肝癌的超声诊断及鉴别诊断
肝癌的超声诊断PPT课件
常规超声发现＜1cm肝脏结 节，无相关乙肝或肿瘤病史， 应当每3－4个月随访一次，2年 内大小如果没有改变，则可常 规监测。
Hale Waihona Puke 肝硬化、慢性肝炎或有恶性肿瘤病史 的病人超声发现2cm以下的结节或无相关 病史的偶发肝脏结节应当进一步用两种 动态影像学方法来检查，即CECT、超声 造影、CEMRI三者之二。如果两种检查都 表现为典型血管特征（即动脉期富血供， 门脉/静脉期造影剂廓清）便可明确诊断 为肝癌。若不典型或两种检查表现不一 致，则须活检。
高危人群的监测。甲胎蛋白和各种影
像学综合分析，直径为1cm的小肝癌 已经不难检出。
肝癌复发转移的研究将成为21世纪的 研究重点。
Tong ji Hospital
肝癌高危人群： 1）35－36岁有肝炎病史5年以上； 2）HbsAg阳性者； 这一人群肝癌检出率为自然人群
的34倍。
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肝癌的超声诊断
内容提要
一、概述
二、肝癌超声诊断的基本方法 三、原发性肝癌超声诊断要点 四、继发性肝癌超声诊断要点
内容提要
五、肝癌与其他肝病的鉴别诊断 六、临床价值 七、肝脏局灶性病变（FLL）
超声诊断建议流程
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一、概述
据有关资料统计，我国每年约有13.7 万人死于肝癌。在农村占肿瘤死亡率 第一位，城市占第二位。
超声检查以其独特的性能，已经 成为各种影像诊断中的首选方法。
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二、超声诊断的基本方法
二维超声成像—形态学诊断
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二维＋彩色多普勒超声进行形
态学和血流动力学的联合诊断
肝超声诊断检查要点
肝肾间隙腹水
肝脏基本横、斜断切面图
1.肝左叶斜断切面★ 2.经第一肝门横断切面 3.经第一肝门斜断切面 4.经第二肝门斜断切面★
★肝左叶斜断切面图
GB LPV
门静脉左支、矢状部及其分支呈“工” 字形
经第一肝门斜切面图
S4 S5
S8
S3 S2
S1
门静脉血流方向、流速，肝动脉(肝移植，吻合口有无狭窄)
向心性填充
1.肝的血管系统和解剖学分区
2.正常肝的声像图表现
3.原发性肝癌和肝血管瘤的鉴 别诊断要点
思考题
肝脏超声探测方法和途径
检查前准备 常规肝脏超声检查不需要特殊的
检查前准备，如同时检查胆道系统， 病人应空腹进行检查。
探测仪器
肝脏超声探测方法和途径
仪器：高分辨力腹部超声 诊断仪。
探头：首选凸阵，频率为 3.5-5.0MHz。
仪器调节：深度、聚焦、 增益等。
肝脏超声探测方法和途径
探测体位： 仰卧位（常规检查体位） 左侧卧位 右侧卧位 坐位和半卧位
正常肝动脉血流图
正常彩色多普勒血流图
最高流速0.57~0.66m/s,阻力指数RI<0.70
正常肝静脉血流图
正常彩色多普勒血流图
肝脏的超声测量及正常值
门静脉正常内径：<1.4cm 胆总管内径：<1.0cm 肝脏右叶最大斜径 ：正常参考值 120－140mm 肝右叶前后径： 正常参考值80-100mm 肝右叶横径：正常参考值100mm 左半肝厚径和长径：正常参考值 厚径不超过60mm，长径 不超过90mm
肝-胆囊矢状切面图
正常声像图：胆囊呈梨形或长茄形，边缘轮廓清晰，胆囊壁为纤细的 强回声带，囊内为无回声暗区 异常情况：囊内异常回声、胆囊壁增厚、胆囊大小
