 。２例
脂肪抑制技术。Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ采用常规 Ｔ ＷＩ 图像定位 ， 冠状 Ｆ Ｓ Ｅ序
列 连续多层重 加权 扫描 ： Ｔ Ｒ ６ ０ ０ ０ ｍｓ ， Ｔ Ｅ ２ ０ ０ Ｉ ｎ ｓ ， 快速因 子１ ６ ， Ｎ Ｅ ｘ ２ ， Ｆ Ｏ Ｖ ３ ５ ， 矩阵２ ５ ６ ￣ ２ ５ ６ ， 层厚 ３ ｎ ｌ ｌ Ｔ ｌ ， 间隔 ０ ， 层数 ２ ８ ～ ３ ５ ， 所得原始图像 进行三维 （ ３ Ｄ） 最 大密度投影 （ ＭＩ Ｐ ） 重建
・
８ ４ ２・
医堇杂志 ２ ３ 年８ 月第 ２ Ｏ 卷第 ８ 期 Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍ ｅ ｄ ｉ ａ ｌ ＂ ｒ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ｓ ， Ａ ｕ ｓ ｔ ２ ０ １ ３ ， ｖ ｏ 】 ． ２ ０ ， Ｎ ０ ． ８
可 见 中央高信 号（ 靶征 ） ， 系胆 色素 结石含 有较 多 的液体 胆 汁成分 ， ＭＩ Ｐ重建图像无原始 图像满意。１ 例胆 总管空肠吻合
术 后粘 连 ， 表 现为狭窄段呈“ 尖角” 状 １ 例胆管炎表现 为胆
胆系疾病影像诊断
胆囊憩室
多位于胆囊底、体部，多数直径在1cm左右，与胆 囊有较宽的通道，憩室内常有胆汁潴留，易形 成沉积物或小结石。
胆囊异位
胆囊位于正常胆囊窝以外的区域，按异位胆囊出 现的位臵不同，有以下类型：肝内胆囊、左叶 胆囊、肝后胆囊、漂浮性胆囊。
先天性胆道闭锁
胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，则出生 后，整个胆道系统或其中一段由纤维性条索替 代。
胆囊炎
（二）慢性胆囊炎
临床及病理：
急性胆囊炎治疗不彻底、反复发作即可发展成慢性胆囊炎； 常与胆结石伴发 非结石性慢性胆囊炎常有先天发育异常 右上腹局部压痛， Murphy征(+) 胆囊萎缩；囊壁增厚，钙化；常有结石并：胆囊缩小/增大；胆囊壁均匀或不均匀增厚，可有钙化； 增强扫描示增厚的囊壁均匀强化 MRI：与CT表现相仿
先天性胆管囊状扩张
先天性胆管囊状扩张
肝外胆管囊状扩张特点：
肝外胆管类圆形或梭形扩张，管壁增厚 扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张， 提示为非梗阻性病变，是诊断本病的关键 MRCP是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作 出分型诊断，SCTC意义大。 本病易并发胆管结石，发生胆管癌的可能性明显增 加,且随年龄增加恶变几率增加。
胆管炎
胆总管末端炎性狭窄
MRCP显示胆总管末端炎性狭窄
硬化性胆管炎
胆系结石
临床与病理
反复、突发持续性右 上腹绞痛 继发胆囊、胆道梗阻 和感染 胆固醇结石、胆色素 结石、混合性结石
胆系结石
影像学表现
胆囊结石检查以超声为首选；胆管结石的显示CT优 于超声 X线：显示胆囊区不透X线结石，ERCP或PTC见结石 充盈缺损及胆道梗阻，肝内胆管枯枝样扩张 CT：平扫表现为高密度/等密度/低密度结石；环 状结石。CT值低的结石多为胆固醇结石、高的多 为色素性结石；胆管结石多为高密度。
胆囊形态、体表投影位置及其在胆道造影和引流中的应用价值
胆囊形态、体表投影位置及其在胆道造影和引流中的应用价值吴坤胜;谢朝秀;王光伟;谢明;钟乃瑞
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】1989(000)001
