重症监测治疗与复苏
03、【外科学笔记】重症监测治疗与复苏
重症监测治疗与复苏第一节心肺脑复苏一、初期复苏(心肺复苏)初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A：保持呼吸道顺畅，B：进行有效的人工呼吸，C：建立有效的人工循环。
(一)人工呼吸保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。
(二)心脏按压1．胸外心脏按压选择剑突以上4～5cm处，即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点。
使胸骨下陷4～5cm，然后立即放松，使胸廓自行恢复原位但双手不离开胸壁。
按压与松开的时间比为l：1时心排出量最大，按压频率以80～100次/分为佳。
胸外按压与人工呼吸的比例为30：2。
★★胸外心脏按压的操作要领：①病人体位：平卧，背部垫木板或平卧于地板上；②按压位置：胸骨下1/2处；③按压手法：一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手指翘起，两臂伸直④按压要求：胸骨下陷4～5cm⑤按压频率：100次/分⑥按压与放松的时间比：1∶1⑦按压与人工呼吸的配合：⑴现场急救人员无论成人或儿童均为30：2；⑵专业人员急救时儿童为15：2；⑶如已气管插管，人工呼吸8 ～10次/分。
按压不可中断！★胸外心脏按压有效按压的效果：①大动脉有搏动；②血压可达80～100mmHg；③ETCO2升高；④瞳孔变化。
2．开胸心脏按压开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘2～2．5cm处，止于左腋前线。
开胸后术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压。
忌用指端着力，以免损伤心肌。
按压频率以60-80次为宜。
二、复苏后治疗脑复苏主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。
★防治急性脑水肿的措施：①降温；②脱水；③肾上腺皮质激素治疗。
外科学课件：第七章 重症监测治疗与复苏
2、呼吸系统
（1）呼吸功能监测
潮气量：VT 呼吸频率：RR 动脉血氧饱和度：SaO2 动脉血氧分压：PaO2 动脉血CO2分压: PaCO2
氧合指数： PaO2/FiO2 肺活量：VC
6~10(ml/Kg) 12~20
(96~100%) (80~100mmHg) (35~40mmHg)
(＞300)
第二节 心肺脑复苏（CPCR）
（一）尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系 统(EMSs)
（二）尽早开始CPR 顺序：C-A-B 1、心脏按压：（1）胸外心脏按压：体位、部位、
手法、深度、频率。人工呼吸比：30：2
（2）开胸心脏按压：首选指征和一般指征
2、人工呼吸 （1）呼吸道管理：手法 （2）徒手人工呼吸：注意事项 （3）简易人工呼吸器和机械通气
（三） 恢复期
肾小球滤过功能多在３～６个月恢复； 少数病例遗留永久性肾损害，肾组织纤维化而 转变为慢性肾功能不全。
（四）、AKI早期诊断标记物
1、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂 2、肾损伤分子 3、中性粒细胞明胶酶等 （五）肾穿刺活检
四、治疗
第七章 重症监测治疗与复苏
第一节 重症监测治疗
重症监护病房( intensive care unit, ICU) 是医院集中监护和救治重症病人的专业科室（ 床 位数；医疗设施；人数相应床数）
重症医学(critical care medicine,CCM)
研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其 诊治方法的临床医学学无量化指标 2）血乳酸浓度：≤2mmol/L，＞4mmol/L，48H以
上预后不良 3）混合静脉血氧饱和度(SvO2)：70%~75% ，
(ScvO2)：70%~80% 4）胃黏膜内CO2分压(PgCO2):＜45mmHg;P( G-a)CO2 ＜9mmHg;值越大,表示胃组织缺氧越严
重症监测治疗与复苏(医学考试复习资料)
重症监测治疗与复苏●心肺复苏CPR：针对呼吸和心搏骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，重点是恢复中枢神经系统的灌注和功能。
分为三个阶段：基本生命支持BLS，高级生命支持ALS，复苏后治疗PCAC。
