外科学：骨与关节化脓性感染
外科学笔记 总结：骨关节炎 化脓性关节炎
骨关节炎、化脓性关节炎（Osteoarthritis And Pyogenic Arthritis）
骨关节炎定义——以软骨病变为基础，好发于膝关节/髋关节/脊柱关节/手足小关节。
【病因】年龄、肥胖、损耗、创伤
【临床表现】
疼痛——运动痛进展到静息痛进展到持续痛
僵硬——关节液粘稠和疼痛导致僵硬，特点是<30min，活动后可减轻
活动受限——正常膝关节活动度0-130度
弹响——骨与骨的摩擦
关节肿胀——浮髌试验阳性
畸形——膝内翻/膝外翻/远指尖关节畸形Heberden结节
【辅助检查】
X线检查——骨赘形成｜关节间隙狭窄
【治疗】
基础治疗（患者教育、运动治疗、物理治疗、行动支持治疗）
药物治疗（外用或口服——对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药NSAIDS、Cox-2抑制剂、营养补充-葡萄糖胺/软骨素）
（关节内注射——透明质酸补充粘弹性、类固醇、富血小板血浆）
外科治疗（关节镜——切除半月板、去除游离体、切除滑膜）
（截骨术——改变力线，保留关节）
重建治疗（关节置换术——人工膝关节置换术TKA、人工髋关节置换术THA）化脓性关节炎
【病因】细菌感染（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌）
【临床表现】急症！起病急、高热、疼痛、功能障碍
【辅助检查】血常规、血沉、关节液相关检查、血培养｜X线
【治疗】早七足量全身性使用抗生素！。
临床住院医师规范化培训考试-考试大纲 外科学
外科学一、神经外科(一)颅内压增高①熟悉颅内压增高的病理生理、脑疝形成机理。
②掌握颅内压增高临床表现与脑疝临床表现。
③熟悉颅内压增高诊断与脑疝诊断。
(二)颅脑损伤①掌握脑损伤临床表现与处理原则。
②掌握颅内血肿(特别是硬膜外血肿)临床表现、诊断与鉴别诊断和治疗原则。
(三)颅内肿瘤、椎管内肿瘤和血管性疾病①熟悉颅内肿瘤临床表现。
②掌握颅内肿瘤诊断(包括定位、定性)和处理原则。
二、胸部损伤①掌握胸部损伤的病理生理和急救处理原则。
②熟悉肋骨骨折、气胸血胸的临床表现、诊断、急救和治疗。
三、脓胸熟悉脓胸的病因、诊断和治疗原则。
四、肺肿瘤①熟释肺癌的病因、病理、临床表现、预防和治疗原则。
②熟释肺癌早期诊断的方法及其重要意义。
五、食管疾病熟悉食管癌的病理、临床表现、诊断方法和治疗原则。
六、心脏疾病和胸主动脉瘤①熟悉常见先天性心脏病的外科治疗原则。
②熟悉常见后天性心脏病的外科治疗原则。
七、泌尿、男生殖系外科检查和诊断熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的适应症及注意事项。
八、泌尿系统损伤①掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
②掌握尿道损伤的病理、诊断及治疗原则。
九、泌尿、男生殖系感染熟悉慢性前列腺炎的综合治疗方法。
十、泌尿、男生殖系结核熟悉肾结核的临床表现、诊断方法。
十一、泌尿系梗阻①熟悉感染、结石等与梗阻的相互关系。
②熟悉前列腺增生症临床表现、诊断和处理原则。
十二、尿石症掌握泌尿系统各器官结石的主要症状、诊断、治疗原则和预防。
十三、泌尿、男生殖系肿瘤①熟悉肾癌和阴茎癌的临床表现、诊断和治疗。
②掌握膀胱肿瘤的临床表现、诊断和治疗原则。
十四、男性节育熟悉输精管结扎的适应症和禁忌症。
