烧伤感染期护理常规
护理常规_精品文档
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三级护理
指征
• （一）生活完全自理且病情稳定的患者； • （二）生活完全自理且处于康复期的患者。
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护理要点
• （一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； • （二）根据患者病情，测量生命体征； • （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； • （四）提供护理相关的健康指导。
护理常规
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一般疾病护理常规
• 1.分级护理 • 2.体温、脉搏 • 3.呼吸 • 4.体重 • 5.留取标本 • 6.病情观察 • 7.携带食品检查
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特级护理
指征
• （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的 患者；
• （二）重症监护患者； • （三）各种复杂或者大手术后的患者； • （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； • （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； • （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监
作用
免疫增强剂，刺激增强免疫 功能，促进创面组织修复
清创后消毒剂，降低创面细 菌数，促进新鲜肉芽生长
使伤口保持湿润，促进坏死 组织自溶，加速伤口愈合
细胞生长因子，促进毛细血 管再生，改善局部血循，加 速创面愈合 清热解毒，活血化淤，祛腐 生肌收敛
抗生素局部用药，防止创面
感染
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促进褥疮愈合的物理疗法
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6、加强口腔护理，每日2-3次，饮食前后漱口， 口唇干裂者可涂石蜡油。 7、对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料或 允许亲人陪护，防止发生意外，同时加用护栏， 必要时用约束带，以防碰伤或坠床。由于发热引 起的精神症状，除降温外，遵医嘱给予适量的镇 静剂。防止舌咬伤，可用开口器置于上下磨牙间， 如舌后坠应用舌钳拉出，注意呼吸情况，必要时 给予氧气吸入。
烧伤的急救护理【共37张PPT】
• 冷疗 热力烧伤后及时冷疗能防止热力继续作用于创面 所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。
特重烧伤 总面积50％以上或Ⅲ度烧伤面积达20％以上者 ；
静脉补液原则：先快后慢，先晶后胶，晶胶搭配，先盐后糖，见尿补钾（尿量≥40ml/h）
使其加深，并可减轻疼痛，减少渗出和水肿。宜尽早进行 五指自然分开的手掌面积约为1.
• 中度 总面积在10％～29％之间或Ⅲ度烧伤面积10％以 下。
• 重度 总面积在30％～49％之间或Ⅲ度面积在l0％～19％
之间，或烧伤面积不足30％，但有下列情况之一者：①全 身情况严重或有休克；②复合伤(严重创伤、冲击伤、放射 伤、化学中毒等)；③中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及 喉以下者)。
• 向病员和陪护做好宣传工作，禁止探视。
• 严格执行消毒隔离制度，进出病室需换鞋，流动水洗手，病 室内每日进行消毒。
• 穿刺困难者立即准备静脉切开包配合医生行静脉切开术，同 时抽血标本生化常规和配血并准备导尿包，大面积烧伤或危 重病人应立即建立静脉通路。
• 了解烧伤的原因、面积、部位和深度等，对有面、颈深度烧 伤者应备氧气和气管切开包，必要时配合医生行气管切开术 。
应用抗生素 对大面积烧伤伤员应尽早口服或注射广谱抗生素。
严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨、 了解烧伤的原因、面积、部位和深度等，对有面、颈深度烧伤者应备氧气和气管切开包，必要时配合医生行气管切开术。
4、口渴症状明显，即使在休克纠正后口渴现象仍然存在，具体原因目前尚不明确。
同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一 。
1、意识状态多表现为兴奋、焦躁，主要是由于血容量不足，微循环改变而导致神经系统功能出现异常，使用镇静止痛药物效果不明显。 是烧伤救治中的突出难题。
烧伤护理常规试题
