脑干解剖要点与定位诊断含脑梗死的案例
认识你的生命中枢——脑干解剖及常见病变
认识你的生命中枢——脑干解剖及常见病变认识你的生命中枢——脑干解剖及常见病变一脑干的解剖1、概述：（1）脑干的位置：脑干（brainstem）上接间脑，下连脊髓，背侧连接小脑，是大脑和脊髓之间的较小部分，呈不规则的柱状形。
（2）脑干的组成：自上而下分为由中脑、脑桥、延髓三部分。
（3）脑干的功能：重要中枢：呼吸、心血管、体温调节中继站：感觉、运动、植物神经网状结构：维持大脑皮质觉醒2、大体形态：腹侧、背侧、第四脑室（1）脑干腹侧面：中脑：上界：视束中间：脚间窝（第Ⅲ对颅神经穿出）两侧：大脑脚（锥体束）下界：脑桥上缘脑桥：上界：大脑脚下缘（脑桥上缘）中间：基底沟两侧：基底部，移行为脑桥臂（小脑中脚）；第Ⅴ对脑神经下界：延髓脑桥沟（第Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经）延髓：上界：延髓脑桥沟中间：前正中裂，锥体交叉两侧：锥体，前外侧沟（第Ⅶ对颅神经）；橄榄，橄榄后沟（第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经）（2）脑干背侧面：中脑（四叠体）：上丘（视反射皮层下中枢）下丘（听反射皮层下中枢）双下丘间：第Ⅳ对颅神经桥脑：上界：前髓帆中间：正中沟两侧：内侧隆起，面神经丘（内隐展神经核和围绕该核的面神经），界沟,蓝斑，前庭区(前庭神经核)，听结节（蜗神经核）下界：髓纹（与桥延沟对应）延髓：上界：髓纹（与桥延沟对应）中间：后正中沟两侧：上段：舌下神经三角（舌下神经核），迷走神经三角（迷走神经背核），最后区下段：棒状区（薄束核），后中间沟，楔状结节（楔束核），后外侧沟，小脑下角下界：枕骨大孔二常见的脑干病变综合征1、中脑：（1）大脑脚底综合征（Weber Syndrome），又称动眼神经交叉瘫病因：肿瘤、血管性a、Ⅲ颅神经→同侧动眼神经麻痹b、锥体束→对侧肢体硬瘫（中枢性面舌瘫、上肢重、下肢轻）（2）红核综合征（Benedict Syndrome）：中脑被盖腹内侧病因：肿瘤、变性，血管性少见b、黑质、红核→对侧肢体震颤、舞蹈症、手足徐动症；对侧共济失调c、内侧丘系→对侧肢体深感觉及精细触觉（3）顶盖部综合征（Parinaud’s Syndrome）病因：肿瘤多见（四叠体）表现：上丘、顶盖→上（下）视困难、落日征、垂体功能障碍、垂直型眼震、瞳孔扩大、对光反射消失2、脑桥：（1）脑桥外侧部综合征（Millard-Gubler’s Syndrome）：脑桥的腹外侧（基底外侧）病因：炎症、变性及肿瘤a、Ⅵ颅神经→同侧眼球外展不能b、Ⅶ颅神经→同侧周围性面瘫c、锥体束→对侧肢体硬瘫← ←左右滑动查看更多→ →← ←左右滑动查看更多→ →表现：。
神经系统的解剖、生理及损害的定位诊断
• 体格检查：体温36.8℃，呼吸18次/分，脉搏76次/分，血 压175/96 mmHg。
神经系统检查：
• 嗜睡状，混合性失语，查体不完全合作； • 双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光
反射存在，双侧眼底检查：视网膜动静脉比例1:3，动脉僵 直，动静脉交叉后之小静脉曲张，视乳头边缘清；双侧额纹 对称，右侧鼻唇沟变浅，示齿时口角偏左，伸舌偏右； • 右侧肢体肌张力增高、上肢肌力Ⅱ级、下肢肌力Ⅲ级、 • 腱反射较对侧活跃，右侧巴宾斯基征阳性， • 右侧偏身痛刺激反应较对侧迟钝， • 脑膜刺激征阴性。