十五、骨折概论①掌握骨折的移位机理、临床表现、常见合并症和影响骨折愈合的因素。
②熟悉骨折的急救及治疗骨折的原则；了解开放性骨折的处理特点。
十六、上肢骨折掌握肱骨髁上骨折、前臂双骨折和挠骨下端骨折的移位特点、诊断和治疗。
十七、手外伤熟悉手外伤的治疗原则。
外科学教学内容
日/月
周次
理论课
实验
学时
内容
教师
职称
学时
内容
教师
职称
实验准备
13
1
绪论
外科病人的体液失调
外科休克
3
2
外科休克
腹外疝
3
洗手、穿衣、戴手套、消毒、铺巾
3
2
胃十二指肠疾病
外科感染
3
器械认识、打结法
2
2
1
外科感染
肝脏疾病
胆道疾病
3
缝合法、离体肠吻合
3
2
胆道疾病
麻醉
4
动物实验（兔）
清创术、
周围血管疾病
3
肠疾病
《外科学》下学期教学内容
月日
周次
理论课
实验
学时
内容
教师
职称
学时
内容
教师
职称
实验准备
2
4
颅内压增高
颅脑损伤
44
集中见习
3 1
1
胸部损伤
脓胸
原发性纵隔肿瘤
3
2
肺部疾病
食道疾病
3
2
心脏疾病
泌尿系统损伤
3
2
泌尿系统梗阻（双语教学）
泌尿、男生殖系统感染
2
1
2
泌尿、男生殖系统结核
泌尿、男生殖系统先天畸形尿石症2ຫໍສະໝຸດ 2泌尿、男生殖系统肿瘤
骨折概论
1
3
1
骨折概论
上肢骨、关节损伤（双语教学）
手外伤
3
2
下肢骨、关节损伤（双语教学）
脊柱和骨盆骨折（双语教学）
外科学试题4
外科试题4一、选择题：（每题1分）1．男性，54岁，进行性吞咽困难半月来院检查，确诊为食管中下段癌。
你认为食管癌的早期临床表现是:A. 消瘦B. 进行性吞咽困难C. 食管内异物感D. 声嘶E. 持续性胸背部疼痛2．女性，40岁，进食后胸骨后刺痛伴梗噎感2个月。
X线食管钡餐检查示:食物通过贲门时受阻。
最可能的诊断是:A. 贲门癌B. 食管良性肿瘤C. 神经官能症D. 食管炎E. 贲门失弛缓症3．女性，50岁，因吞咽困难半年，加重2周且体重3个月减轻5kg来院就诊。
体格检查:消瘦，贫血貌，左锁骨上扪及一约0.8cm肿大淋巴结，经X线检查明确为食管癌。
试问食管癌的典型症状是:A. 持续性胸背痛B. 声音嘶哑C. 进行性吞咽困难D. 消瘦、乏力E. 锁骨上淋巴结肿大、转移4．男性，68岁，进食梗噎感4个月，现能进普食。
X线钡餐发现食管下段2cm长的充盈缺损，左锁骨上淋巴结穿刺活检为转移性鳞癌，最佳治疗方案为:A. 手术切除B. 放射治疗C. 化学治疗D. 中医治疗E. 胃造瘘术5．男性，28岁，进食半小时后呕吐已7年，加重半年。
吐出物为带酸臭食物，钡餐检查见食管扩大，食管下段光滑呈鸟嘴状狭窄。
最可能诊断为:A. 胃底贲门癌B. 贲门失弛缓症C. 先天性膈疝D. 食管瘢痕性狭窄E. 食管良性肿瘤6．男性，50岁，因吞咽困难来院急诊，其鉴别诊断中最不考虑的疾病是:A. 食管癌B. 食管憩室C. 化学性食管炎D. 反流性食管炎E. 食管闭锁症7．男性，45岁，因吞咽困难6个月来院急诊。
体格检查未发现阳性体征。
