应激性胃溃疡的治疗研究进展

文章编号：１００３－８５０７（２００８）１９－３８５８－０３中图分类号：Ｒ５７３．１文献标识码：Ｂ【临床与预防】应激性胃溃疡的治疗研究进展杜秀芳２，杨拯１，孟玲３，张晓１摘要：应激性溃疡是指由应激因素（如手术、烧伤、寒冷、缺氧等）引起的一种以炎性糜烂、浅表溃疡及胃肠道出血为特征的急性胃黏膜病变。

由于其发病因素与生活密切相关，发病人数日益增多而受到人们的广泛关注。

本文就目前对该病的研究状况作一概述。

关键词：应激性胃溃疡；发病机制；药物防治；心理防治ＴＨＥＴＲＥＡＴＭＥＮＴＲＥＳＥＡＲＣＨＯＦＳＴＲＥＳＳＧＡＳＴＲＩＣＵＬＣＥＲＤＵＸｉｕ－ｆａｎｇ，ＹＡＮＧＺｈｅｎ，ＭＥＮＧＬｉｎｇ，ｅｔａｌ．（ＣｈｅｎｇｄｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００８１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｔｒｅｓｓｇａｓｔｒｉｃｕｌｃｅｒｉｓａｋｉｎｄｏｆａｃｕｔｅｍｕｃｏｕｓｅｒｏｓｉｏｎ，ｕｌｃｅｒａｎｄａｌｉｍｅｎｔａｒｙｔｒａｃｔｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｏｆｓｔｏｍａｃｈ，ｗｈｉｃｈｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｓｔｒｅｓｓｆａｃｔｏｒｓ，ｓｕｃｈａｓｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｂｕｒｎ，ｃｈｉｌｌ，ａｎｏｘｉａ，ｅｔｃ．Ｆｏｒｉｔｓｏｕｔｂｒｅａｋｆａｃｔｏｒｓａｒｅｃｌｏｓｅｌｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｎｏｒｍａｌｌｉｆｅａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｉｓｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ，ｓｏｉｔｉｓｅｍｐｈａｓｉｚｅｄ．Ｉｎｔｈｉｓｔｅｘｔ，ｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｒｅｓｅａｒｃｈｃｏｎｄｉｔｉｏｎｏｆｉｔｉｓｏｖｅｒｖｉｅｗｅｄ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｓｔｒｅｓｓｇａｓｔｒｉｃｕｌｃｅｒ；Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｙ；Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｃｕｒｅｗｉｔｈｍｅｄｉｃｉｎｅ；Ｐｒｅｖｅｎｔａｎｄｃｕｒｅｗｉｔｈｐｓｙ－ｃｈｏｔｈｅｒａｐｙ应激性胃溃疡主要发生于胃底和胃体部。

运动尤其是力竭性运动是一种强烈的应激源。

其病理机制主要是内源及外源性攻击因子和胃黏膜保护机制的平衡关系失衡，导致胃黏膜血管收缩、胃黏膜血液循环障碍、能量代谢受损、黏液－黏膜屏障破坏。

另外，胃ｐＨ值降低、黏膜缺血、炎性介质、胃动力紊乱也是应激性溃疡发生的原因。

１发病机制在应激状态下，由于损伤因子的刺激和防御作用减弱，下丘脑调控垂体等内分泌腺体的功能会出现障碍，造成胃黏膜微循环障碍，胃黏膜屏障受损，迷走神经异常兴奋，壁细胞激活，胃黏膜内脂质过氧化物含量升高和氧自由基产生增加等后果，最终让胃黏膜对Ｈ＋和胃蛋白酶失去抵抗力，从而导致胃黏膜病变。

１．１胃酸胃酸的攻击性很强，一旦发生溃疡，胃酸可加重病情。

有学者认为，当机体处于应激状态时，下丘脑会分泌大量的促肾上腺皮质激素，使胃酸分泌增加，造成黏膜糜烂与溃疡［１，２］。

１．２胃黏膜血流量明显减少目前认为胃黏膜血流减少是导致应激性溃疡形成的最基本条件，胃黏膜供血量减少的原因是供应胃的小血管发生痉挛性收缩。

１．３氧自由基氧自由基是急性胃黏膜损伤的重要起始因子［３］。

应激过程中，胃黏膜循环障碍，微血管通透性增加以及局部水肿、缺血基金项目：成都医学院“实验室开放基金课题”资助（ＳＹＳＫＦ２００７－４７）作者简介：杜秀芳（１９８７－），女，成都医学院２００５级临床本科乙班学生，研究方向：胃溃疡的发病机制和治疗的研究通讯作者：杨拯，助教，教学秘书，研究方向：胃肠道疾病的发病机制和治疗研究，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｚ３１９１０２１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ作者单位：１．成都医学院实验技术教研室，成都，６１００８１；２．成都医学院２００５级临床本科乙班；３．成都医学院基础医学院等因素会导致脂质过氧化物含量升高，自由基产生增加，组织出现过氧化物损伤。

