神经外科常用手术器械使用心得

1. 吸引管

与其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤的手术中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片、协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除脑棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。

2. 双极电凝

由于颅脑损伤的手术很少采用显微外科技术，双极电凝很少用到尖端很细的镊子。根据物理上尖端放电的原理，过尖的双极电凝镊只能用于弱电流情况下的电凝，功率稍有增大便可引起被凝组织的焦化，也易引起组织与镊子的粘连。因此治疗颅脑损伤用的双极电凝镊最好采用镊尖宽度大于1mm的镊子。双极电凝功率的大小应以被电凝组织不被焦化为宜，电凝开启后2－3秒钟组织变黄为较好的功率选择。双极电凝的镊子切忌用刀片或锐器去削刮，以免损伤镊尖的功能。尽管双极电凝比单极电凝对组织的热损伤小得多，但皮层和重要功能区使用双极

电凝仍应及时用生理盐水冲洗降温。

3. 脑压板

在清除脑内血肿和探查颅底时常需要用脑压板协助显露手术野，脑压板的形状应尽可能与接触面的脑组织形态相吻合，切忌将用力点集中在脑压板的尖端，否则极易造成受压脑组织的挫伤，甚至于插入脑组织内。用手扶持脑压板时用力要均匀，时松时紧很容易造成受压区域的脑挫伤和脑出血。另外还应时刻牢记，任何时候都不能用脑压板强行推压脑组织。

一些国内外的专业书籍都多少有提到手术器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的《Microneurosurgery》第4册提到不同手柄器械的使用差异；Perneczky 热衷于在手术中显微器械的旋转与器械在手中的平衡，把手柄设计成圆形。

Rhoton常写手术器械的使用方法，有很多临床医师都认为正确的简单操作，也有值得推敲的地方。如我看到过很多神经外科医师（包括我自己）在开颅后，在颅骨和硬膜间填塞明胶海绵，然后悬吊硬膜。但Rhoton指出应该不分离硬膜，把窄条明胶海绵放在骨缘处，然后悬吊硬膜。

电凝完善的表现：

1．血管颜色由白变黄，管壁仍保持一定的柔韧性；

2．血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；

3．电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连；

4．一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。

操作要领：

1．较宽的镊尖（最常用0.9mm）和较低的电凝输出（最常用2.5）；

2．间断电凝法：每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准；3．移行递增电凝法：从血管近端向远端移行，逐渐增加间断电凝次数，直至电凝血管表面发黑为止，发黑处剪断血管；

4．阻断血流电凝法：用于直径大于1.5mm的动脉或血流异常快速的血管（如A VM），先用血管夹暂时阻断血流再进行电凝；

5．血管灼闭区的长度争取大于其直径的2～3倍。

6．电凝前必须用生理盐水湿润血管壁。

脑内血肿须提防动脉瘤！！！

大家急诊常常能碰到“外伤性？or 高血压？”脑内血肿，当高血压出血部位不典型及外伤性出血与受伤方式不大吻合时，要考虑到存在脑血管畸形或动脉瘤的可能，手术前备血要充分，并把动脉瘤夹或暂时血流阻断夹准备上，以免搞个措手不及。

本人1年中共碰到了3个动脉瘤（1个大脑中假性动脉瘤，1个大脑中动脉瘤，1个大脑前动脉远端动脉瘤），其中大脑中假性动脉瘤出血最为迅速，随便找了个瘤夹用碘伏擦了一下就夹上去了，后来一看是个国产的瘤夹，血管损伤较重；以后一看到可疑的，就把物品都先准备好了，呵呵。

cool 兄有关脑内血肿须提防动脉瘤的意见。我的体会是必要的。不过术前详细询问病史，究竟是先头痛后摔倒、还是先摔倒后头痛很重要！同时，动脉瘤的出血多在蛛网膜下腔，脑内动脉瘤的出血位置多数在以下几个位置：

1额极内侧面近前纵裂处

2外侧裂附近

3外侧裂与中央沟连线附近

动脉瘤的出血都较浅表，高血压脑出血的位置一般较深。

关于冲水器的使用、电凝的使用、吸引器的使用等技巧，建议多找些书细心读一读，从Yasargil和Rand的著作，到国内的各种手术学，关于各种手术的技巧，真是不一而足。但读过却不一定马上能深刻领会，须与实践相结合。