肝癌的诊断
肝癌的诊断北京地坛医院李文东肝癌早期没有症状，病人不会主动到医院就诊，给早期诊断带来困难。
虽然在病情发展后能产生症状，但常见的症状是肝区疼痛、食欲下降、消瘦、乏力、腹胀、腹泻、黄疸等，与慢性肝炎、肝硬化类等类似。
况且肝癌大多发生在慢性肝炎、肝硬化的基础上，所以很难依靠这些症状来诊断肝癌。
即使摸到肿块或有黄疸、腹水，有时也难以与结肠癌、胰腺癌区别开来。
所以诊断肝癌必须借助于各种特殊检查。
一、肝癌的定性诊断1. 病理组织和病理细胞学检查在各种检查中，病理组织学检查对肿瘤的定性诊断最有价值。
除了因取材不当导致假阳性外，病理组织学检查的结果是绝对可信的。
肝癌的定性诊断在过去很长的一段时间曾也主要依靠病理组织学检查。
取得肝癌活组织的方法为肝穿刺。
为取材准确，多在腹腔镜明视下或超声引导下穿刺。
病理组织和病理细胞学检查对肝癌的定性诊断固然十分可靠，但属于侵入性操作，而且有并发出血或肿瘤沿针道播散的风险，医生和病人都会有所顾忌，故仅在非侵入性检查无法定性时才予考虑。
2. 肝癌标志物检查肝癌标志物是由肝癌或宿主产生的针对肝癌的较为特异的物质，如抗原、酶、特殊的蛋白质等。
肝癌标志物检查为非侵入性操作，可反复进行动态观察，对肝癌的定性诊断极有价值，也是肝癌定性诊断的主要手段。
常用的肝癌标志物如下：⑴甲胎蛋白（AFP）AFP是在众多的肝癌标志物中对肝癌诊断价值最高的一个。
如能达到400µg/L以上，持续存在4周以上并能排除个别假阳性情况的，甚至即可据此诊断肝癌。
AFP在肝癌的早期，甚至在肝癌的症状出现之前8个月，便可出现阳性结果。
所以AFP可以用于肝癌的早期诊断，包括对于肝癌手术切除后复发的早期诊断。
由于AFP在一定量（如＞400µg/L）、一定持续时间（如＞4周）的前提下对肝癌的诊断有较高的特异性，所以可用于肝癌的鉴别诊断。
AFP检测已成为诊断肝癌的基本的和必备的检查项目。
尽管AFP对于诊断肝癌有较高的特异性，但AFP在肝癌中的阳性率却只有60%-70%。
探讨30例弥漫型肝癌的超声诊断分析
探讨30例弥漫型肝癌的超声诊断分析原发性肝癌可分为结节型、巨块型、弥漫型，前二者较常见也不容易漏诊，弥漫型肝癌较少见，因癌结节较小，从米粒至绿豆、黄豆大小，弥漫分布，且大多伴有严重肝硬化，故弥漫型肝癌的声像图与肝硬化结节不易区别，容易造成误诊。
现就我院近八年来经超过声检查及病理证实的资料完整的32例弥漫型肝癌图像进行分析，以探讨超声在弥漫型肝癌诊断中的临床价值。
1 资料与方法本组30例病人均为住院病人，男18人，女12人，年龄36-78岁，平均57岁。
临床均有肝硬化、肝炎病史，病史最长达30年。
临床主要表现：早期表现为肝炎肝硬化的临床表现，中晚期表现为：全身乏力，食欲不振，饱胀，消瘦，肝区疼痛，黄疸，腹水及门脉高压等表现。
全部病例均经超声引导下穿刺活检证实为肝细胞肝癌。
应用飞利浦HD-11、百胜AU3彩超诊断仪，探头频率3.5-5.0mHz，患者仰卧、侧卧，空腹进行检查，常规扫查肝脏大小形态及内部结构，门静脉系统及胆囊等脏器情况，同时摄片保存。
2 结果30例诊断为弥漫型肝癌的病例中，20例伴有门脉内癌栓，其中12例患者在外院超声检查诊断为肝硬化并门脉血栓，而在我院超声检查诊断为弥漫型肝癌。
全部病例均经超声引导下穿刺活检，病理为肝细胞肝癌，其中4例第一次肝穿刺活检未经超声引导病理结果为肝硬化，未查见肿瘤细胞，第二次经超声引导下肝穿刺活检病理结果为肝细胞肝癌。