此时，首先考虑的辅助检查是:A. 食管拉网检查B. 食管镜检查C. X线食管钡餐检查D. 胸部CT检查E. 胸部B型超声波8．下列骨折中最不稳定的是：A. 嵌入性骨折B. 斜形骨折C. 青枝骨折D. 横骨折E. 裂缝骨折9．下述体征中何者为骨折所特有：A．局部压痛B．局部肿胀C．血肿形成D．反常活动E．功能障碍10．髋关节后脱位的典型畸形是：A．患肢短缩，内收B．患肢短缩，内旋C．患肢外展，外旋D．患肢短缩，内收，内旋E．患肢短缩，外旋，外展11．急性血源性骨髓炎早期的病理特点是：A．死骨及死腔形成B．以骨质增生为主C．以骨质破坏、坏死为主D．骨坏死和反应性骨质增生同时存在E．以水肿，细胞浸润和炎性渗出为主12．急性骨髓炎X线早期开始显示骨质异常为发病后：A． 24小时B． 1周C． 2周D． 3周E． 1月13．急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是：A．绿脓杆菌B．大肠杆菌C．溶血性链球菌D．白色葡萄球菌E．金黄色葡萄球菌14．早期诊断化脓性关节炎最有价值的检查是：A． X线照片B．血培养C．白细胞分类与计数D．测体温与脉搏E．关节穿刺15．女性，15岁，右大腿下段肿痛2个月，夜间痛加剧，无畏寒发热。
(外科学)见习教学大纲
(外科学)见习教学大纲课程编号：大纲执笔人：徐炜见习学时：72大纲审批人：董启榕学分：7分见习室名称：外科学见习室见习课性质：非独立设课适用专业：临床医学专业【一】大纲说明本大纲依照全国高等院校本科教材《外科学》第六版制订的见习教学计划适用于临床医学专业的医学生。
【二】本课程见习教学目的与要求外科学是医学科学的一个重要组成部分，是对医学科学进展产生重要妨碍的临床医学学科。
外科学各论那么是在掌握外科学基础理论和手术学差不多概念和外科差不多技术操作的基础上，学习和掌握外科常见病的发病缘故、发生进展规律、病理、临床表现、系统检查、诊断要点、鉴别诊断、预防和治疗原那么、手术适应证等外科学知识。
外科学的教学过程，包括课堂讲授、见习、见习和自学。
外科学见习要求理论联系实际，以常见病、多发病、地方病为重点，贯彻预防为主的方针，适当介绍国内外医学新成就，要重视基础和临床的结合。
对要“掌握”的内容，教师应讲深讲透。
学生应深入领会其差不多知识或差不多理论，以便运用于临床实践。
对要“熟悉”的内容，应重点讲解，学生应在全面理解其内容的基础上抓住重点。
对“了解”的内容，可作概括讲解。
【三】见习课程内容和学时分配四：见习项目的内容和要求见习一〔1〕见习项目名称：神经外科检查和诊断〔2〕见习内容:结合病例进行神经外科病史和体格检查，诊断性检查，影像学检查〔3〕见习要求:使同学熟悉神经外科体格检查，了解诊断性检查，影像学检查见习二〔1〕见习项目名称：颅内压增高〔2〕见习内容:结合临床病例讲解颅内高压的临床表现，结合X-CT讲解脑疝症状、诊断方法、治疗原那么。
〔3〕见习要求:1.掌握颅内高压的临床表现。
2.熟悉颅内高压的病理生理、了解引起颅内高压的机理和病因。
3.熟悉脑疝形成的机理及各种脑疝的临床表现。
见习三〔1〕见习项目名称：颅脑损伤〔2〕见习内容:病例示范几种不同类型颅脑损伤，讨论诊断和治疗问题〔3〕见习要求:1.熟悉颅骨骨折的临床表现、诊断和治疗原那么。
骨与关节化脓性感染教案
大理学院课程教案（理论教学）课程名称：外科学课程类型：（ 1 ）1、必修；2、选修；3、其它授课对象：专业（本、专科）级班授课时间： 2007 至 2008 学年下学期计划学时： 2 学时（其中：理论 2 ，实验：）任课教师：李绍波所属学院：临床医学院课程管理部门（教研室）：外科学教研室大理学院教务处制课程名称：外科学教材：外科学人民卫生出版（出版社），吴在德、吴肇汉编著，2003年第6版讲授人：李绍波专业技术职务：讲师学历：研究生学位：硕士讲授题目：骨与关节化脓性感染所属章节：第七十章计划学时：2学时教学目的和要求：1．掌握急性血源性骨髓炎的临床表现、诊断及治疗原则。
2．熟悉化脓性骨髓炎的感染途径。