●基本生命支持BLS：又称初期复苏或心肺复苏，是心搏骤停后挽救病人生命的基本急救措施，包括胸外心脏按压和人工呼吸（包括呼吸道的管理）。
●高级生命支持ALS：是基本生命支持的延续，是以高质量的复苏技术，复苏器械、设备和药物治疗，争取最佳疗效和预后的复苏阶段，是生命链中的重要环节。
包括呼吸支持、恢复和维持自主循环、CPR期间的监测、药物治疗。
●心搏骤停：是指心脏突然丧失排血功能而导致周身血液循环停止和组织缺血、缺氧的状态。
包括①心室纤颤VF②无脉性室性心动过速PVT③无脉性心电活动PEA（包括心肌电-机械分离EMD、室性自搏心律、室性逸搏心律等）④心搏停止●心脏按压/心脏按摩：间接或直接施压于心脏，使心脏维持充盈和搏出功能，并能诱发心脏自律搏动恢复的措施。
●电除颤：是以一定能量的电流冲击心脏使室颤中止的方法，以直流电除颤法最为广泛应用●氮质血症：由于肾小球滤过率GFR降低，蛋白质的代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中，称~。
●肾脏代替治疗RRT：又称为血液净化，是应用人工方法替代肾脏功能清除体内水分和溶质，同时调节水、电解质与酸碱平衡。
常用方法包括血液透析HD、血液滤过HF、连续性肾脏替代治疗CRRT、腹膜透析●重症监测治疗的内容1、循环系统①心电图监测：了解心率快慢、诊断心律失常、判断心肌缺血、监测电解质改变、观察起搏器功能。
②血流动力学监测：无创和有创性监测③组织灌注的监测：组织灌注状态与其预后密切相关2、呼吸系统①呼吸功能监测②呼吸治疗●简述初期CPCR的主要任务和步骤1、主要任务：迅速有效地建立人工呼吸和循环，恢复生命器官特别是心、脑的血流灌注和供氧2、步骤：C-A-B-DC（circulation）建立有效的人工循环A（airway）保持气道通畅B（breathing）进行有效的人工呼吸D（defibrillation）尽早电除颤●看到有人在路边晕倒，你该怎么做？（踩他两脚嗯。
重症监测治疗与复苏ppt课件
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电除颤器及其使用
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电除颤器及其使用
•除颤电极板的安放位置 •两电极间距应>10cm；切 不可接触病人或病床
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三、高级生命支持ALS
• 保持呼吸道通畅 是人工呼吸的首要条件 –清除呼吸道异物 –解除舌后坠的有效方法 仰头抬颏法 下颌前推法
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无颈部外伤：仰卧抬颈法
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打开气道手法：下颌前推法(托下颌法)
头后仰、张口、托下颌
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B：breathing
• 先决条件：保持呼吸道通畅 • 方 法：
– 口对口(鼻)人工呼吸 – 器械人工呼吸
重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏重症监测治疗的概念复苏的概念及其社会意义与群众意义重症监测治疗重症监测治疗重症医学criticalcaremedicineccm重症监护病房intensivecaremedicineicuicuicu监测的目的监测的目的早期发现危险因素早期发现危险因素连续评价器官功能连续评价器官功能评估原发疾病严重程度评估原发疾病严重程度指导诊断和鉴别诊断资料指导诊断和鉴别诊断资料实施早期目标导向治疗实施早期目标导向治疗earlygoalearlygoaldirectedegdtdirectedicuicu监测治疗的内容监测治疗的内容循环系统传统血流动力学监测病情评估病情评估急性生理与慢性健康状况评分acutephysiologychronichealthevaluationapache治疗干预评价系统tiss多脏器功能障碍评分mods全身感染相关性器官功能衰竭评分sofa心跳骤停心跳骤停cardiacarrestcardiacarrestcaca指因各种原因导致心脏突然丧失有效排血能力的病理生理状态也意味着临床死亡的开始复苏复苏resuscitationresuscitation心肺复苏心肺复苏cardiopulmonaryresuscitationcardiopulmonaryresuscitationcprcpr针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动主搏动心肺脑复苏心肺脑复苏cardiopulmonarycerebralcardiopulmonarycerebralresuscitationresuscitationcpcrcpcr心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤10心肺脑复苏cpcr的对象心跳骤停
