病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量持续改进管理及奖惩办法

根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估

标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。

一、病历质量组织管理

1、病案三级质控组织：

第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查，从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20 —30% ）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架，不合格病案通知责任科室及时整改。第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10% ）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。

2、建立院、科二级病历质控员队伍：

院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案

质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。

二、强化病历质量管理和质控：

1、病案质控目的：

按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。

2、病案质控目标：

（1 ）病案甲级率大于90%，无丙级病案；

（2 ）出院病案3个工作日归档率》95%，出院病案7天归档率100%。

3、病案质控检查方法：

（1）病案质量检查标准以卫生部制定的（2010年版）《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。

(2)终末质量评价(归档病历)：住院病历质量评价实行百分制。首先执行30项单项

否决筛选(附1《住院归档/运行病历评分标准》)，如存在一项单项否决，该病历为不合格

住院病历(按丙级病案)，不再进行病历质量评价。对筛选合格的住院病历按照评分标准进行质量评分。对每一书写项目内的单项扣分采取累加计分法，最高不超过本项目的标准分值。女口: 病案首页项目10分，入院记录20分，病程记录50分，出院记录10分，辅助检查及医嘱5 分，书写基本要求5分。总分100分。等级划分：》90分为甲级病案；〉75分＜90分为乙级病案；w 75分为丙级病案。

(3)环节质量评价(运行病历)：对住院病历环节质量评价时，先除去“病案首页”10 分和“出院记录” 10分两项，即80分评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

(4 )每次对病案基础、环节、终末质量进行质控，应有记录和评分。

(5)归档病历质量首先由书写病历的临床医师参照标准进行自查，在病历送达病案室之前由科室病历质管小组组长把关，保证病历书写出科质量，确保出科无丙级病历、自评甲级率大于90%。

(6)病历送达病案室归档后，由病案管理办公室质控人员每月通过(抽查归档病案20 —30% )对归档病历书写质量的及时性、完整性、规范性、整洁性检查来评定病历等级，计算甲级病案率。并将问题以“整改通知”形式下达书写科室，限期72小时内对问题病案整改并及

时返还病案室。

(7)院病案管理委员会下设质控中心与医务部每季组织对全院各住院科室部分运行病历和终末病历及部分门诊病历进行随机抽查(10% )，强化病案内涵质量控制，并把病案质量检查结果做为医院对科室医疗质量和医疗安全及评优综合考核的条件。

三、奖惩

(一)处罚：

1、住院科室病历质量管理小组无病案质控月记录及病历质控员(以上报病案管理办公室为准)，扣500元。

2、门急诊病历：每份不合格病历，扣50元。

3、住院病历：

(1)病人出院后3个工作日住院科室上交归档病历》95%。

(2)出院病案归档超7日，每份迟归档病历每天扣10元，按天累计。(3)如有遗失，按每份病历5000元处罚，因此导致医疗纠纷或事故，责任人承担相应法律责任。

(4 )每份丙级病案扣1000元。

（5）住院科室乙级病案大于10%，每月扣1000元。

4、病历首页：

（1）住院科室病历首页无科主任（或委托病区主任）和质控医师、质控护士签字及质控等级，每份扣100元。

（2）病历首页每缺一项扣50元（》5项按丙级病历处理）。

5、归档病历医护记录严重不符，每份扣500元。

6、病历不完整，或缺其它重要医疗记录，每份扣200元。

7、住院科室归档病历应在右上角标注页码，无标注页码每份扣50元。

8、住院科室归档病历出现丙级病案年终评先评优（科室和个人）一票否决。

9、住院科室归档病历出现丙级病案责任人晋升职称、年终奖励一票否决；

（二）奖励：住院科室全年病案甲级率大于90%，无丙级病案，出院病案7天归档率100%，

做为科室和个人院单项奖、评先评优、晋升职称优先条件。

1•做为年终院“优秀病案科室”单项奖及评先评优资格条件。

2•做为个人职称晋升优先资格条件.

3•做为个人评优评先资格条件。

四、本办法从2012年7月1日起执行，由医务部、病案管理办公室负责修订、解释；由病案管理委员会、医务部、经济核算中心负责全院监督执行。