胃黏膜保护的有效核心是足够的胃黏膜血流，胃黏膜血流不仅输送氧气和营养物，还有输送碳酸氢盐，排出氢离子以及参与细胞保护等功能。

所有减少胃黏膜血流的因素都不利于胃黏膜的防御。

２防治２．１药物防治２．１．１中药（１）１５味黑药丸１５味黑药丸的主要成份为寒水石、紫硇砂、藏木香、光明盐和干姜等１５种纯天然矿、植物药。

此复方临床应用历史已久，具有散寒消食、破瘀消积的功效。

寒水石含有碳酸钙，其抗酸作用持久，可能会降低胃黏膜攻击因子，进而保护胃黏膜，具有防治应激性溃疡的功能［４］。

１５味黑药丸能提高胃肌运动张力，促进胃排空，加速小肠推进速度。

（２）丹参丹参为活血化瘀类的中药，可改善微循环和血液流变学特性，扩张血管，增加血流量，提高细胞对缺氧的耐受性。

近来研究显示［５］，丹参还具有抗氧自由基，能降低胃酸，抑制胃蛋白酶。

（３）大柴胡汤大柴胡汤由柴胡、黄芩、白芍、制半夏、大黄、枳实、生姜和大枣组成。

柴胡多糖对实验性胃黏膜损伤有一定的保护作用［６］。

大黄可抑制胃酸分泌，降低蛋白酶活性，从而达到预防和治疗溃疡的目的。

（４）芦荟芦荟是一种古老的常用中药。

有研究显示，芦荟活性成分有增强免疫力、促进血液循环、促进新陈代谢、促进伤口愈合等功效。

因此，芦荟可加快溃疡面的愈合。

（５）云南白药有研究认为，在全身应用止血药物下使用大剂量云南白药，能增加血小板活化［７］。

活化状态下的血小板可加速凝血酶生成，从而促进血凝；同时云南白药也能促进胃黏膜血管内皮细胞与成纤维细胞生成，加速结缔组织增生，促进创面愈合；另外云南白药还有消炎消肿、活血化瘀、祛腐生肌、保护胃黏膜、促进溃疡愈合等功能。

（６）左金丸左金丸由黄连和吴茱萸制成，具有良好的抑制胃酸分泌功能。

左金丸可降低促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）与血浆皮质醇（ＣＯＲＴ）。

有学者认为，左金丸可能是通过降低血浆ＡＣＴＨ而抑制胃酸分泌，通过抑制ＣＯＲＴ分泌，促进胃黏膜表面细胞的更新，改善胃壁血液循环障碍，从而提高胃黏膜屏障的保护功能，这突显出了左金丸防治应激性胃溃疡多途径、多靶点的特点和优势。

由于应激性胃溃疡的发生与中枢应激调节机制以及神经、免疫、内分泌变化均有相关，左金丸调控ＡＣＴＨ、ＣＯＲＴ分泌上游机制还有待进一步研究［８，９］。

（７）平溃散平溃散冲剂是由绞股蓝和沙棘等中药制成的复方制剂，具有理气、疏肝、温通经脉、活血止痛之功效，能增加胃黏膜血流量，促进黏膜再生，提高机体对缺氧的耐受能力、增强防御因子的功能。

以往的研究表明，平溃散治疗消化性溃疡治愈率高，抗溃疡复发作用显著。

２．１．２西药（１）奥美拉唑奥美拉唑是质子泵阻滞剂，通过抑制胃壁细胞的Ｈ＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶系，而抑制Ｈ＋的分泌，且作用显著。