上睑下垂， ➢完全损害时 眼球向外下斜视、复视，
瞳孔散大，光反射及调节反射均消失
（2）滑车神经麻痹
➢眼球外下方活动受限， ➢下视时复视
（3）展神经麻痹
➢内斜视，复视
第二章 神经系统的解剖、生理及损害的定位诊断
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
2. 核性眼肌麻痹
特点： ① 双侧眼球运动障碍 ② 脑干内临近结构的损害 ③ 分离性眼肌麻痹
第二章 神经系统的解剖、生理及损害的定位诊断
第二章 神经系统的解剖、生理及损害的定位诊断
双眼向对侧注视时，患侧 眼球不能内收，对侧眼球 可外展，伴单眼眼震
两眼同侧注视时，患 侧眼球不能外展，对 侧眼球内收正常
图2-28 核间性眼肌麻痹
患侧眼球水平注视时既不能内 收又不能外展；对侧眼球水平 注视时不能内收，可以外展， 但有水平眼震
2. 视神经萎缩（optic atrophy）
视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消 失。
第二章 神经系统的解剖、生理及损害的定位诊断
人体解剖学脑干-PPT
等处发出的纤维，后经小脑下脚终止于小脑皮质。在小 脑对运动的控制特别是对运动的学习和记忆起重要作用。
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系统解剖：脑干（brain stem）
内部结构
脑干外形
脑干内部结构
（3）脑桥核： 居脑桥基底部的纤维束之间，由若干群细胞构成， 为大脑皮质与小脑皮质之间的中继站。 （4）红核：
脑干功能 居上丘平面的被盖部，呈圆柱状。主要接受来自小 脑及大脑皮质的传入纤维，并发出红核脊髓束。与 躯体运动（屈肌的运动）有关。
系统解剖：神经系统（ nervous system） 脑干、
脑干外形
内容提要
脑干内部结构 一、脑干（brain stem）：
脑干功能 （一）外形：
（二）内部结构：
（三）功能：
脑的分部
脑 端脑
的 区
间脑
分 小脑
中脑
脑干 脑桥
延髓
一、脑干的位置和外形
位于颅后窝，脊髓 和间脑之间，小脑腹侧。
系统解剖：脑干（brain stem）
脑干内部结构
脑干功能
内部结构
返回
系统解剖：脑干（brain stem）
脑干外形
脑干内部结构
脑干功能
内部结构
蜗神经核
返回
系统解剖：脑干（brain stem）
脑干外形
脑干内部结构
脑干功能
内部结构
下图
返回
系统解剖：脑干（brain stem）
脑干外形
脑干内部结构
脑干功能
内部结构
下图
返回
系统解剖：脑干（brain stem）
与脑相连的脑神经部位
脑干外形
脑干内部结构
脑干功能
端脑—Ⅰ 间脑—Ⅱ 中脑 —Ⅲ、Ⅳ 脑桥—Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ 延髓—Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
脑干的解剖及临床综合征(1)
2024/7/19
脑神经核
在生物进化过程中，脑神经的纤维成分分化的相当精细 复杂，其含有7种不同性质的纤维，脑干内也随之出现与 其相应的7种脑神经核团。