3．了解化脓性关节炎的诊断和治疗。
教学重点：1．急性血源性骨髓炎的病理、临床表现和诊断。
2．化脓性骨髓炎的感染途径。
3．化脓性关节炎病理、诊断和治疗教学难点：1．急性血源性骨髓炎的病理和诊断。
2．化脓性关节炎病理和诊断教学方法：讲授法，多媒体辅助教学使用教具：多媒体教学设备，课件思考题：如何早期诊断急性血源性骨髓炎？参考资料：1、《坎贝尔骨科手术学》（第9版）,S.Terry Canale[美]主编,卢世壁主译2、《Campbell's Operative Orthopaedics》( the 10th edition )骨与关节化脓性感染急性血源性骨髓炎病因为化脓性细菌感染，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。
感染途径：1、血源性2、创伤性3、蔓延性（外来性）一、病因致病菌：最常见为溶血性金葡菌，第二为乙型链球菌菌血症或脓毒症，菌栓进骨营养动脉后受阻于长骨干骺端的毛细血管内。
发病前往往有外伤史，可能为诱因。
二、病理骨质破坏、坏死和由此而诱发的修复反应（骨质增生）同时并存，早期以破坏、坏死为为主，后期以增生为主。
三、临床表现全身表现：毒血症症状；昏迷、感染性休克局部表现：早期只有患区剧痛，渐出现水肿，骨膜下脓肿穿破成为软组织深部脓肿后疼痛可减轻，但局部红、肿、热、压痛更明显，可发生病理性骨折。
化脓性关节炎护理查房
2023-11-12
CATALOGUE
目 录
• 病史介绍 • 病情分析 • 护理方案 • 实施计划与步骤 • 健康教育 • 其他注意事项
01
CATALOGUE
病史介绍
患者基本信息
姓名：张三 性别：男
年龄：32岁 籍贯：中国
病情概述
患者于两周前出现发 热、关节疼痛及肿胀 ，疑似为化脓性关节 炎。
指导家属如何协助患者进行康 复训练和日常活动
强调家属在患者治疗期间的作 用和责任
出院指导与随访
提供详细的出院指导，包括饮食 、用药、锻炼等方面的注意事项
根据患者具体情况制定随访计划 ，以便及时了解患者的恢复情况
提供相关咨询电话和线上资源， 方便患者和家属随时获取帮助
06
CATALOGUE
其他注意事项
根据患者需求调整
根据患者的需求和反馈，及时调整护理方案，提高患者的满 意度和舒适度。
05
CATALOGUE
健康教育
患者教育
介绍化脓性关节炎的病因、症状 及治疗方法
强调治疗期间注意事项，如合理 饮食、休息与活动等
提供心理支持，帮助患者减轻焦 虑、恐惧等不良情绪
家属教育
介绍化脓性关节炎的相关知识 ，以便家属更好地照顾患者
鼓励患者进行主动的关节活动，以保持关 节活动度。
被动关节活动
运动强度和时间
在患者不能主动运动时，可采取被动关节 活动，以防止关节僵硬。
根据患者情况调整运动强度和时间，避免 过度疲劳和再次损伤。
药物治疗与观察
合理使用抗生素
根据药敏试验结果，选择敏感的 抗生素进行治疗。
观察药物反应
密切观察患者对药物的反应，及 时调整用药方案。
外科学：骨关节化脓性感染
骨骺腔滋养A 因炎性栓子栓塞导致密质 骨内层骨坏死。 骨膜下脓肿引起骨膜滋养血管栓塞导致 密质骨外层骨坏死 密质骨内、外层滋养血管均被栓塞引起 大块密骨或整个骨干骨坏死
骨坏死 ①未脱离周围组织（炎症控制侧支循环建立） 再血变化，复活 ②脱离形成死骨长期存留 骨膜 ①未感染：炎症刺激骨膜形成新骨。包壳死骨 及上下活骨的表面保持骨干连续性，不发生病 理骨折 ②被感染：无新骨壳形成， 感染性骨缺损及病 理骨折