关于翼点入路的keyhole钻孔，记得Seeger早在1986或1988年就描述过。随着近几年神经外科的迅猛发展，有些技术不断改进，有些逐渐淘汰；根据患者情况，有些技术也应改变，不宜一味照搬。比如做翼点入路，Yasargil本人也在改变，而Koos和Samii的做法又各不同。又比如早在80年代，Seeger就设想经枕骨颗入路，到90年代枕下极外侧入路发展成熟，很多人知道Sehker，Sen，Heros和Al-mefty，又有多少人知道Seeger得分又算得什么？

应提醒的是：国内的书中有些手术技巧是错的，不知道作者当初是否完全清楚地实践过。有些技巧是不宜完全照搬的，如打开外侧裂的蛛网膜，动脉瘤手术和高血压脑出血手术是有区别的。我觉得：只有不断的实践，进行比较，才能深刻感受到各种手术技巧其中的优劣、并有所取舍。

／＼

○○

上图两个圆圈是指眶上颅骨钻的孔，一般我们都尽量往低处开，钻孔后我们可以用剥离子试探骨孔距离颅底还有多远，如果已经在颅底，就直接拿线锯开颅，如果还有距离，通常不超过半公分，你可以用骨剪沿骨孔剪成上图所示的／＼两个斜形豁口，剪的距离就不用我说了吧？！这时候你再放入线锯，锯开后就会发现，哇，太完美了！另外，因为此处硬膜与颅骨的接触比较松散，尽管线锯可能没在线锯导板上，一般也不会划破硬膜，反正我是没干过这种事。

这些都是神经外科医生必须得掌握的基本功。至于具体的方法，就要看你所处理的病变的具体位置、大小及扩展方向，没有一成不变的东西！我们自已也在不断地总结。

我是这样教我的学生的：

1、骨孔尽可能靠颅底，锯时尽可能朝颅底方向拉；

2、对于某些大型的肿瘤，或向后颅窝、海绵窦等方向生长的病变，可采用去眶外侧缘的办法，一同将眶外侧缘锯开。

3、如果骨窗实在是离前颅底有一定的距离，可以将颅底骨缘的内侧铣去，以增加显露，必要时可以重新将眶缘做一骨瓣。

4、Samii教授做垂体瘤时，位置有时也高，可他采用不断调整显微镜的办法，达到了很好的显露（小肿瘤）。如果肿瘤很大就不一样了。

保持术野干净！！！

保持术野干净是一个良好的手术习惯，尤其是做深部的手术，对于能否顺利完成手术非常重要。所谓“干净”，其实就是术野无活动性出血点，现在的止血技术使得每个人都能做得到这一点，只是手术观念不同而已。不是做不到，而是没想着去做。从切开头皮开始，每完成一步都要在止血彻底的情况下进行下一步，术野出血点不能超过一个，直至手术结束。不要小看头皮出血，因为这种出血贯穿手术始终，即使是很小的出血，有时也可能会影响手术效果。不要求快，最重要的是手术效果，患者的生命、术后的生活质量才是第一位的，而不是某位医生做手术快的美名。当然，实践多了，自然就快了。我始终相信，保持清晰的术野，不是技术问题，而是观念问题。

关于术野干净的问题，在做一般性手术时的确是这样的，但是在急重症外伤手术时，时间是极为重要的！不能拘泥于头皮止血而慢慢来，一定要大刀阔斧地快速入颅，钻孔后立即切开硬脑膜，放出脑脊液和出血，给予一定的减压；回过头来再慢慢止血、锯骨板、暴露术野，按常规程序充分暴露术野、彻底减压；这样可以争取时间，避免颅压增高致脑组织受压时间过长，对病人术后恢复程度有较好地影响。有时就是这宝贵的几分钟决定了患者的生命和预后。这些并不是说外伤手术就不需要术野干净，而是指在尽可能短的时间内，给予一定程度的减压后，再说减压彻底、术野干净，这也是为了给病人争取到最大可能的良好预后。当然，颅脑损伤手术并非都需要这样做才行，对于颅压不高的病人，还是应该每步都止好血，保持术野干净！

对于保持术野干净再谈一些自己的学习体会：

1、保持术野干净的必要性不必多言，个人觉得能否保持术野干净反映了一名神经外科医师的基本素质，是基本功，有时可能也是skill（技能）。

2、个人体会保持术野干净在开颅时最主要的是严格按解剖层次操作，比如帽状腱膜下、后正中入路的白线等，操作熟练的后正中入路切开可用尖刀迅速完成，而不必使用电刀分离；硬膜下的操作需要熟练的显微外科操作技术才能完成脑池的分离、切开，另外根据不同病变的性质和病理特点完成病变的切除也至关重要，可惜自己鲜有这方面的体会。另外，一些小的动作也不容忽视，如切头皮是要四指并拢压迫确切，掌握好每次切开的长度（包括头皮夹的数目）；尽可能沿肌肉间隙分离；操作过程中循序渐进；缝合头皮时宜分段去头皮夹等。好的手术习惯可保证手术既快又美，也不会有废动作。