2024/7/19
脑神经核
1. 躯体运动性核(柱)：支配舌肌、眼球外肌 2. 一般内脏运动性核(柱)：支配平滑肌、心肌和腺体 3. 特殊内脏运动性核(柱)：支配由鳃弓演化的骨骼肌，如咀肌、面肌、 咽喉肌等 4. 一般内脏感觉性核(柱)：接受心血管和内脏器官的感觉纤维 5. 特殊内脏感觉性核(柱)：接受味觉纤维 6. 一般躯体感觉性核(柱)：接受头面部皮肤、口、鼻腔粘膜、角膜等 的感觉纤维 7. 特殊躯体感觉性核(柱)：接受内耳听觉和平衡觉的纤维
脑干内部结构的特点 灰白质配布没有脊髓有规则 灰质柱断裂成一个一个的核团 网状结构发达
2024/7/19
脑干的灰质
脑干灰质的核团，根据其纤维联系及功能，可 分为3类：
➢ 脑神经核：与第3～12对脑神经发生联系 ➢ 中继核：经过脑干的上、下行纤维束在此进行中继
换元 ➢ 网状核：位于脑干网状结构中
2024/7/19
内侧丘系
薄束核与楔束核发出的纤维在中央管腹侧交叉称为 内侧丘系交叉，折向上行为内侧丘系
内侧丘系传递对侧躯体、肢体本体感觉和精细感觉
2024/7/19
2024/7/19
脊髓丘系
来自脊髓后角的脊髓丘脑束在脑干内上行构成脊髓 丘系的主要成份
传递对侧躯干、肢体的痛、温觉和粗略触压觉
2024/7/19
脑桥综合征
三.脑桥被盖部综合征(Raymond-Cestan综合征) 病变部位：前庭、展、面神经核；小脑结合臂；
内侧纵束、脊丘束、 内侧丘系；
(医学课件)脑干解剖及综合征
04
脑干解剖及综合征案例分 析
延髓背外侧综合征案例
延髓背外侧综合征，又称为Wallenberg综合征， 是由于椎-基底动脉系统缺血所致，造成延髓背外 侧部梗塞。
诊断：经过头部MRI检查，发现延髓背外侧存在 一个急性梗塞灶。
案例描述：一名54岁男性患者，突然出现眩晕、 恶心、呕吐和走路不稳的症状，同时伴有左侧肢 体共济失调和Horner综合征。
02
脑干综合征
延髓背外侧综合征
眩晕、恶心、呕吐
病灶侧共济失调
由于延髓背外侧的神经组织受到损伤或压迫 ，导致患者出现眩晕、恶心和呕吐的症状。
由于延髓背外侧综合征影响了脑干的某些神 经元，导致病灶侧出现共济失调的症状。
霍纳综合征
展神经麻痹
由于延髓背外侧综合征影响了交感神经节前 纤维，导致患者出现霍纳综合征。
治疗：经过溶栓和改善循环等 治疗后，患者的症状得到一定 缓解，但残留偏瘫和偏身感觉 障碍等症状。
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治疗：经过溶栓和改善循环等治疗后，患者的症 状得到明显缓解。
延髓内侧综合征案例
延髓内侧综合征是由于椎-基 底动脉系统缺血所致，造成 延髓内侧部梗塞。
案例描述：一名65岁女性患 者，突然出现眩晕、恶心、 呕吐和走路不稳的症状，同 时伴有吞咽困难和构音障碍 。
诊断：经过头部MRI检查， 发现延髓内侧存在一个急性 梗塞灶。
由于延髓背外侧综合征影响了展神经，导致 患者出现展神经麻痹的症状。
延髓内侧综合征
病灶侧感觉障碍
由于延髓内侧的神经组织受到损伤或 压迫，导致病灶侧出现感觉障碍的症
状。
锥体束征
由于延髓内侧综合征影响了锥体束 的功能，导致患者出现锥体束征的
中枢神经系统疾病定位诊断图解——脑干精讲
