重症监测治疗与复苏
第九章 外科重症监测治疗与复苏6-3
主要用药。 剂量及给药途径： 静脉lmg ，必要时3～5min可重复给药。 气管内：将 2 ～ 2 ． 5 倍静脉剂量用生理盐水稀 释至10ml 不主张心内，因可造成多种合并症，如气胸、心包填塞、冠
脉撕伤，并需中断心脏挤压。只有在开胸心脏挤压或 没有其它给药途径时才采用。
注：儿茶酚胺类药物在碱性环境里失活，因此应避免与碱性药物
除颤方法
— 电极放置的标准位置：上极在 胸骨上缘右侧锁骨下，下极在左 乳头下方（心尖部）。 —— 在电极板加导电糊或生理盐 水纱布垫 —— 术者双手持电极板用力压于 胸廓，每侧的压力约25磅(1磅＝ 0．4536kg)。
—
肾上腺素(Epinephrine)：
具有同时兴奋 α 、 β 受体的作用，是 CPR 时的
阿托品(Atropine）
—— 为抗副交感神经药物，提高窦房结的自主性
及房室传导。 ——适应证：因副交感神经过度兴奋造成的心跳 骤停、心动过缓性心跳停搏。 ——剂量及给药途径： ①静注 lmg ，每 3-5mm 重复一次，总剂量不 超过3mg。 ②气管内给静脉剂量的2～2．5倍。
碳酸氢钠：
NaHC03→Na十+HC03H++HCO3-→ H2CO3→H20+CO2 ——副作用： ①可引起CO2进一步蓄积。 ②高钠及高渗透压血症。 ③血红蛋白氧离解曲线左移，影响氧向组织释放。 ④碱中毒引起低血钾。 ——适应证： ②高钾血症； ③巴比妥类药物中毒； ④时间较长的心肺复苏。 ——剂量及给药途径： 首次剂量为lmmol／kg静推，lOmin追加半量，或根据血气 分析进行计算后补给。
四、后期复苏
PLS是针对原发病和并发症的处理。 （一）维持有效循环 （二）维持有效呼吸 （三）防止脑缺氧和脑水肿 低温、脱水利尿、糖皮质激素、高压氧及其 它。 （四）防治肾衰 维持循环稳定，保证肾脏 灌注压，纠正酸中毒，避免肾毒性药物。
外科学-第七章 疼痛治疗-第八章 重症检测治疗与复苏
外科学（第9版）
二、ICU的工作内容
技术 • 应用先进的监测（特别是床旁监测）与生命支持技术
• 对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和（或）
可测得： CO/CI SV/SVI SVV SVRI EVLW/EVLWI ITBVI……
外科学（第9版）
1.循环系统
血流动力学监测（有创）
Vigileo监护仪
基于脉搏轮廓波形分析
可测得： CO/CI SV/SVI SVV SVRI
外科学（第9版）
1.循环系统
组织灌注监测
血乳酸、SVO2、PgCO2
➢ SvO2即肺动脉血氧饱和度的正常值为70%～75% ➢ ScvO2即上腔静脉或右心房血的SO2代表局部静脉血氧饱和度，正常值约为70%～80%
外科学（第9版）
1.循环系统
组织灌注监测
➢ 如果SvO2较低（低于60%），则表示氧供应 不足或氧需求增加
➢ 如果SvO2较高（高于80%），则表示氧需求 下降或氧供应增加。=氧供-氧耗需氧量-耗氧 量
重点难点
掌握 重症监测治疗的目的和内容
熟悉 ICU的病情评估
了解 ICU的工作内容及人文关怀
外科学（第9版）
一、概述
➢ 重症监测治疗室(intensivecareunit，ICU) 是医院集中监护和救治重症病人的专业病房
➢ 对重症病人，对病情进行连续、动态的观察， 通过及时、有效的干预措施，为重症病人提 供治疗和生命支持
血压、脉搏、尿量
外科学（第9版）
1.循环系统
外科学-第七章-重症监测治疗
长于备用频率的间歇时呼吸机启动控制呼吸。
➢
同步间歇指令通气（SIMV）：送气由病人吸气力触发。
重症监测治疗
➢
压力支持通气（PSV):用于有自主呼吸的平人。以一定的压力送气。
➢
呼吸末正压通气（PEEP）：呼吸末期气道压力高于大气压。防止肺不张。增加右心后负
荷，可减少肺内血液分流量。
注意：应用机械通气是注意预防呼吸机相关性损伤，包括气压伤，容积伤，生物伤。
65～75 75～100
重症监测治疗
• ２、呼吸治疗 • （１）氧治疗（oxygen therapy）：鼻导管吸氧，面罩吸氧，带贮气囊面罩吸氧。
重症监测治疗
• 氧治疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，PaO2升高。
但当肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌流完全停止，氧治疗的效果很差。
心肺脑复苏
•
一、呼吸支持：气管插管，呼吸机机械通气。
