门诊病历质量考核表
医疗质量考核表(较完整)
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200分）日期：得分：
放射科（CT）工作质量考核表（100分）日期：得分：
病理科工作质量考核表（100分）日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100分）日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（100分）。
(完整word版)门诊病历质量考核表
(完满word版)门诊病历质量核查表
门诊病历质量核查表
科室月份
工程弊端内容扣分实得分
标准
一般工程缺患者姓名；性别；出生年月1分 /项
10 分缺药物过敏史2分
缺就诊医院；时间；科别1分 /项
主诉缺主诉5分
5 分主诉描述欠正确1分
不能够导出第一诊疗1分
用诊疗代替主诉1分
现病史无现病史10 分
10 分与主诉不相关、不吻合2分
未能反响本次疾病初步、演变、诊疗过程2分
重点不突出、层次不清楚、看法不明确、运用术2分
语不正确
无必定的鉴别诊疗内容2分
无现病史10 分
未描述治疗后自觉病症、治疗收效2分
未描述重要检查结果2分
不能够明确诊疗的无鉴别内容2分
既往史缺与本次疾病相关的既往史5分
5 分缺重要药物过敏史3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史1分
查体缺阳性体征和必要的阴性体征10 分
10 分缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10 分
辅助检查未记录与本次疾病相关的辅助检查5分
5 分
办理办理与诊疗不相吻合5分
20 分未记录所开各种辅助检查工程3分
药品未记录药名、剂量、总量、用法5分
诊疗缺诊疗20 分
20 分诊疗不标准或不全10 分
医师签字无医师签字10 分
10 分有医师签字但无法鉴别5分
病历书写有涂改2分
5 分字迹潦草，无法鉴别2分。
(门诊部分)上海地区病历质量考核评价标准考核表
2
主诉
3
现病史 （选一项）
4 既往史
5
查体 （选一项）
分值 8分 10分
10分
7分 10分
附件一：上海地区病历质量考核评价标准考核表（门诊部分）
基本要求
缺陷内容
缺患者姓名；性别；体现出生年月
病历封面必须有患者姓名；性别；体现出生年月日；药物过 日
敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。
记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人 缺重要药物过敏史
史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）
缺与疾病相关的个人史、婚育史、
家族史
初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征。
缺阳性体征和必要的阴性体征
5
查体 （选一项）
6 辅助检查
7
诊断
8
处理
9 医师签名 10 病历书写
10分 5分 15分
未记录向病人交代的重要注意事项
未按规定书写抢救记录
医生须签全名并盖处方章。
无医师签名
有医师签名但无法辨认，又无处方 章
字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用 修改不规范
双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时
间，修改人签名。不得采用无法辨认
名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假 未记录记录所开各项辅助检查项目
应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒 绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签 药品未记录药名、剂量、总量、用 字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救 法
记录书写内容及要求执行。
缺药物过敏史
缺就诊医院；日期；科别
门诊医疗质量考核表
知心M及辅胧招蟹记用药不令照例扣1分， 锦对15分个人HO性锄丑一次1112分科室不 足｝口5分。
防泡用冷酚及和雄轴得力.5分
出现 俯硼113分.例出物潍和5分.
科邕质睇弼如每月一次履彳用财汕也希甄月科 室质《格班1查，id蛟整。秽腿加科室同碗五评。10分
考评时段:
门诊医疗质量考核表
实得分（分）
考核内容
频
iJ询布局f加血避装磁睇服务版妮5分
医惟咐扣1分拇娜守 例115分;病员投诉I态度国尸测T11分，娱得扣5分。
普通fli绅用"H'Ti獭捌假日外,坚持大2Fi无不 随酣诊、陪5分
女1随意停诊伊收扣2分,对直接区W兑选理 撷W醐停诊事先H帙务不柄感
侑2抑核f,无留的曲业、无违反格为1妣即婚前i兄史仁5分
恸现例未微而蛭怫11分,例不规范或 无效告次曲“分.H觊T僻期12分.
各彻济谕砒合理缩如忠陶仲M向，保ii卜必要诊 疗附向。10分
检饰版观wraumi10Ain1必削1等即10件F/每人扣1分。
沙成检选心疾病,处《闻我严格执行体检、公费、 “箱份‘保新州凶蜕。5分
根11新员投诉违反伊欢1112分,情惘睡者另 行好苒
硒胎标降低动11分。发睨例神蝌人未节卬胫«idWH5分。
认我捌亍联姻币负购k翎医生负近、仝诊、危重 病人抢救、临秘停管理、转院涉科、改蝌例d论、处方、 知娜刷六蒯比执行情那炯底10分
包胎病历书记5冰每刻卜碾披一次椒《帧执用口2分。一项i附诠^]2分。
切勘探H羽渊贼求n烟1行"物俺伤 治疗及 的静曲帕咫格长降达100^.10分
医疗质量考核表(较完整)
临床医疗各科室医疗质量通用考核表(200分) 科室: 日期：得分:
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（20０分）科室：日期: 得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（30０分) 科室: 日期：得分:
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期: 得分:
麻醉科医疗质量考核表（1０0分）
日期: 得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分) 科室: 日期：得分:
检验科工作质量考核表(100分）
日期: 得分：
输血科工作质量考核表（１00分)
日期：得分:
药剂科工作质量考核表(２00分)
日期: 得分：
放射科（CT）工作质量考核表(１００分）
日期: 得分：
病理科工作质量考核表(10０分）
日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表(50分）
日期: 得分:
门诊医疗质量考核表（100分)
日期：得分:
急诊(科）医疗质量考核表（１00分)
日期：得分：
留观病历书写质量评估表(１00分)。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
门诊医疗质量考核表
日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊
如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意
10
2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历