中枢神经系统疾病定位诊断图解——脑干精讲神经病学医学网整理：玄之玄精品推荐，干货较多，建议认真阅读每一段话，肯定会有新的认识、意想不到的收获，亲测有效！学习就是这样，不要怕麻烦，话不多说，小板凳搬来，一起学习吧！脑干的结构比较复杂，加之病变的水平、部位、范围大小等不同，可以产生各种不同的临床表现，构成很多的脑干损害的临床综合征，故定位有时较为困难，必须结合脑干的解剖特点，作为病变定位的指导，脑干病变的定位原则如下。
（一）确定脑干是否有病变：1.脑神经核或其根丝受损：由于第Ⅲ～XII对脑神经核都位于脑干内，且都由脑干传入或发出纤维，而脑神经核相互之间又相当接近，故在脑干损害时，至少有一个或两个以上的脑神经核或其脑内纤维受损，产生相应的临床症状。
2.交叉性综合征是脑干病变的特点：脑干病变，常损害一侧。
故于病灶同侧出现脑神经感觉、运动核及其纤维的损害引起周围性瘫痪及感觉障碍，往往能提示病灶所在的部位。
同时还损害了病灶同侧所通过的下行运动传导束和上行感觉传导束，出现病灶对侧感觉和（或）运动障碍的症状体征，这样就形成了交叉性综合征，即病灶同侧脑神经周围性瘫痪及感觉障碍，病灶对侧肢体中枢性瘫痪及传导束性感觉障碍，伴有或不伴有病灶对侧病变水平以下的脑神经感觉、运动障碍，例如中脑病变引起的动眼神经性交叉瘫，其病灶侧出现动眼神经麻痹，病灶对侧出现中枢性肢体瘫痪及中枢性面神经与舌下神经瘫痪。
如果病变位于脑桥，则可出现面神经性交叉瘫，这时除出现病灶同侧的周围性面瘫及对侧肢体的中枢性瘫痪之外，还可出现对侧中枢性舌下神经瘫痪。
又如病变位于延髓出现舌下神经性交叉瘫，则病灶同侧出现舌下神经周围性瘫，病灶对侧肢体出现中枢性瘫痪。
因为皮质脑干束到延髓已经终了，故无病灶对侧的脑神经核上性损伤。
（二）确定脑干病变的水平（纵定位）确定脑干病变的水平主要取决于脑神经核及其发出的脑内纤维是否受到损害。
一般来说，第三、四对脑神经及其核和瞳孔反射中枢在中脑，第五、六、七对脑神经及其核和角膜反射中枢在脑桥，第八对脑神经及其核在脑桥延髓交界部，第九、十、十—、十二对脑神经及其核和咽反射在延髓。
不典型脑干梗死的临床表现和定位诊断分析
2023脑干梗死诊疗要点
2023脑干梗死诊疗要点脑干梗死是一种严重的意识障碍，为临床常见急危重症，掌握其早期准确的诊断是抢救成功的关键。
患者，男，65岁，突发左侧肢体无力、言语不利4天，意识障碍1天。
病史询问思路•患者急性起病，细询患者是否有脑血管病的高危因素，如高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症等疾病。
•患者现意识障碍，考虑是否有严重的大脑半球梗死、脑干梗死、急性的代谢素乱和感染等可能，要询问患者的病情演变过程，吞咽功能状况以及是否有腹泻、呕吐等症状。
•脑血管病患者常并发心脏疾病，死亡风险很大，有时来源于心脏的栓子也可导致脑栓塞，所以要注意患者是否有心前区疼痛、心衰等临床表现。
该患者询问结果现病史：患者4天前下午约2点睡醒后，自觉左侧肢体无力伴言语不利，呕吐胃内容物一次，呈非喷射性，无呕血、黑便，无头痛。
1天后，患者言语障碍进一步加重，仅能发声，伴右侧肢体活动障碍，无二便失禁。
既往史：发现高血压20余年,收缩压最高15OmmHg,平时口服“洛汀新、蒙诺〃，血压控制在118a8mmHg左右。
8年前患〃脑梗死〃，否认糖尿病及冠心病史。
个人史与家族史：生于原籍，久居本地，否认毒物射线接触史。
