医学-康复资料-临床医学系教学管理人员档案

社区健康档案管理(ppt 58页)

区
内涵
记录的总和
居
民
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医
健康
疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动
家庭态、预防保健服务利用情况等的资料信息
档
内涵
案
以社区为范围，通过搜集等方法，收集、记录和反映社
社区区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状
内涵况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断
或周期性健康检查
重
慢性病病人
点
管理人
育龄期、更年期妇女
更新年检表
题目录
医生从健康档案室调取管理对象健康档案。
群
老年人
个人健康档案
以问题为中心的个人健康问题记录 – 患者的基本资料
• 人口学资料：姓名、性别、年龄、民族、教育程度、职业、婚姻等 • 健康行为资料：饮食习惯、吸烟、酗酒、运动、就医行为等 • 临床基本资料：生物学基础资料、个人史、既往史、家族史
6
——2009年10月，《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》正式颁布，明确了国家基本公共卫生服务项目，共九项。
7
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。
2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由原来的 15元提高至25元。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》基础上，组织专家对服务规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》
每年的4月7日是世界卫生日，2012年的主题是“老龄化与健康”。据介绍，中国的老龄人数已经占世界首位。2010年全国人口普查结果显示，中国有1.19亿65岁及以上老人，约占全国总人口的8.87%。公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素：人口移动，城乡及区域差别

健康档案的建立与管理

就诊记录（ SOAP形式的问题描述）、病程流程表（随访监测记录）等。
7
（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
8
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题
广泛采用以问题为导向的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）
--1968 年由 Weed 首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用 POMR方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。
? 一般指急性或短期问题。 ? 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发
现可能的重要线索
11
(3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
? 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。如病人长期使用激素替代治疗。
第十章健康档案的建立与管理
第一节建立社区居民健康档案的目的第二节居民健康档案的基本内容第三节社区居民健康档案的管理第四节计算机在健康档案管理中的作用
1
第一节
建立社区居民健康档案的目的
2
基本概念
? 居民健康档案：是记录居民健康状况的系统化文件

康复医学与临床医学的关系课件

高水平康复和临床医学学术期刊
国际上涌现出越来越多的高水平康复和临床医学学术期刊，刊登了大量有关康复医学与临床医学关系的研究论文，推动了学术交流与发展。
05
案例分析
康复医学在临床医学中的应用案例
急性期康复
在临床医学中，康复医学在急性期就开始介入，与临床医生合作，对患者进行全面的康复评估，制定并实施康复计划。
临床医生参与康复
临床医生在康复医学中扮演着重要的角色。他们具有丰富的医学知识和经验，可以为康复团队提供有力的支持。
临床医学与康复医学的协作
临床医学和康复医学需要紧密协作，以确保患者得到全面的医疗服务。通过共同制定和实施治疗方案，实现患者的最佳治疗效果。
临床医学对康复的贡献
临床医学对康复医学的贡献包括提供医疗诊断、药物治疗、手术和其他医疗措施，以及为患者提供必要的医疗护理和监护。
THANKS
谢谢您的观看
临床医学是以病人为中心，以疾病诊断、治疗和预防为手段的医学学科。
康复医学特点
临床医学特点
注重功能评估、制定康复计划、促进患者康复等。
以治愈疾病为目的，采用药物、手术等手段进行治疗。
两者的关系与区别
关系
康复医学和临床医学都是医学的重要组成部分，两者相辅相成，共同为患者提供全面的医疗服务。
区别
慢性病康复
对于慢性疾病，如关节炎、糖尿病、高血压等，康复医学在临床医学中起到关键作用。制定个性化的康复方案，对患者进行管理教育和支持。
术后康复
对于手术后的患者，康复医学在临床医学中扮演着重要的角色。通过专业的康复评估和制定康复计划，帮助患者尽快恢复到最佳的功能状态。
临床医学在康复医学中的应用案例
两者的联合治疗案例

医院病理档案的借阅与查阅制度(标准版)