弥漫型肝癌声像图特征：肝脏体积增大，形态失常，有时轮廓可不规则，肝被膜高低不平，实质内回声强弱不一，分布不均匀，有的可呈不规则斑块状分布，并可见弥漫性分布的不规则结节样回声，肝内纹理结构不清。
伴有门静脉癌栓者门静脉内可见单个或多个回声增强的结节状结构，也可充满整个门静脉，使门静脉内满布低至中等回声的实质性结构。
彩色多普勒显示栓塞的门静脉周围形成丰富而粗大的侧支循环，并于门脉栓塞物中检出血流信号。
3 讨论肝硬化并发弥漫型肝癌时超声诊断较困难，主要是由于肝硬化时粗乱的回声往往掩盖了微小的癌灶，或者癌结节与增生结节难以区分，这可能是容易误诊的原因，不过，肝硬化时肝脏体积缩小，而弥漫型肝癌肝脏体积是增大的，仔细观察图像中可见弥漫性分布的结节回声，原发型肝癌门静脉系统内常并发癌栓，因门静脉无静脉瓣，血液可逆向流动，从而使痛栓沿着血管逆向生长而进入脾静脉及肠系膜上静脉，所以在肝脏超声检查时，应注意门静脉系统各血管的情况，对有些不易鉴别的弥漫型肝癌，如果找到门静脉内癌栓，则诊断较为容易，但必须注意与血栓的鉴别，彩色多普勒栓塞物内可见血流信号可与门静脉血栓鉴别。
肝癌的鉴别诊断方法
肝癌的鉴别诊断方法肝癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，给人们的健康带来了巨大威胁。
及早发现和鉴别诊断肝癌对于治疗和预后至关重要。
本文将介绍肝癌的鉴别诊断方法，帮助人们更好地了解和认识这一疾病。
一、影像学检查影像学检查是肝癌鉴别诊断的重要手段之一。
常用的影像学检查方法包括超声、CT、MRI等。
超声检查是一种无创、简便、经济的检查方法，对于发现肝肿块有很高的敏感性。
CT可以提供更为精确的图像，对于肿瘤的大小、位置、浸润范围等有更清晰的显示。
MRI则可以提供更多关于肿瘤的组织学信息，有助于鉴别肝癌与其他肝脏病变。
二、肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测是肝癌鉴别诊断的辅助手段之一。
常用的肝癌标志物包括甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等。
AFP是肝癌最常见的标志物，其升高与肝癌的发生和预后密切相关。
CEA和CA125在肝癌的鉴别诊断中也有一定的参考价值。
然而，肿瘤标志物的升高并不能单独作为肝癌的诊断依据，需要结合其他检查结果进行综合判断。
三、组织学检查组织学检查是肝癌鉴别诊断的金标准，通过活检或手术切除标本的病理学分析可以明确诊断肝癌。
肝癌的组织学类型包括肝细胞癌、胆管细胞癌、转移性肝癌等，不同类型的肝癌具有不同的组织学特点，通过组织学检查可以明确肝癌的类型和分级，为后续治疗提供重要依据。
四、其他辅助检查除了上述常用的鉴别诊断方法外，还可以结合其他辅助检查来进一步明确肝癌的诊断。
例如，肝功能检查可以评估肝脏功能状态，了解肝癌对肝脏功能的影响程度。
血液学检查可以检测全血细胞计数、凝血功能等指标，帮助评估肝癌患者的全身情况。
核医学检查可以通过注射放射性示踪剂观察肿瘤的代谢情况，对肝癌的诊断和分期有一定的帮助。
总结起来，肝癌的鉴别诊断方法包括影像学检查、肿瘤标志物检测、组织学检查和其他辅助检查。
这些方法各有优劣，需要结合临床病史、体格检查和实验室检查等综合判断，才能准确诊断肝癌。
肝癌与其他疾病的鉴别诊断方法是什么
鉴别诊断方法： 通过影像学检查、 血液检查和病理 学检查等方法进 行鉴别诊断
症状：肝肉瘤早 期症状不明显， 晚期可能出现右 上腹疼痛、黄疸、 食欲不振等症状
治疗：肝肉瘤的 治疗方法包括手 术切除、化疗、 放疗等，具体治 疗方案需要根据 病情制定
01
02
03