•
二、恢复和维持自主循环：尽早使用自动除颤仪（AED）。
心肺脑复苏
• 三、监测
• 心电图，
•
呼气末PETCO2，
• 动脉舒张血压，
•
中心静脉血氧饱和度SCVO2等等。
心肺脑复苏
• 四、药物治疗 • 1、肾上腺素（epinephrine） 每次静脉用量为0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要
重症监测治疗
常用呼吸功能监测参数
参数
Vt（ml/kg） RR(BPM) VD/VT
PaCO2（mmHg） PaO2(mmHg)
正常值
５～７ 12～20 0.25～0.40 35～45 80～100
参数
SaO2(%) QS/QT(%) VC(ml/kg) MIF(cmH2O)
2021临床医学 外科学-外科学总论-外科重症监护-心肺复苏
第八章外科重症监测治疗与复苏1掌握：初期复苏的原则、方法、操作流程。
生命链的概念。
2熟悉：ICU的工作内容、高级生命支持及复苏后治疗的原则及基本内容。
3了解：ICU收治对象及标准、重症监测项目的意义及相关指标。
4具备对心脏骤停的识别能力，能够正确掌握初期复苏基本技能，并应用于临床及现场复苏中。
5能够在社区开展心搏骤停后家庭自救的健康教育，指导社区专业及非专业人员学习心搏骤停的自救及启动EMSS的知识。
第一节重症监测治疗一、概述重症监测治疗室（intensive care unit，ICU）是集中医院各有关专业知识和技术、先进的监测和治疗设备，救治重症病例的专业科室。
是重症医学（critical care medicine）在医疗机构中的具体表现形式。
ICU重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院发展的重要标志。
ICU的组成应包括三个基本部分：①训练有素的医生和护士，有的ICU还吸收专业的麻醉师，这是ICU的人员梯队，这个梯队应掌握危重病医学的理论，善于配合；②先进的监测技术和治疗手段，借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监测，捕捉瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施；③可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。
二、ICU的工作内容随着生物医学工程、通信和计算机技术的飞速进步，床旁监测和生命支持技术得到迅猛发展，重症患者管理方式、监测内容及手段也在不断变化、提高。
（一）病情评估1 ICU的收治对象ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类重危患者，包括：①严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；②各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；③有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸器治疗者；④严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调者；⑤麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等。
2重症患者评分系统常用的有急性生理与慢性健康状况评分（AH2O，小于正常范围，表示心脏充盈欠佳或血容量不足；大于正常范围，提示右心功能不良或血容量超负荷。
外科学重症检测治疗与复苏
重症检测治疗与复苏第三节：急性肾衰竭ARF急性肾损伤AKI1.熟悉急性肾衰竭和肾损伤的病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则；2.熟悉了解急性肝衰竭的病因和诊断标准概念急性肾衰竭（ARF）是指短时间（几小时至几天）内发生的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率（GFR)下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合症。
分类根据血清肌酐值（Scr）及尿量的变化，提出RIFLE 分级诊断标准RIFLE标准的基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订,制定了AKIN标准。