病理档案的借阅与查阅制度1．借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

2．本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。

违者将扣出当事人一个月奖金。

涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

3．医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。

4．病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

5．病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT 检查申请单、报告单存根。

病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。

病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。

病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》制度的期限妥为保存。

6．上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。

7．查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。

8．借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。

但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。

9．医疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。

康复医学

在此基础上于20世纪40年代（第二次世界大战期间）以后形成了康复医疗。》
正因康复医学是在物理医学的基础上发展起来的，所以有“物理医学是康复医学之母”的说法。
迄今欧美各国常将康复医学这一专业称为物理医学与康复就是这个道理。
另外，这一新兴学科是继预防医学（第一医学）、临床医学（第二医学）之后发展起来的，因而有人称它为第三医学。“预防、临床治疗、康复”三结合是医学的一个新飞跃、新阶段，它使医学更完整、更彻底地向社会提供了优质服务。
美国物理医学会成立（1922）
“教育康复”(educational rehabilitation，通
过特殊教育和培训以促进康复)、
“职业康复”(vocational rehabilitation，恢复就业，取得就业机会)、
“社会康复”(social rehabilitation，在社会的层次上采取与社会生活有关的措施，促进残疾人能重返社会)。实现以上四个领域的康复也就是“全面康复”
2、物理疗法物理疗法(physical therapy,PT)是应用力、电、光、声、磁、热疗同动力学等物理因素治疗疾病的方法。
(1) 、力学类：
a、主动的运动疗法：运动疗法(kinesiotherapy)(又称为治疗性锻炼,therapeutic exercise)是指利用运动的方法，对身体的功能障碍和功能低下，起到预防，改善和恢复作用的一种特殊疗法。是在治疗师的指导下，为达到某种目的而进行的积极的运动。患者无此愿望是无法进行的，因此，运动是以患者主动参与为主体的特殊治疗方法。
值得说明的：医学康复（medical rehabilitation）和康复医学（rdhabilitation medicine）是两个完全不同的概念。医学康复是指专业医务人员采用医学的方法和手段（如药物、手术等）来预防和治疗残疾，并在其他非医学手段的配合下，使病人最大限度地回归社会，但其本身不是一种专业或学术的概念。

康复科病历书写(共58张PPT)

• 腹部（肝、脾、肿块等）；
• 肛门及外生殖器；
• 脊柱、四肢；
• 神经系统。
入院记录——专科情况
专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含： • 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；
• 运动及感觉功能；
• 内脏功能，膀胱与直肠功能；
合并症
9/8/2022
脑外伤康复
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； • 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； • 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
9/8/2022
9/8/2022
• 专科检查内记录
既往史：
➢ 重点记录可能与此次发病有关的病史；
➢ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；
➢ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。
脊髓损伤--病历书写规范与要求
• 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：
• 既往一般健康状况、疾病史、传染病史；
• 预防接种史； • 手术史、外伤史、输血史；
• 药物过敏史等。
9/8/2022
入院记录——其他病史
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
• 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉；
• 心、肺、腹部； • 脊柱及四肢；

康复医学教案模板

康复医学教案模板康复医学 1.康复是达到下述目标的一个过程只在通过综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到和保持生理、感官、智力精神和（或）社会功能上的最佳水平，从而使其借助莫走手段，改变其生活，增强自理能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生存质量。

（不是治愈）P12.康复医学主要对象是损伤与急、慢性疾病和老龄带来的功能障碍者，先天发育障碍者。

P43.康复医学需要多种专业服务，采用多专业联合作战凡是，共同组成康复治疗团队，领导为物理医学与康复医师，成员包括物理治疗师，作业治疗师，言语矫治师，心理治疗师，假肢与矫形器师，文体治疗师，社会工作者（SW）P74.康复医学不仅是医疗的延续，而应与临床医学同时并进，两者互相渗透，应该从医疗的第一阶段就开始进行。