病理：中心，边缘型 中心型椎体 Tb ： 10 岁以下，胸椎多，病 发展快，楔形变，一般一个椎体，也可 穿透椎间盘，邻近椎体 边缘型椎体 Tb ，成人，腰椎多。病变椎 体上下缘，快侵椎间盘相邻椎体
特征：椎间盘破坏，椎间隙窄，椎体破 坏，寒性浓肿。 椎旁脓肿：椎体前方后方两侧，可 向后椎管内压，脊髓，N根流柱脓肿：椎 旁脓肿症一定数量压力——穿骨膜。沿 肌筋膜间隙向下流动，在远离病灶部位 形成脓肿
局部处理：早期引流，降骨压，阻炎症 扩散及死骨形成， 防止转变慢性骨髓 炎，重手术治疗，急性骨髓骨开窗减压 引流。 肢体制动，石膏托或皮牵引制动，有的 炎症消散，减轻疼痛防止病理骨折和关 节挛缩
化脓性关节炎
多发儿童，大关节，髋，膝 金黄色葡萄球菌85%，白色葡萄球菌。
病理：三期无明确界限，因细菌毒力， 机体抵抗力 1 、浆液性渗出期： 2-3 天，炎症在滑膜 浅层，毛细血管扩张充血，滑膜肿 WBC 浸润。关节液稀薄浆液状，内大量WBC ， RBC ，纤维蛋白下降，关节软骨完整未 破坏，此期诊查关节功能可
干骺端密质骨薄 沿骨关节囊表面 骨膜下脓肿 织蜂窝组织炎 破皮肤 窦道
易被脓液突破 皮下蔓延 穿破骨膜 软组织间隙 软组
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治疗原则
1) 抗生素治疗 2) 手术治疗 3) 全身对症、支持治疗 4) 局部辅助治疗
抗生素治疗
➢ 本病一旦诊断成立，就应大量静脉抗菌 素应用，使用前作血培养
➢ 用药原则： 1) 杀菌性抗菌素 2) 足量、联合应用 3) 开始静滴，病情稳定后可口服
转归
全身和局部情况均缓解、消失，继 续非手术治疗可治愈
病期变化 ——亚急性期
➢ 骨包壳尚未形成 ➢ 可出现骨膜增生 ➢ 死骨存在，甚至大段骨完全坏死 ➢ 病理性骨折、畸形、假关节 ➢ 多发窦道形成
辅助检查
➢ 血常规，血沉（ESR），C-反应蛋 白（CRP）
➢ 血培养 ➢ 局部脓肿分层穿刺
辅助检查
影像学检查 ➢ X片检查 ➢ CT扫描 ➢ MRI扫描 ➢ ECT
全身症状消退，但局部症状不缓解 甚至加重
全身和局部症状均不缓解
手术治疗
➢ 目的：引流脓液，减轻毒血症状； 阻止向慢性骨髓炎转化
➢ 时机：积极治疗2-3天仍不能控制局 部症状
➢ 方法：钻孔引流或开窗减压
预后
急性血源性骨髓炎的预后取决 于早期诊断和及时正确的治疗
慢性血源性骨髓炎
原因：
1. 急性感染期未能 彻底控制，迁延 而成
骨与关节化脓性感染
Suppurative Inflammation of Bone & Joint
化脓性骨髓炎
Suppurative osteomyelitis
感染途径
▪ 血源性 ▪ 外源性
急性血源性骨髓炎
acute hematogenic osteomyelitis
▪ 最常见致病菌（溶血性） 金黄色葡萄球菌
局部治疗
➢ 局部制动 ➢ 局部外科处理 ： 1) 清创、内固定物存留与否 2) 灌洗 ➢ 局部用药 ：稀释的庆大霉素、
PVP-I溶液
局限性骨脓肿
Brodie’s abscess
主要原因：
细菌的毒力不大， 病人的抵抗力较高
概述
➢ 好发于长骨的干骺端 ➢ 缺乏急性骨髓炎的典型
病史和体征 ➢ X片表现：干骺端囊性
致病菌：金黄色葡萄 球菌常见
临床表现：较其它病 变剧烈
治疗
以非手术治疗为主 ❖ 足量抗生素、全身对症支持治疗、脊柱
禁止负荷 手术应慎重，手术方案个体化
腰4-5椎间隙感染
保守治疗
化脓性关节炎
suppurative arthritis