AKIN 分期与RIFLE 的区别主要有：1.去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；2.去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；3.Scr 绝对值增加≥ 26.5umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。
两种标准诊断的AKI发生率有1％的差异（AKIN高1％）但对死亡率的预示作用两者无显著差异AKI诊断标准① 48 小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l）；或②血肌酐水平达到基线水平（已知或推测的7天前水平）的1.5倍；或③尿量持续6小时少于0.5 ml/kg/h。
将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure。
病因总括：广义上分为肾前性、肾性、肾后因素；狭义上指急性肾小管坏死（ATN）肾前性急性血容量不足大出血、消化道或皮肤大量失液、液体向第三间隙转移、过度利尿心排出量减少充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常、心脏压塞、肺栓塞有效循环血量减少或重新分布全身性疾病：严重脓毒血症、过敏反应、肝肾综合征肾血管阻力增加肾血管病变或药物使用肾性肾缺血大出血、脓毒性休克、血清过敏反应肾毒物质氨基糖苷类：庆大霉素、卡那霉素重金属物质：铋、汞、砷、铝其他药物：放射显影剂、阿昔洛韦、顺铂环孢素A、两性霉素B有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚生物·毒类：蛇毒、xun毒交叉作用：挤压综合征、脓毒性休克肾后性泌尿道内结石、肿瘤泌尿道周围肿物压迫等前列腺增生尿道狭窄ARF临床表现非少尿型少尿型少尿（或无尿）期少尿期越长、病情愈重、预后愈差1.尿量减少少尿：<400ml/24h；无尿<100ml/h定义：病人在进行性氮质血症期内，每日尿量维持在400ml以上，甚至1000-2000ml，其发病机制不是很清楚，三种解释：1.各肾单位损伤程度不一2.损同，但肾小管重吸收功能障碍比例上远较肾小球滤过功能降低程度重；3.肾髓质深部形成高渗透状态的能力降低2.进行性氮质血症GFR降低→蛋白质代谢产物（尿素、肌酐、尿酸）不能经肾排泄→积聚血中氮质血症时，血中其他毒性物质如酚、胍等亦增加→尿毒症临床表现：恶心呕吐头痛烦躁倦怠无力意识模糊等，甚至昏迷3.水电解质紊乱高钾血症高镁血症子主题低钠血症和低氯血症水过多稀释、皮肤胃肠和利尿失钠高磷血症与低钙血症血磷升高后向胃肠道排泄与钙结合成碳酸钙代谢性酸中毒：因缺氧无氧代谢增加、排泄障碍所致全身并发症心血管系统：高血压心衰肺水肿心律失常神经系统：疲倦精神较差意识淡漠消化系统：恶心呕吐腹胀腹泻多尿期恢复期1.恢复早期可无症状或体质虚弱乏力2. 3-6个月肾功能恢复正常，3.长久不恢复者将遗留永久性损害诊断与鉴别诊断1 详细询问病史及体格检查有无肾前因素，肾小管因素，肾后因素此外，应注意是否有肾病和肾血管病变，在原发病的基础上引起2.尿液检查尿色改变：酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏肾前性AFR时，尿浓缩，所以尿比重和渗透压升高肾性AFR时，为等渗尿，尿比重在1.010-1.014之间镜下管型宽大的棕色管型→肾衰竭管型→急性肾小管坏死大量红细胞管型及蛋白质→急性肾小球肾炎白细胞管型→急性肾盂肾炎3.血液检查血常规嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能动态监测血清酸碱与电解质动态监测血尿素氮、肌酐和肌酐清除率4.AKI早期诊断标志物血清半框氨酸蛋白酶抑制剂、肾损伤分子、中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白5.肾穿刺活检治疗治疗原则1.加强液体管理，维持液体平衡2.维持内环境稳定，调节电解质和酸碱平衡。
外科学重症监测治疗与复苏PPT课件
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血液动力学监测
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循环系统的监测和治疗