P95.ICF分类《国际功能、残疾与健康分类》简称《国际功能分类》。

2021年5月22日第54届世界卫生大会讨论通过P136.背景性因素：代表个体生活和生存的全部背景，包括环境因素和个人因素。

P147.ICF成分间的交互作用图P158.残疾预防：一级预防二级预防三级预防P189.异常肌张力：肌张力增高，肌张力地下，肌张力障碍P4210.肌张力的评价标准P4311.常用的徒手肌力评定方法有徒手肌力检查（MMT）、应用简单器械的极力测试、等溯及力测试P4412.MMT是通过被检查者自身重力和检查者用手施加阻力而产生的主运动来评定肌肉或肌群力量的方法P4414.常用的简单器械肌力测试方法：握力测试、捏力测试，背肌力测试，四肢肌群肌力测试P4915.关节活动范围测定：关节活动范围（ROM）：关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示，亦称关节活动度。

关节活动度是衡量一个关节运动量的尺度主关节活动度（AROM）：关节运动是通过人体自身的主动随意运动而产生的运动弧。

实际上是评定被检查者肌肉收缩力量对关节活动度的影响被动关节活动度（PROM）：关节运动时通过外力如治疗师的帮助而产生的运动弧。

电子建档档案概述

④ 家庭卫生保健记录：记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式，为评价家庭功能，确定健康状况的参考资料。
⑤ 家庭主要问题目录及其描述：记载家庭生活压力事件及危机的发生日期、问题描述及结果等。家庭主要问题目录中所列的问题可依编号按POMR中的SOAP方式描述。
➢ 社区健康信息 ① 社区基本资料：包括社区的社区的人文和社会环境状况，
居民健康档案记载了居民一生中有关健康问题的全部，为使健康档案完整、准确、全面地反映一个人一生的健康状况，有必要制定有关健康档案信息管理系统的建立、存储、调用、更改、保密等制度，配备专职管理人员，设定调用、更改的权限，妥善保管健康档案。
3、健康信息的共享与发展
社区卫生服务主要解决常见病、多发病和普遍存在的疾病的一般诊断治疗问题。对于那些比较复杂、疑难、要求诊疗水平较高的疾病，还是要及时向有关上级医疗机构转诊，以免贻误。当然，有些病人在医院诊断治疗告一段落，也可以回到社区卫生服务站继续治疗或康复。社区卫生服务站要通过各种方式与医院实现医疗信息共享，进而实现各地、市医疗卫生行政部门、各医疗业务机构、各级医院以及社区医疗服务的互联互通，资源共享，这样才能整合医疗资源，提高资源利用率。
健康档案管理信息系统主要采集个人的基本健康信息、家庭健康信息和社区健康信息，建立居民健康档案，为医疗卫生机构及社区卫生服务机构提供患者的健康档案的存储和检索功能，辅助临床医生的诊断和治疗。
1 健康信息的采集
居民健康档案信息主要由三大部分组成，即个人基本健康信息，家庭健康信息和社区健康信息。 ➢ 个人基本健康信息
和无效投资，充分保证投资效益。
当然，真正要达到信息共享，还有许多重要问题必须解决。所采集的“信息”本身是否符合共享的“标准”和条件是首要问题。网络上的各医疗机构作为信息节点是否能保证信息顺畅传递和交互使用，这里有相当专业的技术问题和医疗相关知识，需要认真研究和探讨。例如，目前各级医疗机构互相传递的检查、检验结果为什么不能完全互通互用？这个问题比较复杂，并非单纯是医院或者医生为了经济利益的驱使而让患者重复检查。问题关键在于目前各级医疗机构之间尚未建立紧密的业务系统关系，各自的诊疗设备条件、技术水平、检验、检查标准不统一，难以简单地互通互用。因此，在讨论社区卫生信息化建设时，有必要提出建立数据交换和共享的标准及平台，使各级医疗机构之间的系统实施和扩展不但能够实现即插即用，而且保证准确无误。

病案管理的重要性

病案管理的重要性摘要：病案是医院管理工作的重要档案，同时也在法医文证审查、医疗事故责任认定、各种保险理赔、学生教学、医生论文著作、以及医疗保险费用支付等各个方面起到非常重要的作用。