烧伤护理常规试题1. 浅Ⅱ度烧伤的深度是A.深至皮肤角质层B.达真皮深层C.深至皮肤生发层D.皮下组织浅层E.达真皮浅层，部分生发层健在(正确答案)2. 大面积烧伤后休克渗出期最快是伤后A.2-3小时B.6-8小时(正确答案)C.8-24小时D.24-36小时E.36-48小时3. 头面颈部及会阴部严重烧伤患者的创伤处理应采用A.包扎疗法B.暴露疗法(正确答案)C.药物湿敷疗法D.浸泡疗法E.支持疗法4. 烧伤急救时，需立即行气管切开的是A.烧伤伴有昏迷B.头面部烧伤C.大面积烧伤有呼吸困难(正确答案)D.严重休克E心搏骤停5. 烧伤患者输液时，判断有效循环血量的最简便的观察指标是A.尿量(正确答案)B.血压C.脉搏D.呼吸E.神智6. 大面积烧伤患者使用电解质溶液扩充血容量应首选A.0.9%氯化钠溶液B.5%葡萄糖生理盐水C.5%碳酸氢钠溶液D.平衡盐溶液(正确答案)E.低分子右旋糖苷7. 头面部烧伤急救时应特别注意A.保持呼吸道通畅(正确答案)B.保护创面，避免污染C.预防休克D.及时清创E.早用TAT，及时清创8. 烧伤创面包扎疗法，在下列情况中应立即改为暴露疗法的是A.敷料湿透B.患者发热C.创面疼痛D.敷料湿透呈绿色(正确答案)E.血常规检查白细胞增高9. 大面积烧伤患者24h内主要护理措施是A.镇静止痛B.自理护理C.预防感染D.保持呼吸道通畅E.保证液体输入(正确答案)10. 大面积烧伤急救时口渴患者应给予A.热开水B.糖开水C.盐开水(正确答案)D.纯净水E.凉茶水11. 浅Ⅱ度烧伤创面特点是A.水泡基底苍白B.皮肤干燥，红斑(正确答案)C.水疱基底潮红D.创面焦黄失去弹性E.树枝状栓塞静脉12. 中国九分法计算烧伤面积，哪项是正确的A.头，颈，面各4%B.躯干为26%C.双臂为5%D.双下肢为46%(正确答案)E.成年女性双足为9%13. 大面积烧伤休克患者多出现烦躁，多由于A.疼痛B.烧伤创面脓毒血症C.血容量不足(正确答案)D.心理因素E.中枢神经病变14.患者，女，35岁，双手深Ⅱ度烧伤康复期，护士指导其用双手时正确的放置位置是A.握拳位B.半握拳位(正确答案)C.伸直位D.半伸直位E.双手互握15.患者，男，39岁，大面积Ⅲ度烧伤入院，对其住的病室进行空气消毒的最佳方法是A.臭氧灭菌灯消毒B.消毒液喷洒C.开窗通风D.食醋熏蒸E.过滤除菌(正确答案)16. 烧伤程度分类A.Ⅰ度烧伤(正确答案)B.浅Ⅱ度烧伤(正确答案)C.深Ⅱ度烧伤(正确答案)D.Ⅲ度烧伤(正确答案)17. 烧伤分期A.休克期，36-48小时(正确答案)B.感染期，2-4周(正确答案)C.修复期(正确答案)D.不可分期18. 创面护理要点A.保持敷料干燥(正确答案)B.保持关节功能位(正确答案)C.观察肢端血运(正确答案)D.抬高患肢(正确答案)19. 吸入性损伤的呼吸道表现A.咳炭末样痰(正确答案)B.呼吸困难(正确答案)C.声音嘶哑(正确答案)D.肺部可闻及哮鸣音(正确答案)20. 烧伤泛指由（）等所造成的组织损伤A.热力(正确答案)B.电流(正确答案)C.化学物质(正确答案)D.激光(正确答案)E.放射线(正确答案)。
烧伤病房护理工作管理规定
烧伤病房护理工作管理规定烧伤病房护理工作管理规定烧伤病房特点是：病人来势急，病情重，变化多而迅猛，病程长。
因而烧伤护理是一项十分重要而又复杂的工作，护理质量的好坏除与护理专业技术的熟练程度有关外还与责任心有关。
为了规范烧伤病房的护理工作，特制定本管理规定，请悉遵照执行。
第一条组织管理要求1.外科病房内附设的烧伤病房，可根据病人多少，病情轻重，分若干护理小组，由组长统一计划安排工作。
专设的烧伤病房，如设25张床位，应配备19名护士，4名卫生员，要求人员安排机动灵活，必须重视大面积烧伤病人，也不可忽视小面积烧伤病人的治疗和护理。
2.要严格执行岗位责任制及各项规章制度。
3.经常进行医德和护士素质教育，树立爱护病人的观点，注意做好残伤病人的心理护理，尽量解除病人的身体和精神痛苦。
4.烧伤病房在人力配备上要适当考虑知识水平、体质、技术能力等。
第二条业务管理要求1.要组织护理人员进行业务学习，使之熟练地掌握各个阶段的护理特点，如休克期护理、感染期护理、切痂期护理、植皮手术前后护理。
此外，还要掌握创面护理办法，如暴露疗法、包扎疗法等。
2.烧伤病人的痛苦重、病程长、治疗处理多，因此，要求护士素质好，操作轻柔，态度和蔼，并掌握病人的思想情绪和心理变化，做好精心护理。
3.要有完善、性能良好的抢救设备。
4.物资配备应齐全，要有计划地安排和准备器材，保持充裕的储备量，特别是无菌被服和敷料包等，以保证成批烧伤病人的抢救。
5.严格执行各项消毒隔离常规，以降低病房交叉感染率。
6.要认真做好病人的饮食管理，保证病人必要的营养摄入量。
护士应掌握不同烧伤面积对热量与蛋白质的需要量，以及计算方法，并应了解病人的心理状况，生活习惯，胃肠功能等，以供应适宜的营养。
烧伤病人营养护理常规
烧伤病人营养护理常规烧伤后，机体呈高代谢状态，营养储备大量消耗，加之营养摄入、吸收和利用均有不同程度的障碍，病人可在短时间内出现严重的营养不良、免疫功能下降、对感染的易患性增高、创面愈合迟缓，严重者危及生命。