吸烟40余年，1包/天;饮酒40余年，50g∕d o体格检查思路体格检查前分析•内科查体需要注意患者的体温、肺部啰音、双下肢是否肿胀，这些评估有利于了解患者的一般状况；需要重视脑血管病相关体征的检查如颈动脉杂音和心脏杂音等。
•神经系统检查则要力求通过体征寻找患者出现意识障碍的病变定位，如凝视伴对侧严重偏瘫，则倾向于严重的半球梗死导致的意识水平下降；若为双侧锥体束征伴脑干体征，则要怀疑脑干梗死。
查体：发育正常，体胖、查体不合作，问话不语，能睁眼及手势示意。
肺呼吸运动度对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣，未闻干湿啰音及哮鸣音，心界不大，心率60次/分，律齐，A2>P2,心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
双下肢不肿，颈部血管未闻及病理性杂音。
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❖ 可由脊髓前动脉闭塞所致。
3.导水管周围灰质内有 动眼神经核,动眼神 经副核和三叉神经 中脑核,前二核发出 动眼神经根。 动眼神经核腹侧是 内侧纵束。
4.脚底由锥体束和皮 质脑桥束构成,其背 侧是黑质。
Ⅲ
重点平面读片 中脑 上丘平面
weber综合症：动眼神经交叉瘫综合症或大
脑脚综合症
病变位于中脑的基底部大 脑脚的髓内。
变）、核性颅神经损害（如分离性动眼神经病损） 特殊综合征（核间性眼肌麻痹）
脑干损害定位的诊断
三、脑干病变的表现 １、颅神经损害
２、传导束损害：感觉、运动、平衡障碍
３、意识-觉醒障碍
４、植物神害定位的诊断
５、呼吸节律改变
周期性呼吸——间脑 中枢性过度换气——中脑上端 长吸气——桥脑上端 共济失调性呼吸——延髓上端
脑干解剖要点与定位 诊断含脑梗死的案例
脑干解剖要点与定 位诊断
脑干损害定位的诊断
一、脑干的基本功能
１、颅神经的基本功能 ２、传导功能（感觉、运动）
脑干损害定位的诊断
３、固有的重要功能
意识-觉醒的维持 反射功能 肌张力、平衡 眼球运动、对光反射和其他脑干反射 基本的生命中枢
Millard-Gubler综合症:桥脑基底外侧综合症
表现： 1. 同侧---眼球外展不能
（外展神经），周围性 面瘫（面神经）。 2. 对侧---偏瘫，包括中枢 性舌下神经瘫。 ❖ 病因：炎症和肿瘤常见。
Raymond-Cestan综合症:桥脑被盖综合症
病灶位于桥脑上部三叉神经 切面之被盖部。
Claude综合症:即动眼神经和红核交叉综合症
病灶位于中脑被盖部 的红核。
表现：
同侧---动眼神经麻痹。 对侧---半身共济失调。
Parinaud综合症:即四叠体综合症
病灶位于中脑顶盖部。 表现：
双眼垂直运动障碍，有 以下三种情况：（1） 双眼上视瘫痪。（2） 双眼向上向下均瘫痪。 （3）双眼下视瘫痪。
表现： 1. 同侧---小脑性共济失调
（结合臂），面部感觉障碍 （三叉神经），双眼球向病 灶侧凝视麻痹（外展神经及 内侧纵束）。 2. 对侧---半身分离性感觉障 碍（脊髓丘脑束）。 ❖ 病因：可为小脑上动脉闭塞， 桥脑背盖部肿瘤。
Locked-in syndrome:闭锁综合征
病变部位：双侧脑桥 基底部病变累及双侧 皮质脊髓束和三叉神 经主核以下的皮质延 髓束。
脑干损害定位的诊断