病案是病人病情发展和医疗过程的真实记录，是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等资料，并经整理、分析、装订归档的记录，不仅在医疗、教学、科研、卫生统计、等方面起到重要作用，同时病案也是医疗事故责任认定、伤残鉴定、民事法律诉讼、保险公司理赔的重要法律依据。

医院管理机构利用病案信息对医院未来发展进行预测，制定发展目标。

结论病案资料客观真实地记录了病人住院期间的诊疗情况，具有非常重要的价值。

[1]关键词：病案；管理；鉴定；医保目录一、当前病案管理存在的问题 (1)（一）病案管理人员业务水平不高 (1)（二）病案整体质量不高 (1)二、病案管理的重要性 (1)（一）病案管理是医院发展的需要，构建和谐医患关系的具体体现 (1)（二）病案管理是医保审核与报销的客观要求 (1)（三）病案是医院财务核查的依据 (2)（四）开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的 (2)（五）是病人报销、复诊与鉴定的重要资料 (2)（六）病历档案是医学科学研究的宝贵资料 (2)（七）对医院管理与决策有参考价值 (2)三、加强病案管理的对策 (3)（一）充分利用现代技术推行使用电子计算机管理 (3)（二）完善相关政策法规并严格执行 (3)（三）提高病案书写质量实习生研究生上岗前要参加岗前训 (3)四、参考文献 (4)一、当前病案管理存在的问题（一）病案管理人员业务水平不高长期以来院方认为病案科的好坏对医院业务不会产生很大的影响，因此在办公条件和设施上比较简陋，在人员安排上倾向于非专业人员和照顾对象。

有些人员虽在长期的工作实践中总结和积累了很多经验，但仍缺乏系统的专业知识，对于病案的现代化管理更存在严重的缺失，很难保证病案质量适合现代化医院管理要求。

继续医学教育档案信息系统的构建

台，它买卡进行学习。对于医院的科教管理工作没有提供实质性的后台界面。根据帐号和密码对全院卫生技术人员进行管理和权限设置。医院职找在系统主界面，选择相应管理服务。第二，随着医院规模的不断扩大（一医院安吉分院的投入运工可凭借帐号和密码登录继续医学教育档案系统，第行）跨地区。第三，，目前我院对继续医学教育的信息人工每年登记上报，没的栏目，录入个人信息。在规定的期限内到管理部门进行集中确认，计算机有建立信息化的管理，不利于整合信息，服务全院工作人员。无论是信息的自动生成学分。管理部分最后通过统计和报表模块统计信息。对于继续医以新闻的形式发布信息，同发布还是信息的收集都费时费力。此外，继续医学教育目前有效的调控手学教育信息的发布在系统中设立综合办公模块，段是学分管理，在以下问题：记烦琐；分标准掌握不够一致；计工时在我院新闻系统同步发布。它存登学统
３建立继续医学教育档案信息系统必要性．
作及时性较差；ＭＥ管理信息丢失；Ｃ无法满足管理者综合查询的要求。３２继续医学教育档案信息的收集。对于继续医学教育需要收集的．信息进行分类和归档。在此分为四类文书档案、学籍档案和学分档案。文书档案包括卫生部、国家中医药管理局以及省卫生厅下发的关于继续教育的文件等。学籍档案包括每年度国家级、省级继续医学教育项目申请表、各项学习班会议的执行情况部分，体包括各年度学习班通知、程表、员具课学通讯录、多媒体课件等。学分档案是为全院卫生技术人员每人建立一份继续教育学分档案，具体包括个人的外出学习的学分证书、内讲座的学分证院明、论文、题复印件、出进修证明、乡讲课证明等，课外下按年度按顺序装订成一份，方便学分的登记与审核。电子档案包括讲座多媒体课件、病例讨论电子文档以及电子录音等。３３建立档案信息化管理的优势。首先，．建立档案信息化管理便于利用计算机网络技术，实现分散录入——集中确认——学分自动生成的计算