【摘要】经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）是目前胆道外科的一项主要影像诊断技术，但其对肝内胆管不扩张者，成功率仅10-50%。
因此，如何提高这部分病人胆道造影的成功率，仍然是一个值得探讨的问题。
我们对88例胆囊显像的体表投影位置和胆囊形态进行了分析，并在此基础上开展了经皮经肝胆囊穿刺造影和置管引流，效果满意。
为胆道造影和引流提供了一条新的途径。
【总页数】3页(P42-44)
【作者】吴坤胜;谢朝秀;王光伟;谢明;钟乃瑞
【作者单位】中国人民解放军187医院
【正文语种】中文
【中图分类】R657
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1.螺旋CT三维成像体表投影定位法在脑内血肿穿刺引流中的价值 [J], 陈跃辉;贾伟君;苏平昌;蒋华庭
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3.经皮肝穿刺胆囊引流术后二期LC在中度急性胆囊炎中的应用价值 [J], 周程;严白莉;龚昭;杨光耀;夏辉;曾志武;朱鹏
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内镜逆行胰胆管造影术治疗肝移植术后胆管狭窄观察及护理
中有无 鲜血 ， 防止应 激性 溃 疡 的发 生 。微 量泵 静脉 持续输
注生 长抑 素 以抑 制 胰 腺 的 分泌 ， 并注 意 观察 有无 恶 心、 呕
月。Ｍ Ｃ Ｒ Ｐ提示胆道狭窄或结石 ， 肝功能提示总胆红素升
高， 最高 １０ ｍ ｌＬ 最低 ４ Ｉ ｏ Ｌ 平 均 ８ １ ｏ Ｌ 以直 ２￣ ｏ 、 ／ ５ｍｌ 、 ￣ ／ ２ ｍｌ ， ￣ ／
状 、 色的变 化 ， 颜 一般每 日引 流量 ２ ０～８０ Ｌ 若 减少 ， ０ ０ｍ ， 应
作 为 治疗 胆 道 并 发症 的有 效 手 段 ， 内镜 逆
行胰 胆 管 造影 术 （ Ｒ Ｐ 具 有 微创 、 全 、 功 率 高 等 优 Ｅ Ｃ） 安 成 点， 但是 对 于经 肝移 植重 大 手 术 的患 者 ， 心 理 上很 难接 从 受再次手 术 。 因此 ， 理 干 预 及 系 统 化 整 体 护理 至 关重 心
持 胃肠 减压通 畅 ， 以抑制 胰 酶分 泌 。注意 胃肠 减压 引流液
共 １ 例， ９ ， ３ ； ２ 男 例 女 例 年龄 ３ ６ ５～ ５岁 ， 均 ５ 岁 ； 平 Ｏ 术前 肝炎后 肝硬化 ８ ， 例 原发性 肝 癌 ４例 。手术 均采 用经
典原位肝移植 术式 ， 出现 梗 阻 性 黄疸 时 间为 术 后 ｌ～９个
实用中 医药杂志 ２ １ ０ ０年 １月 第 ２ 卷 １ （ ６ 期 总第 ２ ４期） ０
Ｑ至 Ｉ ＬＴ Ａ Ｉ ｌ］ ｌ Ａ Ｒ Ｄ Ｔ ｏ Ｃ Ｉ Ｓ Ｄ Ｃ Ｎ ２０ ｏ．６Ｎ ． Ｉ】 口 Ｅ ＭＥ Ｉ Ｉ Ｅ ０ ９Ｖ １２ ｏ １
内镜逆行 胰 胆管 造 影术 治疗 肝移植 术后 胆 管狭 窄观 察及护 理
可能出现 的问题 ， 以解 除患 者恐 惧 、 虑 的心 理 ， 立 战胜 焦 树
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万方数据
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短篇报告
表现为急性上消化道出血的胃间质瘤３例
王声旺葛昊平施舟红
浙江省宁海第一医院消化内科，浙江宁海３１５６００
【关键词】上消化道出血；胃；间质瘤
【中图分类号】Ｒ７３５．２
【文献标识码】Ｄ
胃肠翮劫敷埘瞳蚓嘲蝴Ｔｔｍｘ，Ｑ弼是同溅常见白勺Ｉ研叶讲瘤。