对于严重烧伤病人来说，烧伤营养的目的不再被认为只是饱腹的手段，单纯的补充或维持营养，更重要的是作为治疗措施，成为综合治疗方案的重要组成部分，以达到迅速封闭创面，保护各组织与器官的结构与功能，维护细胞代谢，改善免疫功能，参与调控机体的生理活动，促进病人康复的目的。
【营养评估】烧伤病人的营养需要量，应根据病人的年龄、性别、身高、体重、烧伤面积、创面情况，伤前的营养状态，以及病人有无合并伤和全身感染而定。
在计算营养素的需要量时，应先估算供应总量，再考虑蛋白质、糖类、脂肪的比例，以及电解质、微量元素、维生素的量。
常用的营养物质包括蛋白质、糖类、脂肪、无机盐、维生素以及微量元素等。
（一）营养需要量1、热量计算公式：成人每天kJ=104.6kJ（25kcal）×体重（kg）+167.4kJ（40kcal）×烧伤面积%。
大面积烧伤患者（＞50%）按50%计算。
（1）糖类每日摄入糖类应占摄入总热量的50%~55%。
（2）脂肪每日摄入的脂肪应占每日摄入总热量的25%~30%。
（3）蛋白质正常人每日需要蛋白质0.8~1.0g∕kg。
烧伤病人每日需补充蛋白质2.5~3s∕kg，蛋白质在总热量中应占25%左右。
（4）无机盐根据缺多少补多少的原则进行补充。
（5）维生素烧伤面积40%以上的病人，各种维生素的需要量比正常人多6~10 倍。
（6）微量元素严重烧伤病人在不能进食时需补充一定量的微量元素，以补锌离子更为重要。
（二）营养物的种类1、胃肠内营养制剂：胃肠内营养制剂主要为要素饮食，其特性如下：①高热量、高蛋白和各种氨基酸溶液，含有最佳的热量和氮的比例，一般为627LJ:1g。
②消化后蛋白，不需肠道消化，在小肠上段可完全吸收，因此胃液、胰液、胆汁、肠液分泌可减少。
大面积烧伤护理查房精品课件
2.补充液体 ，维持有效循环
（1）遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、 先盐后糖、先快后慢的原则。
（2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静 脉压等。
（3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
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3.创面的护理
（1）定时翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室温于28~32℃，湿度70%左右。 （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷
重症医学科 1
烧伤定义
烧伤泛指各种热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线等因素所 致，始于皮肤、由表及里的一 种损伤。狭义的烧伤指由热力 所引起的组织损伤。
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烧伤引起的病理变化
1、局部反应 2、全身反应
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局部反应：
轻度
毛细血管 扩张、充 血致—— 红肿。
较严重
毛细血管 壁损坏， 血浆渗出 增多—— 水疱。
11、人总是珍惜为得到。20.9.1214:21:4414:2 1Sep-2 012-Sep -20
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呼吸道护理
补液护理
护理措施
感染护理 创面护理
心理护理
营养支持护理
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1、保持呼吸道通畅
（1）鼓励伤员深呼吸，正确咳嗽及咳痰。 及时清理呼吸道分泌物，情况允许下进行 翻身拍背。 （2）吸氧 （3）根据痰液性质和粘稠度，给予雾化等 （4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进 行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s， 以防机体缺氧。
感染期 2--4周
修复期
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简要病史： 患者做午饭时不小心引火烧身，
全身多处烧伤，急来我院烧伤科，烧 伤科立即给予烧伤冲洗清创术、局麻 下行双手环形焦痂切开减张术，术后 为进一步监护治疗转入ICU。
大面积烧伤病人的护理
2耳部烧伤：外耳道内烧伤时创面分泌物常引流不畅应及时将流出的分泌物清理干净并在外耳道入口处放置无菌干棉签并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫尽量避免侧卧和使耳廓受压防止发生中耳炎或软骨炎
3鼻烧伤:及时清理鼻腔分泌物及痂皮鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润、预防因干燥出血；合并感染者用庆大霉素等抗菌药液滴鼻
