医院管理台账

运城崇济医院

科室质量管理台账

科室：_____________

时间：年度

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科室质量管理台账目录

一、医疗质量控制活动登记本

二、急危重症抢救记录本

三、危重疑难病例讨论记录本

四、死亡病例讨论记录本

五、术前讨论记录本

六、科务会记录本

七、业务学习、培训记录本

八、危急值接获登记本

九、业务查房反馈登记本

十、医疗差错登记本

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医疗质量登记本

科室医疗质量控制小组成员

组长：

质控医师：

成员：

科室质控小组职责

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。

（）月份科室医疗质量控制活动记录检查时间记录人主持人

参加

人员

重点自查内容1、医疗文书书写；2、值班、交接班；3、三级医师查房；

4、危重、疑难、死亡、术前病例讨论；

5、危重患者抢救；

6、临床输血管理；

存在

问题

改进

措施

效果评价

质控医师科主任

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急危重症抢救记录本

危重患者抢救制度

一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密

观察，详细记录。结束后要认真总结经验。

二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、

严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属

抢救范围。

三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急

诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务处组织实

施，院领导亲临现场指导。

四、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医

师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指

令性收容。

五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)，抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。

六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的

知情同意书。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。

七、及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。

八、各科室应根据情况准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检

查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时

使用。

.

. 危重患者抢救记录表

患者姓名性别年龄科室床号住院号临床诊断

抢救开始时间抢救结束

时间

抢救结果

参加抢救人员姓名职称

病情变化情况：

抢救经过：

记录人：年月日时分

.

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危重疑难病例讨论记录本

危重疑难病例讨论制度

一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。

二、入院后一周以上仍不能明确诊断，病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务处后组织全院讨论。

三、科室内讨论会由主管医师提出，科室主任或带组医师同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。

四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查后记入病程记录。

五、讨论记录内容：

1、时间、地点、主持人、参加人员。

2、经治医师报告病历。

3、讨论目的。

4、讨论意见（每人发言记录）。

5、结论或主持人意见。

6、记录者签名。

疑难（危重）病例讨论

姓名性别年龄科别住院号时间地点

主持人记录人

参加人员

讨论目的1、对本病例的诊断、治疗；2、目前存在的问题，针对存在问题所采取的措施；3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。

主管医师汇报病情：

医师：

主治医师：

副主任医师：

主任医师：

主持人意见小结：

如由医院或医务科主持全院召开的病例讨论，需要增加医务科或院领导意见或指示