重症监测治疗与复苏PPT课件
后负荷
后负荷过高可增加心室射血阻力，心肌作功和氧耗增加， 后负荷过低影响组织灌注和导致心、脑、肾等重要脏器的 缺血。调节后负荷的方法有： 1 ．血管扩张药
硝普钠 心功能衰竭伴血压高、低心排者，起始剂量为
0 .1ug／( kg • min ) ，最大剂量可达10ug / (kg•min）。 尼卡地平 扩张小动脉平滑肌，降低后负荷。起始剂量为 1~2ug / (kg•min）。 硝苯毗锭 舌下含化，30~60 min达峰值，维持8~12 小时。
外科学
一、 概述
第八章
第一节
重症监测治疗与复苏
重症监测治疗
重症监护治疗病房（intensive care unit , ICU） 亦称加强治疗病房，是将疑难危重病人集中进行监 测和治疗的单位，配备有专业医护人员及各种可能 得到的最先进的监测和治疗手段。历史上第一个 ICU 1958 年在美国建成，四十多年来ICU 得到了迅 猛的发展，其出现和迅速发展是医学发展的必然结 果。
ICU特点：① 收治重要脏器功能不全的危重病人；② 可对病人进行连续、动态、全面的监测，以达到早期诊断 并及时处理；③ 具有最先进的诊治手段；④ ICU 专职医师 与专科医生协同诊治。其水平和规模是医院现代化建设的 内容和标志之一。
ICU 的发展已向专业化方向发展。医院综合ICU 和普通ICU 。 外科加强治疗病房（surgery intensive Care unit , SICU) 冠心病加强治疗病房（coronary intensive care unit , CICU ) 呼吸加强治疗病房（respiratory intensive care unit , RICU) 新生儿加强治疗病房(NICU） 神经外科加强治疗病房（NICU）等。
麻醉复苏与重症监测治疗.pptx
C、对肝肾功能影响小。停药后很快苏醒。适于门诊手 术及小手术的麻醉。
（4）依托咪酯（乙咪酯，etomidate）
A、短效催眠药，无镇痛作用。起效快，0.15-0.3mg/kg， i.v，作用时间2-5分钟。 B、降低颅内压及代谢率，对缺氧性脑损害有一定保护 作用。
1、上呼吸道梗阻（声门以上）
A、常为机械性，如舌后坠，口内分泌物过多异物， 喉头水肿等。 B、舌后坠，托下颌，喉水肿严重者需紧急气管切 开，喉痉挛，轻者加压给氧，重者环甲膜穿刺，气 管内插管。
2、下呼吸道梗阻（声门以下）
A、多为机械性，如气管导管扭折，分泌物或呕 吐物阻塞气管或支气管。
B、轻者听诊罗音，重者严重呼吸困难，气道阻 力高，缺氧发绀，危及生命。
三、局麻药的不良反应
（一）毒性反应
A、原因：剂量过大，误注入血管，作用部位血供丰富或 未加肾上腺素，病人体质较差，耐受力降低。
B、表现以中枢神经系统和心血管系统症状为主。早期兴 奋，晚期抑制。
C、预防：一次用药量小于限量，注药前回抽，药液中加 入少量肾上腺素等。
D、治疗：停止用药，吸入氧气，地西泮或硫喷妥钠。严 重者用肌松药（琥珀胆碱）但需气管内插管及人工呼吸。 对症治疗如升压药等。
C、连续静滴可引起脱敏感阻滞 D、肌松作用不能被胆碱酯酶抑制剂拮抗
（2）非去极化肌松药
维库溴铵（万可罗宁，vecuronium）
A、肌松作用强。起效时间2-3分钟，作用时间25-30 分钟，常用静注剂量0.07-0.15mg/kg，术中维持剂量 为静脉注量的1/3-1/4。
B、无组胺释放及抗迷走神经作用
• MAC定义：在一个大气压下与纯氧同时吸入 某种麻醉药时，使50%病人在切皮时不发生摇 头，四肢运动等反应的最低肺泡浓度。
第八章重症监测治疗与复苏
二、呼吸功能监测和呼吸治疗
（一）呼吸功能监测：判断呼吸功 能损害程
度，评估疗效，预测能 否脱机。
方法：多样化。
常用参数：见表－。
（二）氧疗： 吸氧
缓解、纠正低氧血症。 、高流量系统：（）文图里面罩
可以调节并能稳定控制。 、低流量系统：鼻管、面罩吸氧，
不稳定。
（三）机械通气：治疗呼吸衰竭
通气衰 换气衰
恢复自主心律，增加心、脑血流量， 使心室纤颤由细颤转发粗颤，提高电除 颤 成功率。 用法： 或
可分钟重复一次。
⑵ 阿托品
降低心肌迷走张力，提高窦房结兴 奋性，
促进房室传导。
用法： 可分钟重复注射。
⑶ 氯化钙
可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩 期，