未执行不得分，书写不完善扣1分/份
10
7、各项检查申请单书写合格率≥98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
每降低1%扣2分
10
8、就诊病员登记漏记率少于5%
每增加1%扣2分
10
9、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分
5
10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）
10
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。严格执行医保规定
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
10
4、门诊病历书写率≥95%
抽查100人份，每减少1%扣2分
10
5、门诊病历书写合格率≥90%
每降低1%扣2分
10
6、处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
每降低1%扣2分
根据门诊工作任务完成情况记分
15
考核部门：
考核人签名：
医疗质量考核记录表
医疗质量考核记录表考核日期：2022年10月15日医疗机构：XX医院科室：内科考核项目：手术操作规范性考核标准：医生操作手术是否符合规范要求，是否存在操作不当或疏忽现象。
考核结果：经过本次考核，发现医生在手术操作过程中表现出色，严格按照操作规范进行操作，没有出现任何操作不当或疏忽现象。
医生专业技术过硬，对手术器械的使用熟练，操作流程顺畅，为患者提供了高质量的手术服务。
考核项目：医疗记录完整性考核标准：医生是否详细记录患者的病情、诊断和治疗过程，是否存在漏写或错误记录的情况。
考核结果：经过本次考核，发现医生在医疗记录的完整性方面表现良好，详细记录了患者的病情、诊断和治疗过程，没有出现漏写或错误记录的情况。
医生对患者的病情了解透彻，记录详实，为后续的诊疗提供了良好的依据。
考核项目：医患沟通交流质量考核标准：医生与患者沟通交流是否得当，是否能够有效理解患者需求并给予合理解释。
考核结果：经过本次考核，发现医生在医患沟通交流方面表现出色，能够与患者进行有效的沟通，理解患者的需求，并给予合理解释。
医生用平和亲切的语气与患者交流，耐心倾听患者的疑虑和问题，为患者提供了良好的医疗体验。
考核项目：医疗安全措施落实情况考核标准：医疗机构是否落实医疗安全措施，如洗手消毒、医疗废物处理等，是否存在疏漏或不规范现象。
考核结果：经过本次考核，发现医疗机构在医疗安全措施落实方面表现良好，严格按照规范要求进行洗手消毒、医疗废物处理等工作，没有出现疏漏或不规范现象。
医疗机构重视医疗安全，为患者提供了安全可靠的医疗环境。
考核项目：医疗质量改进措施考核标准：医疗机构是否根据考核结果采取相应的质量改进措施，是否能够持续提升医疗质量。
考核结果：经过本次考核，发现医疗机构根据考核结果积极采取了相应的质量改进措施，持续提升了医疗质量。
医疗机构建立了健全的质量管理体系，定期组织医疗质量评估，及时发现问题并采取措施加以改进，为患者提供了更好的医疗服务。
门诊部医疗质量与安全评价考核表(完成)
合理检查
10
遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规定开展检查。
抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。
填检查申请单
5
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30份，1张不合格扣1分。
首诊负责制
10
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。
注：1、根据考核评分标准，每月对门诊部进行一次检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
医疗文书
10
门诊病历书写规范、合格率≥90%、书写率100%，门诊处方合格率≥95%。留观病历有观察记录。特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊工作日志上签字。
随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工作日志。病历合格率低于90%扣3分，发现一例未书写病历扣10分；处方合格率低于95%扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分。知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分。
收集临床及患者的投诉电话、信件，发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣3分。
继续医学教育
5
积极参加继续医学教育，参学率≥80％
每降低1个百分点扣0.5分
培训
10
每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；制定培训计划和考核登记本。
门诊医疗质量考核表
厦门鹭港妇产医院门诊医疗质量考核表
厦门鹭港妇产医院急诊科医疗质量检查考核表
考核月份：考核日期：总分：100分
总得分：考核人员：
厦门鹭港妇产医院麻醉科医疗质量检查考核表
考核月份：考核日期：总分：100分
总得分：考核人员：
厦门鹭港妇产医院检验科医疗质量考核表
考核月分：考核日期：总分：100分
总得分：考核人员：
厦门鹭港妇产医院放射科医疗质量考核表
考核科室：考核月份：考核日期：总分：100分
总得分：考核人员：
厦门鹭港妇产医院病理科医疗质量检查考核表
考核月份：考核日期：总分：100分
总得分：考核人员：
心电、超声波室医疗质量考核表
考核科室：考核月份：考核日期：总分：100分
总得分：考核人员：。
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重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确
2分
无必须的鉴别诊断内容
2分
无现病史
10分
未描述治疗后自觉症状、治疗效果
2分
未描述重要检查结果
2分
不能明确诊断的无鉴别内容
2分
既往史
5分
缺与本次疾病相关的既往史
5分
缺重要药物过敏史
3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史
1分
查体
10分
缺阳性体征和必要的阴性体征
有涂改
2分
字迹潦草，无法辨认
2分
门诊病历质量考核表
科室月份
项目
缺陷内容
扣分标准
实得分
一般项目
10分
缺患者姓名；性别；出生年月
1分பைடு நூலகம்项
缺药物过敏史
2分
缺就诊医院；时间；科别
1分/项
主诉
5分
缺主诉
5分
主诉描述欠准确
1分
不能导出第一诊断
1分
用诊断代替主诉
1分
现病史
10分
无现病史
10分
与主诉不相关、不相符
2分
未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程
10分
缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征
10分
辅助检查5分
未记录与本次疾病相关的辅助检查
5分
处理
20分
处理与诊断不相符合
5分
未记录所开各种辅助检查项目
3分
药品未记录药名、剂量、总量、用法
5分
诊断
20分
缺诊断
20分
诊断不规范或不全
10分
医师签名
10分
无医师签名
10分
有医师签名但无法辨认
5分
病历书写
5分