麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
某院麻醉药品、第一类精神药品各种记录簿表格实用模板
XXXX医院麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册药品名称____________ 剂型____________ 规格_________ 单位______
生产厂家__________________________________ 价格______
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
XXXX第一人民医院麻醉药品、第一类精神药品进出库专用帐册
药品名称：剂型：规格：单位：生产单位：供货单位：
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收、销毁记录表
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品使用、空安瓿回收登记记录部门：
XXXX第一人民医院药剂科
麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录专簿
XXXX第一人民
医院麻醉药品、精神药品销毁记录表
编号：
销毁日期：年月日
喀什地区第一人民医院药剂科
各部门使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本部门名称：。
麻醉药品、第一类精神药品记录表格
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：
麻醉药品、第一类精神药品处方登记表
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。
部门：药品名称：
规格：剂型：单位：
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品废贴回收、销毁记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录一、安瓿销毁审批
经办人：年月日
批准人：年月日
二、现场销毁记录
销毁日期：年月日
销毁地点：
销毁方式：
负责销毁的部门：
销毁人：年月日
复核人：年月日
-
麻醉药品专用卡发卡登记表
-。
麻醉药品表格(1)doc
年 月 日
县区卫生局初审意见
审核人(签名):
年 月 日(公章)
市卫生局核准意见
审核人(签名):
年 月 日（公章）
附件3：
[ ]年度麻醉药品、第一类精神药品使用情况表
品 名
规 格
计量单位
上年结存
购买数量
使用数量
本年度结存数量
备 注
填报单位名称：（公章）
填报人：（签名）
审核人：（签名）
填报时间： 年 月 日
病号
处方编号
处方日期
疾病名称
药品名称
规格
用法用量
处方医师
发药人
复核人
取药人
领取人身份证号
附件6-2
麻醉药品、一类精神药品处方登记册（科室、手术室）
患者姓名
患者身份证号
病历号
处方编号
处方日期
疾病名称
药品名称
规格
用法用量
处方医师
科室
发药人
复核人
附件2：
[ ]年度麻醉药品、第一类精神药品购用计划表编号：
药品名称
规 格
计量单位
上年度实际用量
本年度
申请量
卫生行政部门核定用量
备注
盐酸吗啡针
10mg 1mlx10支
盒
盐酸哌替啶针
50mg 1mlx5支
盒
盐酸哌替啶针
100mg 2mlx10支
盒
盐酸二氢埃托啡片
20g 10片x1板
盒
限二级以上医院用
填报医疗机构（公章）
附件4
麻醉药品、一类精神药品入库验收记录
年
凭证号
品名
剂型
规格
麻醉药品、第一类精神药品记录表格
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：
麻醉药品、第一类精神药品处方登记表
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。
部门：药品名称：
规格：剂型：单位：
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品废贴回收、销毁记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录一、安瓿销毁审批
经办人：年月日
批准人：年月日
二、现场销毁记录
销毁日期：年月日
销毁地点：
销毁方式：
负责销毁的部门：
销毁人：年月日
复核人：年月日
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麻醉药品专用卡发卡登记表
-。
安徽省2013年麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品使用登记表
麻醉药品使用登记表
麻醉药品、一类精神药品使用登记表
麻醉药品、第一类精神药品分类账
临床科室麻醉药品、第一类精神药品基数管理登记表
麻醉药品表格
麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 附件10
麻醉药品和精药品销毁
登记本
第（ ）本
年—月—日〜年—月__日
医院药学部门 麻醉药品和精神药品销毁登记表 部门：
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义
务。
首诊医师签名：患者（家属）签名：
年__月__日年__月__日 相关证明复印件粘贴页
二级以上医院开具的诊断证明的复印件。
患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件的复印件。
11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本
12.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）
13.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）
14.麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本
附件1
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本
第（ ）本
年—月—日〜年—月__日
医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 附件2
(1)二级以上医院开具的诊断证明。
(2)患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件。
(3)为患者代办人员身份证明文件。
以上材料复印件均需留存于 “专用病历 ”中，粘贴于 “相关证明复印件粘贴 页
”。
3.开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药品、第一类精 神药品使用知情同意书，签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品。
4.凭 专用病历” “x药品、第一类精神药品”专用处方（红色）、我院HIS系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可。
5.取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由门诊药房专人 收集送至相应科室门诊分诊xx专人保管，并进行交接登记统一归档。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本[精编版]
麻醉药品和精神药品入库验收登记本[精编版]附件：. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表. 麻醉药品和精神药品销毁登记本. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:附件编号：医院疼痛诊疗专用病历姓名性别出生年月（）() ( )民族职业婚姻状况（）() ( )单位或住址（）联系电话（）药物过敏（）使用说明. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。