二、脑干病变的定位原则 1、确定脑干损害的水平
颅神经+脑干功能障碍 后组颅神经——延髓 中组颅神经——桥延或脑桥 第3、4对颅神经——中脑
脑干损害定位的诊断
2、脑干髓内外病变的区别
脑干髓内病变时脑干受损的症状出现早而明显。 出现脑干固有功能的损害（意识改变、特殊反射功能的改
3.中线两旁依次为内 侧纵束、 顶盖脊髓 束、斜方体位于被 盖前缘,被纵行的内 侧丘系贯穿,向外依 次是脊髓丘系和外 侧丘系。
Ⅷ
Ⅶ Ⅵ
重点平面读片 脑桥 中下部平面
Fovil综合症:桥脑基底内侧综合症
表现： 1. 同侧---周围性面瘫，眼球
不能外展（两眼向病灶侧 的同向凝视麻痹），头部 向病灶对侧轻度旋转（内 侧纵束）。 2. 对侧---中枢性偏瘫（锥体 束），感觉障碍（内侧丘 系）。 ❖ 病因：多见于血管病。
常见的脑干综 合症
中脑的常见综合症
此处病变常见于： 肿瘤、局限性脑炎、外伤，血管性病变较
少
1.红核是本平面的特 征，发出被盖腹侧 交叉,下行为红核脊 髓束。 红核的背外侧依次 是内侧丘系、脊髓 丘系和三叉丘系、 其外侧是下丘臂,即 将进入内侧膝状体。
2.呈分层结构的上丘 发出被盖背侧交叉, 下行为顶盖脊髓束。
表现：
同侧---动眼神经麻痹。 对侧---偏瘫包括中枢性面瘫和舌
瘫。
❖ 常见病因：颞叶肿瘤或 硬膜下血肿伴发的天幕 疝压迫大脑脚。
Benedit综合症：动眼神经和锥体外系交叉综 合症
病灶位于大脑脚后方 的黑质。
表现：
同侧---动眼神经麻痹
对侧---半身锥体外系 综合症，如半身舞蹈病、 半身徐动症和半身震颤 及肌张力增高等类似半 身的帕金森氏综合症。
对侧---痛温觉障碍（脊髓丘 脑侧束）。与同侧面部感觉 障碍构成交叉性感觉障碍。
PICA分支—侧位图
髓前段
椎动脉
脑膜后动脉
半球支和蚓支 扁桃体上段（头攀） 髓后段
扁桃体支
外侧髓段（尾攀）
Jackson综合症：舌下神经交叉瘫综合症。
病灶位于延髓上部前方近 中缝处。
表现：
同侧---周围性舌下神经麻 痹。
6.下橄榄核背侧 的广大区域是网 状结构,其中有疑核。
重点平面读片
延髓
Ⅹ
Ⅻ
橄榄中部平面
Wallenberg综合症：延髓背外侧综合症
病灶位于延髓上部侧方、 小脑后下动脉供血区。
表现：
同侧---（1）吞咽困难，软 腭无力（疑核），（2）面 部感觉障碍（三叉神经脊髓 束），（3）眩晕、眼球震 颤（前庭神经核），（4） 共济失调（绳状体及脊髓小 脑束），（5）Horner征 （脑干网状结构交感神经）。
可能有瞳孔的改变
桥脑的常见综合症
1.基底部由2纵1横纤 维构成, 其间的脑 桥核发出脑桥小脑 纤维越边,汇聚为小 脑中脚,折向背侧掩 盖小脑下脚、三叉 神经束和脊束核。
2.面丘深面的展神经 核被面神经膝包绕, 发出展神经根。其 腹外侧的网状结构 内可见上橄榄核、 面神经核和面神经 根、及深染被盖中 央束。前庭神经核 位于面丘外侧、前 庭区深面。
表现：双侧中枢性面 舌瘫和四肢中枢性瘫 痪，意识存在，只能 以眼球运动示意。
延髓的常见综合症
1.中央管敞开为 第Ⅳ脑室。室 底灰质中有脑 神经核和Ⅻ、 Ⅹ对脑神经根 出恼。孤束 核包绕孤束。
2.下橄榄核出现 和小脑下脚形 成,包围楔束副 核;下脚腹内侧 是三叉神经脊 束和脊束核。
3.中线两旁依次 为内侧纵束、 顶盖脊髓束、 内侧丘系和锥 体束。脊髓丘 脑束位于下橄 榄背外侧。