此外，对胃液总量和胃蛋白酶的分泌也有一定的抑制作用。

这对于控制症状，促进溃疡的缩小和愈合都有着十分重要的意义。

（２）铝碳酸镁铝碳酸镁具有独特的层状网络结构，能维持胃腔内最适宜的ｐＨ值。

它能提高胃内ｐＨ是由于减少了胃蛋白酶的活性。

铝碳酸镁能可逆性、选择性地结合胆酸，保护胃黏膜。

因而铝碳酸镁具有明确的同时中和胃酸和胆汁酸的作用，其单独应用就能治疗上消化道溃疡。

铝碳酸镁还能明显地增加表皮生长因子及其受体的表达，使其对溃疡的修复较奥美拉唑的愈合质量更好。

有研究报道［１０］，铝碳酸镁联合奥美拉唑治疗胃溃疡特别是伴有ＨＰ阳性的效果较单独用药好。

（３）乌司他丁乌司他丁（ｕｌｉｎａｓｔａｔｉｎ，ＵＴＩ）是一种广谱的酶抑制剂，临床上已应用于胰腺炎、休克等的治疗。

在体外循环术中，用于防治并发症亦多见报道。

最近的研究显示，ＵＴＩ有明显的抗炎性介质和清除自由基的作用。

应激态下，胃肠黏膜急性损伤，使其免疫屏障减弱。

ＵＴＩ对溶酶体膜有稳定作用，可以抑制中性粒细胞弹性酶的活性，且由此抑制由中性粒细胞弹性酶诱导的炎性介质的释放，从而保护器官免受损害。

ＵＴＩ对大鼠应激性胃黏膜损伤有明显的抑制作用，ＵＴＩ预处理能显著降低血浆ＴＮＦ－ａ水平，胃黏膜组织丙二醛（ＭＤＡ）含量亦明显降低。

血浆ＭＤＡ含量的下降，差异无统计学意义［１１］。

２．１．３其他（１）热休克蛋白７０热休克蛋白（ＨＳＰ７０）是一组高度保守，与应激相关的蛋白，在细胞处于正常和应激状态下对维持细胞的稳定性具有重要作用。

机体可能经常处于各种应激状态，应激除可诱发应激性溃疡外还可诱导热休克蛋白的合成，而热休克蛋白又可以预防应激性溃疡，抑制胃黏膜细胞凋亡，促进胃溃疡的愈合。

当机体处于应激状态时，ＨＳＰ７０开始表达，随着应激强度的增加，应激性溃疡出血加重，ＨＳＰ７０的表达达到了高峰，其保护作用也在增强，随着溃疡的好转，ＨＳＰ７０的表达则逐渐降低。

故轻微的溃疡通常可以自愈。

（２）孕激素孕激素对下段食管括约肌有松弛效应，可使胃酸分泌减少，并能增加胃黏膜的保护作用。

孕激素还能够促使血管扩张，加速血液流动，改善胃黏膜血流量，因此，孕激素可增加胃黏膜血流量，改善由应激引起的胃黏膜缺血状态，以保护胃黏膜，抑制胃溃疡的形成。

与男性相比，妊娠期妇女患胃溃疡的机率明显偏低，但妇女在绝经期以后患胃溃疡及并发症的机率相对要高。

这些都暗示孕激素对胃溃疡有一定的影响。

（３）降钙素基因相关肽（ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎｇｅｎｅ－ｒｅｌａｔｅｄｐｅｐｔｉｄｅ．ＣＧＲＰ）ＣＧＲＰ是已知的体内最强的扩血管物质，它能明显改善胃黏膜血流量（ＧＭＢＦ），且二者存在显著的量效关系；在众多的胃肠激素（如抑胃肽、胆囊收缩素和血管活性肠肽等）中，ＣＧＲＰ抑制胃酸的作用是最强的，多项研究证实了ＣＧＲＰ的抑酸作用；研究表明，ＣＧＲＰ能有效地抑制胃运动，延缓胃排空，从而减轻黏膜出血、坏死；ＣＧＲＰ还能选择性刺激生长抑素的释放，而生长抑素能有效地抑制应激性胃溃疡的发生。

（４）褪黑素褪黑素（ｍｅｌａｔｏｎｉｎ，ＭＴ）是由松果体、胃肠道和视网膜等多器官分泌的一种神经内分泌激素，具有抗氧化、清除自由基、调节昼夜节律和抗肿瘤等多种功能。

松果体是神经内分泌转换站，其释放内分泌激素（主要是ＭＴ）进入血液，参与机体多种功能的调节。

中枢ＭＴ对应激性溃疡有保护作用，其保护机制可能是通过抑制胃酸的分泌、增加胃黏膜血流量来进行的［１２］。

（５）花生油花生油对胃黏膜的保护作用主要不是通过抑制胃酸分泌和提供能量来实现的。

花生油进入胃后，分解成甘油和脂肪酸。

甘油无保护胃黏膜损伤的作用，而是脂肪酸在起着重要作用，其主要作用部位在小肠。

脂肪酸可以刺激小肠释放多种胃肠激素，如肠抑胃肽、促胰激素、肠类胰高血糖素等。

近年来发现［１３］，胰高血糖素对胃黏膜有保护作用，促胰激素及胆囊收缩素也有刺激胃黏膜表面上皮细胞分泌黏液并增强黏膜抗损伤能力等作用，说明通过刺激近端小肠释放多种胃肠激素的综合作用来保护胃黏膜损伤可能是花生油的又一机制。

治疗溃疡病的药物种类繁多，作用机制各不相同。

选择用药方案应考虑多种因素。

如患者年龄、溃疡部位、出血程度、是否有幽门螺旋杆菌感染、患者经济状况等。

药物治疗溃疡病应坚持足量、全程用药。

现代抗溃疡药物见效快，服用几天后症状即可消失。