3、对于紧急情况下的处理，个人不完全同意飘云的做法。个人觉得如属万分紧急，可先少许切开如2cm切口（一般设计在切口线上，不宜另外切开），钻孔减压；之后仍应按原则迅速操作。否则在遇到出血来源不明、出血快或脑组织膨出时可能术野狼藉、手忙脚乱，结果事倍功半，欲速则不达，手术时间长、出血多是必然的。导师常讲，快即慢、慢即快，义可能在此。

初学者的体会，欢迎交流指正！！

手术体位：

患者的手术体位不当将直接影响手术显露、颅内压、血流动力学、甚至手术效果。选择恰当的体位应充分考虑到几个方面：1，最大限度地利用脑重力下垂增加入路的显露从而减少对脑组织的牵拉。2，充分考虑到体位对颅内压，脑血流和呼

吸的影响。3，避免过渡扭转颈部，防止发生静脉回流和通气障碍，同时可防止颈部关节及神经的继发损伤。4，要照顾到术者操作以及病人的舒适性。5，头部应高于心脏平面，这样可降低双侧颈静脉压和颅内压。6，手术床的上半部抬高或头高脚低位约15～30度，不要超过45度，否则有发生气栓的危险。

可根据中心静脉压决定头部高于心脏的数值，这样有利于在主要静脉窦或其附近的手术操作。麻醉中调节呼吸末正压通气值可控制中心静脉压。

常用的5种头位摆放可利用重力作用增加显露：

1、仰卧位头后仰10～15度，有利于前颅底和鞍区显露。

2、侧卧位头折向地面15～20度，有利于中颅底显露。

3、矢状方向平行于地面，可增加纵裂入路的显露。

4、侧卧或侧俯卧位时，矢状方向与地面呈45度夹角，有利于枕叶与大脑镰及直窦附近显露。

5、坐位及半坐位有利于小脑上入路的结构显露。

1. 我体会在做高血压基底节区脑出血手术时，应在血肿腔的中央区轻柔吸出血块，周围的血凝块会被脑组织挤压至中央区的，不要勉强去吸出血肿壁的血块，因为血肿壁是基底节的神经核团，可能加重损伤，只要达到减压就行，这样吸出血肿后腔内几乎不会渗血，生理盐水冲洗就行。

2. 高血压脑出血（基底节区）的患者，头颅CT明确出血部位后，经常手术进去发现在血肿边缘－－－－这是因为出血形成的血肿缘有密度低的神经纤维（内囊）扩展移位所致，因此开颅时一定要注意这点。

1. 我们在开颅手术钻孔、剪开硬脑膜时，经常见到由于钻头所致脑软膜受损、软膜下正在出血，这时应该用棉片压迫出血处，出血会停止，以减少术后癫痫发生率。

2. 经额垂体瘤手术，钻孔时主要应该注意“外侧角突处”这个骨孔，在此处（外侧角突外转角处）钻孔的优点：Ａ.位置低，在颅底；B.可以很好的暴露外侧裂，释放CSF（脑脊液）。

组织分离：

要求实施分离时无出血或不损伤周围血管及正常脑结构。钝性分离应在相对无血管区域进行，并沿着可以分辨的界面进行。术者应细致地感触操作区域的反馈应力，避免不恰当的用力牵拉。当发现组织损伤较明显时，或当周围结构不能耐受更多的牵拉时，必须改钝性分离为锐性分离，用显微剪或显微刀进行分离，这在血管和颅神经被肿瘤明显粘连或包裹时尤其适用。

上台布置双极电凝时，右手轻握线左手拿电凝往下拉，至肘关节时右手掐住线，左手持电凝与之一对折，再掐住线固定在台缘，这样线的长度正好与术者手臂相当，手术时线不会太短、也不过长而显得零乱。临床模拟运用感觉得心应手。

frankchen 提到可用线锯锯开眶缘，根据钻孔位置不同，调整锯开方向，还可锯开部分眶顶和额骨颧突，但应注意保护眶上神经和眶骨膜。