儿童多见 膝、髋关节易受累 致病菌多为金黄色葡萄球菌
病理进程
➢ 疼痛 ，骨内压增高而出现自发痛 ➢ 局限在骨干骺端的压痛最重要，是
最早出现的局部表现 ➢ 发热、发红是典型的急性炎症表现
病期变化
➢ 症状跟随病期演变 ➢ 骨髓内的脓肿突破，
骨髓腔内压下降而疼 痛减轻，但肿胀、发 红、发热持续
蔓延途径
部分长骨干骺端包括在关节内，脓液进入关节内形成化 脓性关节炎；化脓性关节炎也可直接波及干骺端，引起 干骺端及骨骺的骨髓炎。 这一点在小儿特别重要
1. 浆液性渗出期 2. 浆液纤维蛋白性渗出期 3. 脓性渗出期
临床特点
全身表现 局部表现 实验室辅助检查 影像学表现 关节穿刺和关节液检查
鉴别诊断
风湿性关节炎 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 关节结核
治疗
➢ 早期诊断，及时正确处理，保全生命， 尽量挽救关节功能
➢ 全身治疗 ➢ 局部治疗 ➢ 急性期—早期制动、穿刺冲洗、切开
鉴别诊断
急性骨髓炎
➢ 全身中毒症状重
➢ 部位不一致，干 骺端常见
➢ 症状/体征不一 致
急性软组织感染 ➢ 相对轻 ➢ 软组织丰富区域
➢ 症状/体征相对 符合
鉴别诊断
骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤
➢ 往往不会起始即出现严重全身性反应 ➢ 表面可有曲张血管，皮温可升高；但发
红等体征不甚明显 ➢ 起始对临近关节限制较轻 ➢ 难以鉴别时需要活组织检查
病变，周围有硬化骨区
治疗
➢ 偶尔发作时，应用抗生素可缓解 ➢ 反复急性发作者可考虑手术治疗 ➢ 手术时机宜在缓解期 ➢ 手术彻底去除病灶内炎性组织 ➢ 植骨（一期VS二期） ➢ 围手术期抗生素应用
硬化性骨髓炎
➢ 原因：一般认为是骨组织的低毒性 感染
➢ 好发长骨骨干，以胫骨最常见 ➢ 慢性病程，反复局部疼痛
▪ 好发年龄：儿童多见 ▪ 好发部位：长骨干骺端
临床表现
➢ 全身中毒症状 ➢ 局部表现
全身中毒症状
➢ 最典型的全身症状是：恶寒、高热、 呕吐，呈败血病样发作
➢ 新生儿及乳儿易兴奋、拒乳，换尿 布时哭闹
➢ 有发热及呕吐时常就诊于小儿科 ➢ 缺乏这种全身症状的患者较少见
局部表现
➢ 按感染部位、年龄、程度等，表现 不同
2. 系低毒感染所致， 发现时即呈▪ 辅助检查
治疗
以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性 肉芽组织和消灭死腔——病灶清除术
病灶的清除
急性骨髓炎治疗流程图
初期治疗
继续初期治疗
全身治疗 局部治疗 抗生素
全身、局部改善
48-72小时观察 全身、局部无 改善或恶化
强烈的成骨反应和小脓肿
治疗
➢ 偶尔发作时，应用抗生素可缓解 ➢ 病灶部位硬化骨致密，药物治疗作
用有限 ➢ 疗效欠佳者可考虑手术治疗 ➢ 手术应尽量去除病灶内炎性组织和
脓液
化脓性脊椎炎
suppurative spondylitis
临床类型： ❖椎体化脓性骨髓炎 ❖椎间隙感染
概述
途径 ❖ 血液、淋巴、直接
引流 ➢ 恢复期—关节功能康复、后遗症治疗
病灶清除持续 冲洗
慢性（死骨、 包壳形成）
手术
按术中所见 持续冲洗
创伤后性骨髓炎
原因和临床意义
➢ 开放性骨折术后
➢ 骨折或其它骨与关节手术后
急性外伤性化脓性骨髓炎 的治疗
▪ 全身治疗：静脉应用抗生素、全身 对症支持治疗
▪ 外伤性化脓性骨髓炎的致病菌常见 为革兰氏阴性杆菌 ， 尤其是绿脓杆 菌和大肠杆菌更为常见