3预防压疮：定时翻身避免骨突部位因长时间受压而发生压疮 4加强营养支持护理：对应用肠内或肠外营养支持的病人加强导管的固定和护理保持鼻饲管和导管的通畅避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎以及导管性感染或败血症
2、应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠粘膜急性溃疡和粘膜糜烂出血若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或新鲜血提示发生了应激性溃疡应立即报告医生并处理
1.现场急救
现场急救 去除致伤原因后首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤如大出血窒息、开放性气胸、中毒等；若心跳停止应即刻进行心肺复苏术 1保持呼吸道通畅:火焰、烟雾可致吸入性损伤引起呼吸窘迫可放置通气管吸氧必要时行气管插管或切开合并CO中毒者应立即移至通风处并给予高流量吸氧 2保护创面：防治创面的再损伤和污染裸露的创面应立即用无菌敷料、干净布类行简易包扎后送医院处理避免创面受压避免涂有色的外用药以免影响对烧伤深度的判断
5用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物注意药物配伍、观察用药效果及不良反应 6病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度应控制在28~32℃相对湿度50%~60%
7特殊烧伤部位的护理
1眼部烧伤：因眼睑水肿眼不能睁开渗出液不能及时排出易造成结膜或角膜炎症应及时用无菌棉签清除眼部分泌物局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护以保持局部湿润；眼睑不能闭合者用油纱条覆盖、保护眼球；白天定时用氯霉素眼药水滴眼晚上用红霉素眼膏封眼防止发生眼内感染
《烧伤的护理查房》课件
病史
我院辅助检查
• 白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L 中性粒细胞绝对值 15.9E9/L 淋巴细胞相对值0.115 中性粒细胞相对值0.81。 生化:谷 丙转氨酶52U/L 谷草转氨酶56U/L 甘油三酯1.88mmol/L 总胆固醇 6.15mmol/L、血凝分析：纤维蛋白原(急诊)4.17g/L D-二聚体测定 326μg/L， 乙肝三系：乙肝表面抗体阳性(+)
• 4)特重烧伤：烧伤总面积达50％以上，或Ⅲ度 烧伤面积在20％以上。
《烧伤的护理查房》
烧伤面积估计
• (1)中国九分法：根据实测人体体表面积而获得 的估计方法，适用于较大面积烧伤的评估。将 全身体表面积划分为11个9％的等份，另加1％， 构成100％。
《烧伤的护理查房》
《烧伤的护理查房》
《烧伤的护理查房》
《烧伤的护理查房》
3．修复期
• 创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。I度烧伤， 生发层存在，再生能力强，3一7天痊愈，脱屑，无瘢痕；浅Ⅱ度 烧伤，2周左右痊愈，不遗留瘢痕；深Ⅱ度烧伤，3—4周愈合， 可产生瘢痕；Ⅲ度烧伤或严重的深Ⅱ度烧伤，因皮肤及其附件已 全部烧毁，无上皮再生的来源，创面的纤维化修复不可避免，形 成瘢痕或挛缩，导致肢体畸形和功能障碍。
15.9E9/L • 心率快、血压偏低（P123次/分，Bp90/55mmHg） • 尿量少
《烧伤的护理查房》
讨论
• 该病人为重度烧伤伴休克病人，一般多为急诊入院，作为当班护 士，你应积极作好哪些处置？
• 该病人体温高，血常规检查WBC高，存在感染，我们护士应如何 帮助病人平稳渡过休克期、感染期？
《烧伤的护理查房》
病史
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烧伤感染期护理常规
创面污染、坏死组织吸收、全身抵抗力下降等使大面积深度烧伤患者感染
率增加。
如观察不及时，处理不当，将危及患者生命。
1、严密观察生命体征。尤其注意体温变化，要警惕突然出现的超高热（40℃
以上）和低体温（36℃以下），体温超过40℃是可采用降低室温，物理降温，
药物降温等措施，并适当增加水分补充，出现低温时给予保暖，提高室温。体
温的测量部位要固定。
2、创面观察及护理；注意观察创面颜色肿胀、分泌物性状及渗出情况。定
时翻身，促进创面干燥和床单清洁，及时更换敷料。
3、抗生素的应用。遵医嘱进行创面分泌物细菌培养，选择有效抗生素，定
时准确给药。
4、严格无菌操作，避免医源性感染。能使用外周静脉的尽量不用中心静脉，
静脉置管时间不宜过长。
5、预防并发症发生，应做好静脉输液护理，预防静脉炎发生；做好口腔护
理，预防念珠菌感染；做好气管切开护理，预防肺部感染；做好导尿管及会阴
部护理，防止泌尿系感染；做好皮肤护理，预防压疮发生。
6、观察舌苔；如果舌质红绛或紫色，舌苔焦黄或光剥，有芒刺，是败血症
的表现。