04
PART 03
鉴别诊断的方法
临床表现
肝囊肿
定义：肝囊肿是一种肝脏良性疾病，通常指肝脏内出现囊性病变
鉴别诊断：肝囊肿与肝癌、肝脓肿等疾病的鉴别诊断要点包括临床表现、影像学检查和实验 室检查结果
诊断方法：肝囊肿的诊断方法包括超声、CT、MRI等影像学检查和实验室检查，其中超声是 首选的检查方法
治疗方法：肝囊肿的治疗方法包括保守治疗、穿刺抽液和手术治疗等，应根据患者的具体情 况选择合适的治疗方法
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肝癌与其他疾病的鉴 别诊断方法
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CONTENTS
目录
01
肝癌的鉴别诊断
02
肝癌与常见疾病的 鉴别诊断
03
鉴别诊断的方法
PART 01
肝癌的鉴别诊断
肝血管瘤
定义：肝血管瘤是一种常见的良性肿瘤，由血管组织异常增生形成 症状：大多数肝血管瘤无症状，少数可出现右上腹疼痛、腹部肿块等症状 诊断方法：超声、CT、MRI等影像学检查可辅助诊断肝血管瘤 治疗方法：大多数肝血管瘤无需治疗，若出现症状或疑似恶变，可考虑手术切除
可反映肝脏排泄 功能，有助于肝 癌与阻塞性黄疸
的鉴别。
添加标题
蛋白质代谢检测： 如白蛋白（ALB）、 前 白 蛋 白 （ PA ）
等，可反映肝脏 合成功能，有助 于肝癌与肝衰竭
肝癌的超声诊断及鉴别诊断课件
肝脏常见病变超声表现
一．肝硬化（1）二维形态: 失常，肝右叶缩小，左叶代偿性增大包膜: 凹凸不平，锯齿状实质回声：增粗、增强，不均质，肝内密布短小粗线状高回声，可见低回声和高回声结节肝静脉：变细，走行迂曲、僵直门静脉：增宽，可有血栓形成肝动脉：可代偿性增宽继发性征象：脾大、脾静脉增宽；胆囊壁增厚，呈“双环征”；脐静脉等侧枝循环开放；腹水2. 多普勒门静脉: 血流颜色暗淡，流速降低，可呈双向甚至反向的血流肝静脉: 血流颜色暗淡，流速降低，血流频谱类似门静脉肝动脉：血流颜色明亮，流速增高侧枝循环：脐静脉内呈现扭曲的血流二．脂肪肝形态：肝脏轻中度肿大，包膜光滑，下角圆钝实质：回声弥漫性云雾状增多、细密，圆场回声明显衰减肝静脉：变细，显示模糊不清晰多普勒超声表现：血流彩色信号衰减较二维明显三．原发性肝癌1.二维✓肝脏内实质性回声肿块✓边界清或不清，部分病变周围出现“晕征” ( halo sign)✓内部回声：低、等、高及混合型✓弥漫型肝癌表现为肝内满布细小高回声结节，分布不均匀，难以分辨出肿块的边界✓巨块型肝癌病变内部可出现“结中结征”，中心可有坏死液化区2. 多普勒✓CDFI:肿块内部及周围可见较丰富血流信号，并探及动脉血流频谱，峰值流速高，RI>0.70✓CEUS:（1）呈现“快进快出”（2）动脉相迅速增强（由中心向周围）；门脉相快速消退（轮廓清）；实质相肿瘤回声低于周围已增强的正常肝组织。
3. 周围组织的继发表现✓卫星结节：肝内转移征象✓病变周围血管受挤压移位✓门静脉、肝静脉、下腔静脉内癌栓形成✓位于肝门部肿瘤压迫胆管致肝内胆管扩张✓淋巴结转移可引起PV、AO或IVC旁等处腹腔及后腹膜淋巴结肿大原发性肝癌的典型特征性表现牛眼征环靶征四．含液性病变•单纯性非寄生虫囊肿•先天性多囊肝•肝包虫•肝脓肿•外伤后肝血肿•淋巴管囊肿、皮样囊肿、囊腺瘤等（一）肝囊肿1.临床与病理单发或多发，后者多见发生机制不明确（HBD?)生长缓慢，病程长，症状多不明显2.