⑷ 利多卡因 室性心律失常的首选药 可重复 静滴
⑸ 碳酸氢钠 纠正酸中毒的主要药物 < 影响复苏效果。
的措施。 早期所谓的“复苏”指“心肺复苏”
（ ）指针对呼吸和循
三阶段：
初期 复苏：（ ）
后期 复苏：（ ）
复苏后治疗：（ ）
关键：时间
分钟内初期复苏
分钟内后期复苏
全社会训练
二、初期复苏（心肺复苏） ：呼吸、循环骤停的现场急救。 主要任务：迅速恢复生命器官（心、脑） 的
血液灌注和供氧。 步骤：、、
、适应证：见表－。
.常用通气模式： ()控制通气 ； ()间歇指令通气 ； () 辅助控制通气 ； ()同步间歇指令通气； ()压力支持通气 ； ()呼气末正压通气。
.呼吸机参数调置： 参考表；
.呼吸机的撤离： 指从机械通气向自主呼吸过渡的过
程。 参考表；
三.血液动力学监测的临床应用： (一)根据监测参数评估循环功能
教案-重症监测与复苏
【装［订II 【线皖南医学院教案教学内容、步骤及时间分配:第九章重症监测与复苏第一节重症监测治疗一、概述5分钟二、ICU的工作内容20分钟三、病情的评估5分钟第二节心肺脑复苏一、概述10分钟二、初期复苏20分钟三、后期复苏20分钟四、复苏后治疗20分钟5分钟国内外进展图片展示5分钟 教案续页)第九章重症监侧治疗与复苏第一节重症监侧治疗一、概述重症监测治疗室(intensivecareunit,ICU )是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。
感染、应激等多种病因都可引起病人发生器官或系统的功能不全或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱等。
在此阶段，病人的病理生理变化非常迅速，需要对病人的生理功能进行系统、实时和动态的监测，并进行及时或有预见性的治疗。
ICU 现已发展为具有对重症病人进行监测、诊断、治疗和对东理功能的支持和调控等功能，并有培训专业人员和进行科研的能力，成为临床医学中的专门学科一一危重病医学(criticalcaremedicine)，是现代化医院中不可缺少的医疗单位。
ICU 的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。
一般认为，规模较小的医院可设综合性ICU ，为各专业服务。
500张床位以上的医院应设有专业ICU o ICU 的专业化是近年来发展的趋势，如外科重症监测治疗病房('SICU )、冠心病监测治疗病房(CCU )和呼吸监测治疗病房(RICU )等。
也可将各专业ICU 集中在一个区域，建立ICU 中心或危重病医学科，可集中使用大型仪器和设备，有利于充分利用人力、物力和财力资源。
ICU 床位在综合医院一般为总床位的3%-6%,在专科医院(如心脏外科)可增加到10%—15%。
ICU 是一个多专业协作的医疗单位,必须分工明确，组织有序。
ICU 主任全面负责医疗、教学、科研及行政管理工作。
主治医师1-2名，主要负责日常医疗工作，并与护士长共同负责日常病房管理工作。
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❖ 潮气量（VT）
❖ 动脉血CO2分压（PaCO2）
❖ 呼吸频率（RR）
❖ 肺内分流量（QS/QT）
❖动脉血氧饱和度（SaO2） ❖最大吸气力（MIF）
❖动脉血氧分压（PaO2） ❖无效腔量/潮气量（VD/VT）
❖氧合指数（PaO2/FiO2 ） ❖肺活量（VC）
❖……
具体参照教材P76-77表7-2
❖呼吸机 ❖除颤器 ❖输液泵 ❖注射泵 ❖起搏器
❖主动脉内球囊反搏器 ❖血液净化仪 ❖麻醉机 ❖中心供氧 ❖中心吸引装置等
附图：输液泵和微量泵
输液泵
微量泵
附图：呼吸机
❖常用的通气模式
▪ 控制性通气（CMV） ▪ 辅助性通气（AC） ▪ 同步间歇指令通气（SIMV） ▪ 压力支持通气（PSV） ▪ 呼气末正压通气（PEEP）
能障1.碍创伤或、衰休克竭、感者染引。起MODS者
2. 心肺脑复苏后继续支持
▪
专业3.科严重室的：多发I性C复U合伤 4. 理化因素所致危急病症
5. 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛
6. 术后重症患者或高龄术后意外高危者
7. 严重水电解质酸碱渗透压失衡
8. 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)
监护常用的设备与技术：血气分析仪、肺功能检测仪
血气分析仪
肺功能检测仪
监护常用的设备与技术：颅内压监测仪与BIS监测
颅内压监护仪
脑电双频谱指数(BIS, bispectral index)
附图：监护设备
重症治疗的内容