胃ＧＩＳＴ最常见的症状斟国匍碗酐｛：遭出血“。
我ｆｆ搬导３例莉形妣区血的胃ＧＩＳＴ，经手树刃除１临床资料
例ｌ男，７８岁。
患者因呕鲜红色血伴晕厥７小时
而入院。
血常规：Ｈｂ６７９以．，Ｐｉｔ７９×１０９／Ｌ。
予泮托拉唑、生长抑素以及鼻胃管中滴注去甲肾上腺素盐水。
急诊胃镜检查，示：胃底、胃体腔见大量暗红色血液，胃底可疑隆起病变。
随后，予作剖腹探查术，手术示：胃底一３×２．５ｃｍ的黏膜下肿瘤，其间血管破裂出血。
肿瘤中央溃疡，无邻近器官的侵润。
组织病理检查：胃底间质瘤。
完Ｉ煳甜贼显示：ＣＤｌ１７（＋＋＋）、ＣＤ３４（＋＋）、ＳＭＡ（一）、ＣＫ（一）。
例２女，５２岁。
窟渚因中上腹痛伴呕暗红色血、晕厥１／２小时入院。
化验：ｌｉｂｌ２毡见、Ｐｉｔ２６２×１吩几。
１３小时后行胃镜睑查，示：胃体中下部、大弯侧３Ｘ２ｃｍ的黏膜下肿瘤，表面光滑，基底部见渗血（图１）。
手术：胃体大弯侧见３Ｘ２ｃｍ的肿物，未累及浆膜层；表面有１×ｌｃｍ的溃疡灶，有血痂。
组织病理检查：胃间质瘤，切缘阴性。
免疫组化：ＣＤ３４（＋＋＋）、ＣＤｌｌ７（＋＋）、ＳＭＡ（一）、ＣＫ（一）、ｄ嗣ｍ（一）。
例３女，５６岁。
因呕血、黑便３小时入院。
入院时Ｈｂｌ１４９／Ｌ。
入院后，给予泮托拉坐ｆ懒等治疗。
ｌＯｄ＇，时后，再次大野区血。
Ｈｂ降至８２９／Ｌ。
予加用生长抑素，并鼻胃管中滴注去甲肾上腺素盐水。
予作急诊胃镜检查，显示：胃内见暗红色血液；胃体上部一５×３ｃｍ的黏膜下肿块（图２）。
患者行手术，见胃体上部大弯侧一肿瘤，作肿瘤的楔形切除。
没有淋巴结、肝脏的转移和腹膜的播散。
切除标本大体观显示：５．５×３×２ｃｍ大
２０．熊沛，邹彦芬，叶建宇，等．腹腔镜胆囊切除术中几种胆道造影方法的临床应用价值【Ｊ１．中国临床实用医学，２００９，３（７）：１４一１５２１．刘峰，张智平，刘金余，等．术中胆道造影在小切口胆囊切除术中的临瘴价值…．中华肝胆外科杂志，２００９，１５（５）：３５０—３５１
２２．ＲａｎＳ，ＷｅｎＴＦ’ＹａｎＬＮ，ｅｔａ１．１ｌｉｓｋｓｆａｃｅｄｂｙｄｏｎｏｒｓｏｆｒｉｇｈｔｌｏｂｅｆｏｒｌｌｙｉｎｇｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒ
ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ…。
ＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＰａｎｃｒｅａｔＤｉＳＩｎｔ．２００９Ｄｅｃ；８（６）：５８卜５
５６ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＲＡＲＥＡＮＤＵＮＣＯＭＭＯＮＤＩＳＥＡＳＥＳＶ０１．１７Ｎｏ．２２０１０２３．ＧｕｒｕｓａｍｙＫＳ，ＳａｍｒａｊＫ．ＰｒｉｍａｒｙＣｌｏｓｕｒｅｖｅｒｓｕｓＴ－ｔｕｂｅｄｒａｉｎａｇｅａｆｔｅｒｏｐｅｎｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ［Ｊ】．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ．２００７Ｊａｎ２４；（１）：ＣＤ００５６４０
２４．ＪａｍｅｅｌＭ，ＤａｒｍａＳＢ，ＢａｋｅｒＡＬ．ＴｒｅｎｄｔｏｗａｒｄｓｐｒｉｍａｒｙｃｌｏｓｕｒｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＣｏＩｌｌｎＯｌｌｂｉｌｅｄｕｃｔ［Ｊ】．ＡｒｍＲＣｏｌｌＳｕｒｇＥｎ９１．２００８Ｊａｎ；９０（１）：２９—３５
【收稿日期】２０１０－０２—０３
万方数据。