超声表现（1）肝脏形态：肝脏可无改变或相应增大；囊肿靠近浅表部位者，肝包膜可局限性隆起；巨大囊肿可致肝形态失常（2）囊肿：•形态：圆形或类圆形，0.3-20cm不等，•囊壁：菲薄、光滑整齐，两侧壁出现“回声失落”，“侧壁声影”•内部回声：呈无回声，可有分隔•后方组织出现回声增强效应（增强内收）及侧后方声影•合并出血感染时，囊腔内见细小点状弱回声（3）CDFI:•囊内无彩色血流信号分布•较大囊肿有时可见肝内正常动静脉血流靠近囊壁，或被囊肿挤压而移位（二）多囊肝1.临床与病理先天性疾病，伴遗传倾向，可同时伴有肾、胰、附睾、卵巢、脾等多处囊性病变女性发病多于男性病程长，随年龄增长症状逐渐出现2.超声表现肝脏不规则明显增大，形态失常，轮廓不光滑肝内弥漫性分布许多大小不一、紧密相连的无回声区，数毫米至数厘米不等囊壁薄、囊肿间隔较薄后壁增强、侧壁声影彩色多普勒血流显像CDFI：囊腔内无血流信号（三）肝包虫病1.临床与病理包虫囊肿 hydatid cyst：细粒棘球绦虫的虫卵感染所致单房型棘球蚴病泡形包虫 alveola hydatid disease：多房型棘球绦虫或多房泡球绦虫虫卵感染所致多房型棘球蚴病中间宿主——人、家畜肠道————肝脏•内囊：厚1-3mm，内层为生发层，外层为角质层，可含子囊、孙囊，囊液含毒蛋白，具有抗原性，致过敏反应•外囊：厚2-6cm2.超声检查二维超声是首选检查方法•肝脏形态：失常，囊性占位病变的肝叶包膜隆起，邻近器官受挤压，病灶附近管道受压、走形失常，局部胆道梗阻•包虫囊肿：圆形或类圆形囊性占位，轮廓清晰；囊壁厚、回声较强，边缘整齐，壁回声呈双层，囊壁可部分或全部钙化；囊腔内可见子囊，囊沙；•CDFI：囊内无彩色血流信号3.并发症囊孢破裂、感染过敏反应腹腔种植胆道梗阻（四）肝脓肿1.临床与病理分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿：可单发或多发•症状体征：常以恶寒或寒战、高热、右上腹疼痛、肝肿大与压痛•白细胞和中性粒细胞明显增高阿米巴肝脓肿：多在阿米巴痢疾后1-3月发生，也可数年后•单发多见，多位于肝右叶•脓腔内充满褐色坏死组织及未完全坏死的肝组织、血管、胆管等，脓液稠厚2.超声声像图：两类肝脓肿在图像上不易区分（1）二维早期肝炎期：病变区回声增高，内部较均匀，境界欠清晰脓肿形成期：分布不均匀低回声，边界模糊不清晰，边缘回声仍高，或见小区域弱回声或无回声。
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原发性肝癌彩色超声诊断
低回声及血流信号
原发性肝癌彩色超声诊断
等回声及血流信号
原发性肝癌彩色超声诊断
高回声及血流信号
超声显示：肝脏：肝脏形态不规则，肝内光点较 密略粗，分布不均匀，血管走向欠清晰。内见数 个等回声区，最大范围83*55mm，CDFI示线状 彩色血流，RI：0.69。肝门部见39*25mm的无回 声区，形态不规则。 CT诊断：肝癌
原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。甚至有的患者肝癌已属晚期，但症状仍不明显。 经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。有症状而自行就诊患 者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝肿大等症状，其主要特征如 下： 1.肝区疼痛：半数以上患者有肝区疼痛，痛处相当于肿瘤的位置，多呈持续性胀痛或钝 痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩。癌 结节破裂时，可突然引起剧痛，并有 腹膜炎 症状和体征。