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❖ 血流动力学指标 计算公式 正常值
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循环系统的监测和治疗
2. 根据临测结果评估循环功能和决定治疗原则
1）肺毛细血管楔压(PCWP)意义
▪ 当肺毛细血管楔压(PCWP)低于l0mmHg，表示心脏前负荷降 低，有效循环血量不足。参考血细胞比容及血浆胶体渗透压， 选择不同输液补充；
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2. 呼吸治疗
呼吸系统的监测和治疗
1）氧治疗：氧治疗是通过不同的供氧装置或技术，使病人 的吸人氧浓度(FiO2)。
▪ 高流量系统：病人所吸人的气体都由该装置供给，气体 流速高，FiO2可以稳定控制并能调节。常用的有文图里 (Venturl)面罩。
重症监测治疗与复苏
温州医学院第一附属医院麻醉科 王均炉
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1
概述
重症监测治疗室(intensive care unit，ICU)：是一个多专 业协作的医疗单位，集中各有关专业的知识和技术，先 进的监测和医疗设备，对重症病例的生理功能进行严密 监测和及时有效治疗的专门单位。
ICU医师还应与心脏医学、药理学、营养学、影像医学 等专家密切联系。
▪ 监测血流动力学指标的同时，应密切监测出
血量、尿量以及输血、输液量，注意液体的
出入平衡。
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(二)心泵功能的判断
▪ 心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷与 心肌收缩性。
▪ 心脏前负荷的指标：左室舒张末容积(LVEDV) 、左室舒张末压力(LVEDP)、PAWP、CVP。 大 时表明前负荷越大，心功差。
2）血液动力学监测，尤其是有创伤性监测，可以实时 反映病人的循环状态，并可以根据测定的心排出量和 其他参数计算出血流动力学的全套数据，为临床诊断、 治疗和预后的评估提供可靠的依据。
外科学PPT课件重症监测治疗和复苏
第一节 重症监测治疗病房
（三）ICU 的室内要求
1）光线充足，自然光、灯光 2）床旁有氧气、压缩空气和负压吸引系统及其装 置 3）各床旁必备多功能插座（电流10-13A）、双 线电源保障供电，自动切换 4）床头防治监测仪、输液泵、多用支架、多功能 吊塔 5）隔离病房备有专用急救药品、洗手池
第一节 重症监测治疗病房
按实际抢救步骤，心肺复苏可分为初期 复苏（基础生命支持），后期复苏（高级生 命支持）以及复苏后治疗。复苏后处理中脑 复苏极为重要。
心肺脑复苏成功的关键是时间。在心脏停搏 （cardiac arrest）后4分钟开始初期复苏、8 分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。
一、初期复苏
初期复苏是呼吸、心跳骤停的现场急救。任务：迅速有效恢 复心脏、脑血循环和供氧。发现呼吸心跳骤停者立即向急救医 疗系统求助，同时立刻进行初期复苏抢救。
二、ICU工作内容
密切监测 及时发现 及早诊断 尽早治疗
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循环系统 监测治疗
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呼吸系统 监测治疗
3
肾功能 监测治疗
4 水、电解质、酸碱平衡 调控
第一节 重症监测治疗病房
（一）循环系统 监测治疗
1.循环监测：心电图监测—快慢、心率失常；中 心静脉压（CVP）监测—血流动力学指标，肺动 脉压（PAP）,评价心功能 2.循环功能评价、治疗：1）血压、心率变化分析， 2）CVP和血压变化关系，根据循环监测结果决定 相应治疗。
现代化医院不可缺少的重要科室。
第一节 重症监测治疗病房
（一）ICU 的设置
根据规模、病种、技术力量和设备条件确定 1）规模小—综合性ICU 2）规模大（500张床位以上）：设置专科ICU
外科ICU（SICU）、冠心病ICU（CICU） 呼吸科ICU（RICU） 3） ICU床位数：综合医院（3%—6%）,专科医院 （10%—15%）如心脏外科