❖液体疗法 ❖氧疗 ❖机械通气 ❖心脏除颤、复律与起搏 ❖血液净化
主要的生命支持技术与设备
重症监测治疗与复苏
Chapter7 Intensive Care and Resuscitation
第一节、重症监测治疗
重症医学概述
❖重症医学（Critical Care Medicine）的定义： 研究危及生命的疾病状态的发生、发展 规律及其诊治方法的临床医学学科。
▪ 疾病对象：重症病人，尤其是严重器官功
▪ 正常值：6～15mmHg ▪ 意义： ▪ ＜6mmHg：提示血容量不足； ▪ ＞18mmHg：提示肺水肿发生的可能
附图：Swan-Ganz漂浮管
进展：PICCO
PICCO，pulse—indicatedcontinuous cardiac output，脉搏指数连续心输出量监测
组织灌注的监测
CVP BP
原因
处理原则
低 低 血容量严重不足 充分补液
低 正常 高低 高 正常 正常 低
血容量不足
心功能不全或血 容量相对过多
容量血管收缩
心功能不全或血 容量不足
适当补液 强心，纠酸，扩血管 舒张血管 补液试验
血流动力学的监测（3）
4、肺动脉楔压(PAWP)或肺毛细血管楔压（ PCWP）
▪ 测量方法：Swan-Ganz漂浮管置入肺动脉及其分 支，然后对末端气囊充气，测定管腔压力。
unit) ▪ CPICU 心肺重症监护治疗病房 ▪ CSICU 心脏外科重症监护治疗病房 ▪ NSICU 神经外科重症监护治疗病房 ▪ UICU 危重肾病重症监护治疗病房 ▪ IICU 婴幼儿重症监护治疗病房
❖ 部分综合性ICU
▪ EICU 急诊ICU (emergency care unit) ▪ PICU 儿科ICU (pediatric ICU) ▪ SICU 外科ICU (surgical ICU)
3、中心静脉压的测定
▪ 定义：上下腔静脉和右心房的静水压 ▪ 正常值lt;6cmH2O表示血容量不足， • >12cmH2O提示心功能不全、外周血管过度
收缩、肺循环阻力过高； • >20cmH2O提示充血性心力衰竭。
附图：中心静脉压的测定
附表：CVP、BP与补液的关系
Therefore, I see you, and I treat you !
ICU的工作内容
1 • 连续、动态的监测 2 • 高质量的生命支持
监护的内容
1. 心血管系统（循环系统）功能监测 2. 呼吸系统功能监测
3. 神经系统功能监测 4. 消化系统功能监测 5. 泌尿系统功能监测 6. 水电解质酸碱平衡监测 7. 血气分析 8. 营养状况
血流动力学的监测（1）
1、无创动脉血压监测（NIBP）：通常指袖带 血压。 2、有创动脉压（IBP）：经动脉穿刺置管后直 接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期 的血压变化情况。
▪ 优点：对血管痉挛、休克、CBP的病人测压结果 更可靠。
▪ 缺点：血肿、血栓等
监护常用的设备与技术：心电监护仪
血流动力学的监测（2）
1、循环系统监测的主要参数
❖心电图
❖中心静脉压（CVP）
❖血压（BP） ❖肺动脉楔压（PAWP）
❖心率（HR） ❖氧输送（DO2） ❖心排出量（CO） ❖氧消耗(VO2)
❖心脏指数（CI）
❖…… 具体参照教材P75表7-1
心电图监测
❖心电图监测的分类 ▪ 12导联或18导联心电图 ▪ 动态心电图 ▪ 心电示波监测
❖传统监测指标：血压、脉搏、尿量、末梢循 环等
❖血乳酸浓度：＞4mmol/L并持续48h，死亡率 80%。
❖混合静脉血氧饱和度（SvO2）：70%-75%。 ＜60%氧合受损，＜50%严重缺氧，＞80%氧 利用障碍。
❖胃黏膜内CO2分压（PgCO2）：PgCO2越大，提 示胃黏膜缺血越严重。
2、呼吸系统监测的主要参数
什么是“监护”？
❖监护（monitering)：为了判断某项治疗的 效果和决定采取某项治疗措施，对某一病人 进行连续或接近连续的方法实施评价病人的 功能。其目的：
▪ 早期发现高危因素 ▪ 连续评价器官功能状态 ▪ 评估原发病严重程度 ▪ 指导诊断和鉴别诊断 ▪ 实施早期目标导向治疗（EGDT）
在ICU监护是手段，治疗才是目的！
9. 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者
10. 器官移植后监测
何谓ICU？
❖英文：Intensive care unit（ICU） ❖中文：加强治疗中心；加强监护病房；重症监护
病房
ICU的模式
❖ 综合性ICU (general ICU) ❖ 专科ICU
▪ CCU 冠心病 ICU (coronary heart disease care unit) ▪ RCU 呼吸系统疾病 ICU (respiratory disease care