如出血量大，则引起晕厥和 休 克。 2.肝肿大：约90%以上的患者肝脏肿大，且呈进行性肿大，质地坚硬，表现凹凸不平， 有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下 或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满。如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下 缘可不肿大。由于肝癌的动脉血管丰富而纡曲，或因巨大的癌肿压迫肝动脉或腹主动脉， 动脉内径骤然变窄，有时可在贴近肿瘤的腹壁上听到吹风样血管杂音。 3.黄疸：一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的 胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。 4. 肝硬化征象：伴有肝硬化门静脉高压的肝癌患者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形 成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃 而引起，偶因腹膜转移癌所致。 5.恶性肿瘤的全身性表现：有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质 等，少数肝病患者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以 低血糖 症、红细胞增多 症较常见，其他罕见的有高血钙、 高血脂 、类癌等。 6.转移灶症状：如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见， 可有胸腔积液征。骨胳或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经 定位体征。
病人既往有乙肝病史，右 上腹痛 CT诊断肝癌
【鉴别诊断】
1．肝血管瘤 低回声血管瘤应与低回声型肝癌作鉴别。血 管瘤具厚壁（＞2mm）、内部管道及血管穿透肿瘤等特征； 高回声血管瘤应与高回声型肝癌作鉴别。血管瘤边缘清晰、突 出，内部细小暗点、边缘裂开及血管进入等特征。 2．肝腺瘤 内部回声稍见增高，常具1至数个圆形或方形 的出血亮斑，0.5~1cm直径；少数可伴内部液性小暗区。 3．肝脓肿 厚壁、内部坏死组织未全液化的脓肿应与肝癌 中心坏死液化鉴别。前者常具周围炎症反应圈，液区内部混浊 小点或条片状坏死组织可见。 4．转移性肝癌 有些转移性肝肿瘤与原发性肝癌极难鉴别。 但有些声像图上具特殊表现可提示为转移性。例如：牛眼征多 为乳癌或肺癌转移。
Hale Waihona Puke 肝癌的病理组织分型论述 肝癌的病理分型依据组织学分类为三型：肝细胞型、胆管细胞型 和混合型。 肝细胞型：此型最多见，约占总数的90％，大多伴有肝硬化，癌 细胞呈多角型， 核大，核仁明显，胞浆丰富，癌细胞排列成索状，癌巢之间有丰富 的血窦。癌细胞有向 血窦内生长的趋势。 胆管细胞型：此型少见，约占总数的7％，在女性中较多见，合并 肝硬化的较少， 甲胎蛋白(AFP)试验为阴性。癌细胞呈立方或柱状，呈腺体状排列。 混合型：此型最少见，约占3％，其细胞部分形态为肝细胞型，部 分为胆管细 胞型。
肝右叶低回声包块 ， 建议CT排除占位性病 变（血管瘤可能性大）
肝脓肿
乳癌肝转移瘤
转移性肝癌超声特征
局限性病变:靶形或牛眼征