神经系统疾病定位诊断

WORD格式可编辑 专业知识整理分享 神经系统疾病定位诊断 神经系统包括：中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（颅神经、脊神经）两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围神经主管传递神经冲动。 神经病学，是研究神经系统（中枢神经和周围神经）疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。 神经系统损害的主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。 神经系统疾病诊断有三个步骤： 详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。 定位诊断：（根据神经系统检查的结果）用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。（总论症状学的主要内容。） 定性诊断：（根据病史资料）联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质（即疾病的病因和病理诊断）。（各论各个疾病单元中学习的内容。） 辅助检查：影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等；电生理有EEG、EMG、EP等；脑脊液检查。 感 觉 系 统 一．感觉分类 ㈠ 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 ㈡ 一般感觉 1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉 2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。 3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。 二.感觉的解剖生理 1. 感觉的传导径路： 一般感觉的传导径路有两条：① 痛温觉传导路，② 深感觉传导路。 它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同。 第一神经元： 均在 后根神经节 第二神经元： （发出纤维交叉到对侧） ⑴ 痛觉、温度觉：后角细胞 ⑵ 深感觉： 薄束核、楔束核 ⑶ 触觉： 一般性同⑴，识别性同⑵ 第三神经元： 均在 丘脑外侧核。 感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配） 2.节段性感觉支配： （头颈）耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4； （上肢）桡侧C5-7、尺侧 C8-T2； （躯干）胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1； （下肢）大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。 3.周围性感觉支配：了解周围性支配的特点。 4.髓内感觉传导的层次排列：有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断。 三．感觉障碍的性质、表现 ㈠ 破坏性症状： 1.感觉缺失： 对刺激的感知能力丧失。 ⑴完全性感觉缺失： 各种感觉全失。 ⑵分离性感觉障碍： 同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。 2.感觉减退（刺激阈升高）： WORD格式可编辑 专业知识整理分享 ㈡ 刺激性症状： 1.感觉过敏：轻微刺激引起较强的感觉。 2.感觉过度：感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，反应强烈，时间延长。 3.感觉异常：麻、木、针刺、蚁爬、束带等。 4.疼痛：局部、放射、牵涉性等。 四．感觉障碍类型 ㈠ 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。（多发性神经炎） ㈡ 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。 （单神经损害：正中神经损害、股外侧皮神经炎） ㈢ 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。 （颈椎病致C5-6神经根损害） ㈣ 脊髓型： 1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。（脊髓炎、压迫症） 2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）： 同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。（髓外肿瘤、脊髓外伤） ㈤ 脑干型：（脑血管病、肿瘤、炎症） . 延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍（同侧面部、对侧躯体）。 2.中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。 ㈥ 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。（CVD） ㈦ 内囊型：“三偏”。 对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。（CVD） ㈧ 皮质型： 对侧单肢感觉障碍。（CVD） 1.刺激性：感觉型癫痫发作。 2.破坏性：感觉减退、缺失。 运 动 系 统 神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。 神经运动系统是由四个部分组成: ① 下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统； ④小脑系统。 随 意 运 动 系 统 一.解剖生理（随意运动神经通路） 由上、下（两级）运动神经元组成。 ① 运动中枢 中央前回。躯体皮质定位顺序。 ② 上运动神经元（锥体束） 从运动中枢神经元（大锥体细胞）发出的神经纤维组成了锥体束（锥体系）。 锥体束实际上是由皮质脑干（延髓）束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。 ③ 下运动神经元 脑干的运动神经核细胞，脊髓的前角细胞。 运动中枢与肢体的关系是：对侧支配关系！ 二.临床表现 肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。 肌力的减弱或消失，称为：“瘫痪”。肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；肌力不完全丧失，称为不完全性瘫痪。 1.肌力分级（６级计分法） WORD格式可编辑 专业知识整理分享 ０度 完全瘫痪； Ⅰ度 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动； Ⅱ度 只能平移运动； Ⅲ度 能作抬高运动，不能对抗外力； Ⅳ度 能抵抗阻力运动； Ⅴ度 正常肌力。 2.瘫痪的性质 上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 肌 张 力 增 高 减 低 腱 反 射 增 强 减弱或消失 病理反射 有 无 肌 萎 缩 无 明 显 3.瘫痪的形式 ⑴单瘫、 ⑵偏瘫、 ⑶交叉瘫、 ⑷截瘫、 ⑸四肢瘫。 三.瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型） ㈠.中枢性瘫痪 1.皮质型： ⑴刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。 ⑵破坏性：（“单瘫”） 2.内囊型：（“三偏”）: 对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。 3.脑干型（“交叉瘫”）: 同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。 ⑴中脑： Weber综合征 （同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫） ⑵桥脑： Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫） 4.脊髓型：（“截瘫”“四肢瘫”）: 无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪,常伴传导束型感觉障碍。 ⑴高颈段(C1-4 )：四肢中枢性瘫 ⑵颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫 ⑶胸 段(T2-12)：下肢中枢性瘫 ⑷腰膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫 ▲ 脊髓半切征（Brown-Sequard综合征） 同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。 ㈡.周围性瘫痪 5.前角型： 节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。 6.前根型： 节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。 7.末梢型： 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。 锥 体 外 系 统 ㈠.解剖生理 锥体外系统（纹状体）的主要功能：①调节身体的姿势；②维持（动作时）一定的肌张力；③负担半自动的刻板的及反射性的运动（如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等）。 ㈡.临床表现 锥体外系统病变时，产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。 1. 旧纹状体病变（又称：肌张力增高－运动减少综合征） 病变部位：黑质、苍白球。 表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。 WORD格式可编辑 专业知识整理分享 2.新纹状体病变（又称：肌张力降低－运动增多综合征） 病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动）。 小 脑 系 统 ㈠. 解剖生理 小脑的主要功能：协调随意运动，维持身体平衡，调节肌肉张力。 （小脑半球与肢体是同侧支配关系） ㈡. 临床表现 小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。 1.小脑中线（蚓部）损害： 头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。（多见于小脑蚓部髓母细胞瘤） 2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。（见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等） 反 射 反射是最简单、也是最基本的神经活动。它是机体对刺激的非自主反应。 反射最基本的解剖学基础是反射弧。反射弧包括５个部分，即： ①感受器、②传入神经元、③连络神经元、④传出神经元、⑤效应器。 因为每个反射弧都是通过它自己固定的脊髓节段、和传入、传出的周围神经，所以，通过对反射的检查，可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。故其对定位诊断有着重要的意义。 ㈠ 深反射（腱反射、肌牵张反射）： 指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。临床上常通过刺激（叩击）肌腱引起这种反射，又称为腱反射、肌牵张反射。 1.肱二头肌反射 （颈 5-6） 2.肱三头肌反射 （颈 6-7） 3.桡骨膜反射 （颈 5-8） 4.膝反射 （腰 2-4） 5.踝（跟腱）反射 （骶 1-2） 深反射减弱或消失： ①周围性瘫痪，②肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力） ③神经性休克，④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静， ④某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服） 深反射增强： 锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大） 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等） ㈡ 浅反射：指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。 1.腹壁反射（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：胸 11-12） 2.提睾反射 （腰 1-2） 3.肛门反射 （骶4-5） 浅反射减弱或消失 中枢性或周围性瘫痪；昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。 ㈢ 病理反射： 指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。 1. Babinski 2. Chaddock 3.Oppenheim 4. Gordon 5. Hoffmann 6. Rossolimo ● 病理反射阳性的临床意义：