急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书

急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书

患者，性别，年龄岁，检查头颅CT，结合症状、体征，初步诊断：急性脑梗塞，现病情危重，体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 mmHg。

该患者符合中国脑卒中大会发布的《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》中溶栓适应证：年龄18到75岁；临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；卒中症状持续至少一小时无明显改善；确认核实发病时间在6小时以内；脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死改变；患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。

无以下溶栓禁忌证：

1.患者昏迷或严重的卒中症状（NIHSS＞25）

2.发病时伴有癫痫发作者。

3.3个月内有过卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。

4.轻型卒中或症状快速改善卒中（如TIA）。

5.体检发现有内脏活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

6.既往有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）近3个月头颅外伤史，近3周有胃肠或泌尿系统出血史，近2周内进行过外科手术或严重外伤，近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

7.已知神经系统病史（如颅内肿瘤、脑动脉瘤、动静脉畸形等）

8.CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）

9.已口服抗凝药，且INR＞1.7或PT＞15s；48小时内接受过肝素治疗。（APTT超出正常范围）

10.急性胰腺炎、活动性溃疡病史或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭，肝硬化，门静脉高压等

11.妊娠期患者

12.血小板＜100×109/L ,血糖＜2.7mmol/L或＞22.0mmol/L

13.SBP＞200mmHg，或DBP＞120mmHg，难以控制在160/90mmHg以下

14.合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况，治疗的风险超过其益处。

15.患者和（或）家属不愿意签署知情同意。

综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。

实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；3)转成脑出血；

4)脑水肿加重，脑疝；5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后再次发生脑梗塞；

7)溶栓无效，病情继续进展；

8)增加医疗费用，溶栓药物（）的价格比较昂贵。

我已详细了解了所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。

患者/授权委托人签名：日期：年月日

我已详细了解了所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。

患者/授权委托人签名：日期：年月日